呼吸6、肺炎、肺脓肿

《内科学》第二篇 呼吸系统疾病 第6章：肺炎、肺脓肿 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

呼吸6、肺炎、肺脓肿

• 肺炎概述
  • 定义
    • 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、物理因素、免疫损伤、过敏及药物所致
  • 肺炎发生率和病死率高的原因
    • 病原体变迁
    • 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性感染、大手术等）
    • 院内感染增加
    • 病原学诊断困难
    • 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加
    • 部分人群贫困化加剧
  • 获得途径
    • 空气吸入
    • 血行播散
    • 邻近感染部位蔓延
    • 上呼吸道定植
  • 因素
    • 病原体数量增多、毒力增强
    • 宿主免疫功能下降
  • 分类
    • 解剖分类
      • 大叶性（肺泡性）肺炎
        • 叶段性分布
          • 肺叶或肺段大片状阴影
        • 炎症经肺泡→肺泡间孔→其他肺泡→肺段→肺叶
      • 小叶性（支气管性）肺炎
        • 中下肺，点片状分布
          • 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
        • 炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
      • 间质性肺炎
        • 双下肺
        • 毛玻璃样改变，小叶间隔增厚
    • 病因分类
      • 细菌性肺炎
      • 非典型病原体所致肺炎
      • 病毒性肺炎
      • 肺真菌病
      • 其他病原体所致肺炎
      • 理化因素所致肺炎
    • 患病环境分类
      • CAP：社区获得性肺炎
        • 医院外罹患的感染性肺实质炎症
        • 诊断依据
          • 1、社区发病
          • 2、肺炎相关临床表现
            • 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/咯血/呼吸困难
            • 发热
            • 肺实变体征和（或）闻及湿罗音
            • WBC＞10x10^9/L或＜4x10^9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移
          • 3、胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
          • 满足1、3和2中任一项并排除其他肺部疾病
      • HAP：医院内肺炎
        • 入院＞48h
  • 临床表现
    • 症状
      • 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
      • 大多数患者有发热
    • 体征：早期肺部无明显异常
    • 肺实变：叩诊浊音、语颤增强、湿性啰音
    • 胸腔积液：叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱
  • 诊断
    • 诊断
      • 确定肺炎诊断
        • 病史：who,when,where,why,how
        • 体格检查全面、细致（注意全身状况和肺外体征）
        • 影像学检查
          • X线：确诊重要依据
          • CT：提示病变性质，隐匿部位病变和其他伴随改变
          • B超：探测胸腔积液、贴近胸壁的实质病灶
      • 评估严重程度
        • 重症肺炎评估标准
          • 主要标准
            • 需要气管插管进行机械通气治疗
            • 脓毒性休克经积极体液复苏后仍需要血管活性药物治疗
          • 次要标准
            • 呼吸频率≥30次/分
            • PaO2/FiO2≤250mmHg
            • 多肺叶浸润
            • 意识障碍和（或）定向障碍
            • 血尿素氮≥20mg/dl
            • 收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏
      • 确定病原体
        • 痰
        • 经支气管镜或人工气道吸引
        • 防污染样本毛刷
        • 支气管肺泡灌洗
        • 经皮细针吸检和开胸肺活检
        • 血培养和胸腔积液培养
        • 尿抗原实验
        • 血清学实验
    • 鉴别诊断
      • 肺结核
      • 肺癌
      • 肺血栓栓塞症
      • 非感染性肺部浸润
  • 治疗
    • 抗生素用药72h后症状无改善
      • 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药
      • 特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒
      • 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制）
      • 非感染性疾病误诊为肺炎
      • 药物热
• 肺炎链球菌肺炎
  • 概述
    • 特征：急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛
    • 胸部影像学检查：呈肺段或肺叶急性炎症实变
  • 病因和发病机制
    • G+球菌
    • 机体免疫防御功能受损、慢性心肺疾病、免疫缺陷者
    • 不产生毒素，荚膜对组织的侵袭作用
    • 肺泡壁水肿→细胞渗出→Cohn孔→肺段或肺叶
    • 累及胸膜引起渗出性胸膜炎
  • 病理
    • 分期
      • 充血期
      • 红肝变期
      • 灰肝变期
      • 消散期
    • 病变消散后，结构无破坏，不留纤维瘢痕，个别病例形成机化性肺炎
  • 临床表现
    • 诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史
    • 症状
      • 上呼吸道感染的急性症状
      • 起病急骤
      • 典型症状：高热、寒战、全身肌肉酸痛、咳嗽、咳痰、胸部疼痛、急腹症状
        • 感染靠下，侵犯膈肌
    • 体征
      • 全身症状
        • 急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，单纯疱疹，发绀
        • 皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染
          • 累及肝功，凝血异常
        • 心率加快
        • 肠胀气、上腹部压痛
        • 休克、呼吸窘迫、
      • 肺部体征
        • 早期：患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低
        • 中期
          • 肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音，胸膜摩擦音
        • 后期：消散期可闻及湿啰音
  • 并发症
    • 感染性休克
    • 胸膜炎、脓胸
    • 心包炎
    • 脑膜炎
    • 关节炎
  • 实验室和其他检查
    • 实验室检查
      • 血常规：WBC↑，N＞80%，核左移或中毒颗粒
      • 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性
      • 痰培养及血培养：确定病原体
      • PCR和荧光标记抗体检测
    • 胸部影像学检查
      • 早期
        • 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊
      • 实变期
        • 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征
      • 消散期
        • 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征
          • 起病3~4w完全消散
  • 诊断
    • 症状、体征
    • 血常规、胸片、病原学
  • 治疗
    • 抗菌药物治疗
      • 首选青霉素
      • 对青霉素过敏、或感染耐青霉菌株者：用呼吸氟喹诺酮类、头孢曲松等药物
      • 感染MDR菌株者：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
    • 支持疗法
      • 卧床休息
      • 补充热量、水分、蛋白质及维生素等
      • 密切关注，防止休克
      • 剧烈胸痛者，少量镇痛
    • 并发症的处理
      • 感染性休克的治疗
        • 补充血容量
        • 血管活性药物的应用
        • 积极控制感染
        • 糖皮质激素的应用
        • 纠正水、电解质和酸碱紊乱
        • 适当强心、利尿
  • 预后
    • 自然病程1~2w
    • 5~10天体温可自行骤降或逐渐减退
    • 使用有效抗生素可使体温1~3天内恢复正常
• 肺脓肿
  • 概论
    • 定义
      • 是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成
    • 临床特征
      • 高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线或CT显示肺实质内后壁空洞或伴液平，如多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎
  • 病因和发病机制
    • 吸入性肺脓肿
      • 经口、鼻、咽吸入
      • 意识障碍：麻醉、醉酒、昏迷者；极度疲劳、受寒（全身免疫力与气道防御功能降低）
      • 部位
        • 仰卧位：上叶后、下叶背
        • 坐位：下叶后基底段
        • 右侧卧位：右肺前段、后段
      • 分离出
        • 厌氧菌：消化链球菌属、普雷沃菌属；需氧菌、兼性厌氧菌
      • 上叶后、下叶背
    • 继发性肺脓肿
      • 肺部炎症、结核、肿瘤、囊肿
        • 细菌性肺炎：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌
        • 支扩、支气管肺癌、肺结核空洞
      • 小儿肺脓肿：支气管异物堵塞
      • 肺部邻近器官化脓性病变穿破至肺
        • 膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔
      • 原发病灶邻近部位
    • 血源性肺脓肿
      • 皮肤外伤感染、疖、痈、骨髓炎所致的败血症
      • 脓毒症→菌栓→栓塞肺小管→炎症、坏死→多发脓肿
      • 金葡菌、表皮葡萄菌、链球菌
        • 表皮常居菌，皮肤破损所致
      • 两肺外野：多部位、双侧、血流丰富处
  • 病理
    • 肺组织化脓性炎症→坏死→液化→空洞，血管壁损伤→血管瘤→破裂出血
    • 靠近胸膜
      • 发生局限性纤维蛋白性胸膜炎→胸膜粘连
      • 张力性脓肿→破溃到胸腔→脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘
  • 临床表现
    • 症状
      • 突起高热、畏寒
      • 咳嗽
        • 1~2w后咳嗽加剧
      • 大量脓痰
        • 1~2w后突然增多，每日量可达300~500ml
          • 此时体温可下降
        • 恶臭味，分层
      • 咯血
        • 大量咯血可导致窒息
      • 全身中毒症状
        • 血源性肺脓肿原发病灶引起
      • 营养不良
        • 慢性肺脓肿（3个月以上）表现更突出
    • 体征
      • 与脓肿的大小、部位有关
      • 慢性者有杵状指（趾）
        • 支扩、支气管肺癌、肺间质病变
  • 实验室和其他检查
    • 血象
      • WBC↑；中性粒粒细胞90%，核左移，中毒颗粒
      • 贫血：红细胞↓、血红蛋白↓
    • 痰菌培养
      • 需氧菌、厌氧菌培养
    • X线检查
      • 早期：大片浓密模糊炎性浸润影，边界不清
      • 脓肿形成后
        • 典型：肺实质圆形空腔伴含气液平
      • 消散期：脓腔缩小甚至消失，残留少许纤维条索影
      • 慢性肺脓肿
        • 脓腔壁增厚，内壁不规则，纵隔偏向患侧，健侧发生代偿性肺气肿
      • 血源性肺脓肿
        • 一肺或两肺边缘部多发散在小片状炎症阴影或边缘较整齐的球形病灶，脓腔+液平面
    • 纤维支气管镜检查
      • 病因诊断：活检
      • 病原学诊断：保护毛刷
      • 治疗：局部用药
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 诱发因素
        • 口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入
        • 皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶
      • 典型临床表现
        • 急性发作的畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰
      • 实验室检查
        • WBC↑、中性粒↑
        • 血、痰培养；厌氧菌培养：分离细菌
      • 典型X线表现
        • 肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面
      • 除外有类似临床表现及类似影像改变的其他疾病
    • 鉴别
      • 细菌性肺炎
      • 空洞性肺结核
      • 支气管肺癌
      • 肺大疱或肺囊肿继发感染
      • 其他
  • 治疗
    • 抗生素治疗：青霉素
      • 积极查找病原菌，抗菌谱应涵盖厌氧菌
        • 初选用抗菌素的适合性
      • 应静脉联合给药
        • 剂量宜大：1200~1800万U/D静滴，分4~6次给药
        • 疗程宜长
        • 必要时联合用药：甲硝唑
          • 脆弱拟杆菌对青霉素不敏感：林可霉素、克林霉素、甲硝唑
        • 军团菌：大环内酯类（红霉素、大庆霉素）、喹诺酮类、克林霉素、联合使用利福平
        • 血源性感染
          • 按脓毒血症治疗
          • MRSA感染：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
      • 停药的指征不仅仅是症状消失，更关键是影像学上无异常或仅残留少许纤维化
    • 痰液引流
      • 痰液粘稠：祛痰药、支气管扩张剂或雾化吸入生理盐水
      • 引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2~3次，每次10~15min
      • 明显痰液阻塞：纤维支气管镜冲洗并吸引
    • 咯血的处理
    • 手术治疗
      • 主要针对慢性肺脓肿
    • 抗菌+痰液引流
  • 预防