呼吸9、间质性肺疾病

《内科学》第二篇 呼吸系统疾病 第9章：间质性疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

呼吸9、间质性肺疾病（ILD）

• 分类
  • 概念
    • 又称弥漫性实质性肺疾病，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能丧失的肺疾病
    • 是各种原因导致的弥漫性肺“间质-实质”病变的总称
  • 分类
    • 2002年分类
      • 已知原因的ILD
      • 特发性间质性肺炎（IIP）
      • 肉芽肿性ILD
      • 其他罕见的ILD
      • ILD
        • 已知病因：职业性、药物、结缔组织等
        • 特发性间质性肺炎（IIPs）
          • IPF
          • 其他IIP：DIP、COP、NSIP、RB-ILD、AIP、LIP
        • 肉芽肿病（结节病等）
        • 其他ILD：LAM、PLCH等
    • 2013年新分类：特发性间质性肺炎
      • 主要的~
      • 少见的~
      • 未能分类的~
      • 主要的~
        • 慢性纤维化性间质性肺炎
        • 吸烟相关性间质性肺炎
        • 急性/亚急性间质性肺炎
    • ATS/ERS特发性间质性肺炎的分类
  • 诊断
    • 病史、体格检查、胸片、血液化验、肺功能
      • 疑诊ILD
        • 非IIP：如与CTD、家居/职业环境暴露相关及药物相关等
        • 可能IIP
          • HRCT
            • UIP型表现
            • 非UIP型表现
              • BAL或TBLB？
            • 具有诊断其他ILD的特征，如PLCH、PLAM
            • 怀疑其他ILD
              • BAL、TBLB、其他实验室检查
                • 如果不能诊断
                  • 外科肺活检
                    • UIP
                      • IPF
                    • NSIP
                      • NSIP
                    • RB
                      • RB-ILD
                    • DIP
                      • DIP
                    • DAD
                      • AIP
                    • OP
                      • COP
                    • LIP
                      • LIP
                    • 不能分类
                      • 不能分类
                    • 其他
                      • 其他
    • 临床表现
      • 症状
        • 不同ILD症状不完全一样，呼吸困难最常见，呈进行性加重，咳嗽多为持续性干咳，稍有咯血、胸痛、喘鸣
      • 相关病史
        • 心脏病、结缔组织病、肿瘤、器官移植
        • 用药史，职业或环境暴露史，家族史，吸烟史
      • 体征
        • 爆裂音
        • 杵状指
        • 肺动脉高压和肺心病体征
        • 系统疾病体征
    • 影像学评价
    • 肺功能
    • 实验室检查
    • 支气管镜检查
    • 外科肺活检
• 特发性肺纤维化（IPF）
  • 定义
    • 是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和（或）胸部HRCT特征性表现为UIP，病因不清，好发于老年人
  • 病理改变
    • 普通型间质性肺炎（UIP）是IPF的特征性病理改变类型
    • 最显著特征是病变轻重不一，分布不一致，不同时相病变交替分布，同时存在
  • 病因和发病机制
    • 病因不清
    • 危险因素
      • 吸烟，超过20包/年
      • 环境暴露：金属粉尘，木尘（松树），务农，石工，接触家畜、动物粉尘
      • 微生物因素：慢性病毒感染
      • 胃食管反流
      • 遗传因素
  • 临床表现
    • 隐匿起病 ， 2/3大于50岁，男性多于女性
    • 症状
      • 主要表现：活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳，极少有全身症状
      • 肺底吸气性VELCRO啰音，90%以上
      • 杵状指 50-80%
      • 晚期可出现发绀、肺动脉高压和右心功能不全征象
  • 辅助检查
    • 影像学
      • X线
        • 典型UIP（符合以下4项）
          • 以胸膜下肺基底部分布为主
          • 异常网状影
          • 蜂窝样改变，伴或不伴牵拉支气管扩张
          • 无不符合UIP型中的任何一条
        • 可能UIP型（符合以下3项）
          • 胸膜下肺基底部分布为主
          • 异常网状影
          • 无不符合UIP型中的任何一条
        • 不符合UIP型（符合以下任一项）
          • 中上肺分布为主
          • 支气管血管周围为主
          • 磨玻璃影多于网状影
          • 大量微结节影（两侧、肺上叶为主）
          • 孤立的囊性病变（多发、两侧分布、远离蜂窝区）
          • 弥漫性马赛克灌注/气体陷闭（两侧分布、累及3个肺叶以上）
          • 支气管段、肺实变
      • HRCT
        • 典型UIP
          • 双肺胸膜下分布的网状影，蜂窝影及牵拉性支气管扩张，无磨玻璃影及结节
        • 可能UIP
          • 双肺胸膜下网状影，无蜂窝影，牵拉性支气管扩张
        • 不符合UIP
          • 两肺磨玻璃影及网状影，磨玻璃影明显多于网状影
          • 两肺沿支气管血管束分布索状实变影及斑片状磨玻璃影
          • 两肺空气潴留
          • 两肺胸膜下分布斑片状、条索状实变影
          • 两肺弥漫性中央型小结节影
          • 孤立或融合的囊状影，周围无牵拉支气管扩张或网状影
    • 肺功能：限制性通气功能障碍 VC↓，FVC↓，FEV1/FVC↑，弥散功能障碍
    • 血液化验
      • KL-6增高，血沉、抗核抗体和类风湿因子可轻度增高，无特异性
      • 血气分析 PO2 ↓PCO2↓ 休息或活动时A-aPO2 ↑
    • BALF/TBLB
      • BALF表现为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增高
      • TBLB无诊断意义
    • 外科肺活检
  • 诊断
    • 依据
      • 除外已知原因的ILD（家庭环境、职业环境、结缔组织病、药物损害等）
      • HRCT 表现为UIP型
      • 结合HRCT和组织病理学
    • 流程
      • 怀疑IPF患者→是否为已知病因的ILD
        • 是→不是IPF
        • 不是→HRCT
          • UIP型→IPF
          • 可能UIP型或不符合UIP型→外科肺活检
            • 不是UIP型→不是IPF
            • 可能UIP型、疑似，尚不能分类→多学科讨论（MDD）→是或不是IPF
    • 急性加重期诊断标准
      • 既往或现诊断为IPF
      • 近30天内出现无其他原因可解释的呼吸困难恶化或新出现的呼吸困难
      • 影像学在UIP基础上出现新的磨玻璃影和或实变影
      • 不能完全由心衰或液体过载解释
      • 低氧血症，PaO2/FiO2<225mmHg，或PaO2较基础值下降10mmHg
  • 鉴别诊断
    • 其他特发间质性肺炎：NSIP纤维化型，外科活检
    • 已知病因所致的UIP ：结缔组织病，环境因素，药物所致的
      • 通过临床表现、个人史、职业史、实验室检查及HRCT综合判断
  • 治疗
    • 抗纤维化药物治疗： 吡非尼酮，尼达尼布
    • 非药物治疗
    • 肺移植
    • 合并症治疗：胃食管反流、肺动脉高压（不支持用波生坦）
    • IPF急性加重的治疗
    • 对症治疗
    • 加强病人教育与自我管理
• 结节病
  • 概述
    • 定义
      • 一种原因不明的、多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼睛、皮肤
    • 流行病学
      • 多发于中青年、女性多于男性，黑种人多于白种人
  • 特征性病理改变
    • 非干酪样、上皮样细胞性肉芽肿
    • 主要由高分化的单核吞噬细胞和淋巴细胞组成
    • 结节病性肉芽肿或消散或形成纤维化
  • 病因及发病机制
    • 遗传因素
    • 环境因素：燃烧植物、植物花粉、金属颗粒、建筑材料、潮湿发霉环境
    • 感染因素：伯氏疏螺旋体、痤疮短棒菌属、分支杆菌和病毒
    • 免疫机制
  • 临床表现
    • 急性结节病
      • 急性起病
      • 双侧肺门淋巴结肿大，踝关节炎，结节性红斑（多下肢）
      • 发热，肌痛，葡萄膜炎，乏力，体重减轻
      • 预后良好，1年内多数自然缓解
      • 称之为Lofgren综合征
    • 亚急性/慢性结节病
      • 50%无症状
      • 系统症状：发热（低热），体重下降（三个月内），疲劳，全身乏力，盗汗
      • 特定器官累及的表现
        • 胸部表现
          • 胸内结节病
          • 90%累及肺脏：干咳、呼吸困难、胸痛、气道高反应性，杵状指罕见
        • 胸外结节病
          • 淋巴结：肿大、不融合、可活动、无触痛、不形成溃疡及窦道
          • 皮肤：结节性红斑（多位于下肢伸侧）、皮下结节、冻疮样狼疮
          • 眼部：眼部葡萄膜炎、干燥性角膜炎、视网膜炎，结膜炎、白内障等导致视力下降，视物模糊至失明
          • 心脏：心律失常、心衰、猝死
          • 内分泌：高钙血症、高尿钙
          • 其它系统：肌肉、骨骼、神经等
  • 辅助检查
    • 影像学检查
      • 方法
        • 胸部X线检查 90%异常
          • 0期：无异常X线所见
          • I 期：肺门淋巴结肿大，而肺部无异常
          • II 期：肺部弥漫性病变，同时伴有肺门淋巴结肿大
          • III 期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大
          • IV 期：肺纤维化
        • 胸部CT/HRCT
      • 表现
        • 肺门及纵膈淋巴结肿大
        • 肺实质病变
          • 小结节影
          • 实变影
    • 肺功能试验
      • 80%Ⅰ期正常，Ⅱ期Ⅲ期40%-70%异常，以限制、弥散降低及氧合障碍为特征
    • 纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗：EBUS-TBNA，BALF淋巴细胞增加，活动期淋巴细胞>28% ，CD4/CD8＞3.5
    • 血液检查：血清血管紧张素转换酶（SACE）活性 30-80%增高
    • 结核菌素试验：PPD5TU的结核菌素试验无或弱反应是结节病的特点
    • 组织活检
      • 气管镜内膜活检（FOB）
  • 诊断
    • 影像学
    • 组织活检示非干酪坏死性上皮性肉芽肿
    • Kveim试验阳性
    • 诊断
    • 血清血管紧张素转换酶（SACE）活性升高
    • 结核菌素试验阴性或弱阳性（适合西方国家）
    • 高血钙，高尿钙，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，肺泡灌洗液淋巴细胞增高
    • 重要指标
  • 鉴别诊断
    • 肺门淋巴结结核
    • 淋巴瘤
    • 肺门转移性肿瘤
    • 其他肉芽肿病
  • 治疗
    • 糖皮质激素：泼尼松
    • 细胞毒药物及免疫抑制剂
      • 甲氨蝶呤、羟氯喹、硫唑嘌呤、来氟米特（LEF）、抗TNF-a活性药：沙利度胺、霉酚酸酯（MMF）
    • 生物制剂
      • 英福利昔单抗：TNF-a嵌合单克隆抗体
      • 阿达木单抗：人TNF-a单克隆抗体
• 其他间质性肺疾病
  • 过敏性肺炎
    • 概念
      • 外源性过敏性肺泡炎（EAA） 也称过敏性肺炎（HP）是指易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的一种主要通过细胞免疫和体液免疫反应介导的肺部炎症反应性疾病，以淋巴细胞渗出为主
    • 病因
      • 职业和环境暴露
        • 农民肺（嗜热放线菌）、养鸽者肺（羽毛、排泄物、尘埃）、霉菌、空调（嗜热放线菌）、羽绒
    • 临床表现
      • 流感样症状
        • 畏寒发热全身不适伴胸闷、呼吸困难、咳嗽
        • 接触抗原后4-8h出现，6-24h最明显，若脱离抗原接触24-48h恢复
      • 持续暴露
        • 进行性发展的呼吸困难伴咳嗽咳痰，体重减轻
      • 慢性
        • 进行性发展的呼吸困难伴咳嗽和咳痰及体重减轻，肺底细小爆裂音
        • 少数有杵状指
        • 晚期发绀，肺动脉高压，右心功能不全表现
    • 影像学
      • 急性EAA
        • 大片状或斑片状磨玻璃和气腔实变影，内有弥漫分布边界难以区分的微小结节（<5mm,小叶中心和细支气管周围分布）斑片影和肺泡过度充气交错形成马赛克征象
      • 亚急性EAA
        • 弥漫分布的边界不清的小结节影，沿小叶中心和细支气管周围分布
        • 小叶分布的斑片样过度充气区
      • 慢性EAA
        • 网状阴影增加，蜂窝肺伴牵拉性支气管扩张或肺大泡，期间边界不清的小结节影间或混有斑片状磨玻璃样变，马赛克征
    • 辅助检查
      • BALF：淋巴细胞明显增加
      • TBLB取得病理资料支持诊断
  • 嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）
    • 定义
      • 是一种以肺部嗜酸性粒细胞浸润伴有或不伴有外周血嗜酸性粒细胞增多为特征的临床综合征
    • 病因
      • 已知原因：热带肺嗜酸性粒细胞增多，ABPA,药物或毒素诱发
      • 未知原因：变应性肉芽肿血管炎，AEP，CEP
    • 临床表现
      • CEP：最常发生于中年女性，于数周或数月出现呼吸困难、咳嗽、发热、盗汗、体重减轻和喘鸣
    • 辅助检查
      • X线
        • 肺外带致密肺泡渗出影，中心带清晰，这种表现成为“肺水肿反转形状”，多位于上叶
      • 血液检查：嗜酸粒细胞增多，血清IgE增高
      • BALF:嗜酸性粒细胞＞40%
    • 治疗：糖皮质激素
  • 肺朗格汉斯细胞组织增生症（PLCH）
    • 定义
      • 是一种吸烟相关的ILD，多发生于成年人，临床罕见
    • 病理
      • 以呈细支气管中心分布的朗格汉斯细胞渗出形成的肉芽肿性改变，并机化形成“星形”纤维化病灶，伴囊腔形成
    • 临床表现
      • 起病隐匿，咳嗽、呼吸困难
    • 辅助检查
      • X线胸片：结节或网格结节样渗出性病变，上叶及中叶常见
      • HRCT：多发的管壁厚薄不等的不规则囊腔。早期细支气管周围结节，主要分布在上中肺野
    • 治疗
      • 戒烟，严重或进行性加重的病人加用糖皮质激素
  • 肺淋巴结管平滑肌瘤病（PLAM）
    • 是一种罕见病，可散发，也可伴发于遗传疾病复合型结节硬化病
    • 几乎只发生于育龄期妇女
    • 临床表现
      • 进行性加重的呼吸困难，反复出现的气胸和乳糜胸，偶有咯血
    • 辅助检查
      • HRCT：大小不等的薄壁囊腔（2-20mm），弥漫性分布
      • 肺功能：气流受限和气体交换障碍，有时伴有限制性通气功能障碍
    • 治疗：尚无有效方法，晚期肺移植
  • 肺泡蛋白沉积症（PAP）
    • 特征：肺泡腔内积聚大量的表面活性物质
    • 发病机制
      • 主要是由于体内存在的抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体导致肺泡巨噬细胞对表面活性物质清除障碍所致
    • 临床表现：隐匿起病，呼吸困难伴咳嗽，偶有咳痰
    • 辅助检查
      • X线胸片：两侧弥漫性的肺泡渗出，分布于肺门周围“蝴蝶”样图案
      • HRCT
        • 磨玻璃影与正常肺组织截然分开，形成“地图”样图案
        • 小叶间隔及小叶内间隔增厚“不规则铺路石”征
      • BALF：奶白色，静置后沉淀分层
      • 病理：过碘酸雪夫染色阳性，阿辛蓝染色阴性
    • 治疗：全肺灌洗，GM-CSF替代治疗反应良好
  • 特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）
    • 病因不明，多发于儿童和青少年
    • 临床特点
      • 反复发作的弥漫性肺泡出血导致咯血、呼吸困难和缺铁性贫血
    • 辅助检查
      • X线：两肺中下野弥漫分布的边缘不清的斑点状阴影
      • BALF
        • 确诊有无肺泡出血
        • 可发现游离红细胞或含吞噬红细胞的肺泡巨噬细胞，提示近期肺泡出血
        • 发现含铁血黄素巨噬细胞提示远期出血
    • 治疗
      • 25%自行缓解，支持治疗为主
      • 糖皮质激素联合硫唑嘌呤或环磷酰胺，可治疗急性加重期