呼吸10、肺血栓栓塞症

《内科学》第二篇 呼吸系统疾病 第10章：肺血栓栓塞症 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

呼吸10、肺血栓栓塞症

• 概念
  • 肺栓塞
    • 各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、空气栓塞、羊水栓塞
  • 肺血栓栓塞症
    • 肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病
    • 血栓来源：深静脉血栓形成（DVT）
    • 静脉血栓栓塞症
• 危险因素
  • 遗传性危险因素
  • 获得性危险因素
    • 血液高凝状态
    • 血管内皮损伤
    • 静脉血流淤滞
    • 静脉血栓形成三要素
  • 基因-环境相互作用
• 病理和病生
  • 病理
    • 血栓栓子来源
      • 下肢和盆腔静脉系统
      • 其他体静脉系统
      • 右心房、右心室
    • 肺栓塞栓子的分布
      • 多发多于单发
      • 双侧多于单侧
      • 下肺多于上肺
  • 病生
    • 血流动力学改变
      • 机械性堵塞
      • 神经体液因素
      • 低氧
      • PAP↑ PVR↑ →右心功能障碍→室间隔左移→左心功能障碍→低血压、休克
    • 气体交换障碍
      • 通气血流比例失调
      • 心内右向左分流
      • 支气管痉挛
      • 肺泡表面活性物质减少
      • 毛细血管通透性增高
      • 胸腔积液
      • 通气量↓ 弥散量↓
    • 肺梗死
    • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
• 临床表现
  • 症状
    • 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显（最多见）
    • 胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛
    • 晕厥（首发或唯一症状）
    • 烦躁不安、惊恐、濒死感
    • 咯血，常少量
    • 咳嗽、心悸等
    • 三联征：呼吸困难、胸痛、咯血
  • 体征
    • 呼吸
      • 呼吸急促，发绀、肺部哮鸣音和（或）湿啰音、胸腔积液
    • 循环
      • 心动过速，血压变化
      • 严重：血压↓→休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣第二音亢进（P2＞A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音
    • DVT
      • 下肢肿胀：双下肢非对称性水肿
        • 双侧双下肢周径差＞1cm有临床意义
      • 急性期: 疼痛，炎症反应明显
      • 慢性期: 下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂
      • PTE的重要标志
• 辅助诊断
  • 临床状况→疑诊
    • 血浆D-二聚体
      • 交联纤维蛋白在纤溶时产生的可溶性降解产物
      • 检测结果与检测方法有关：ELISA：500ug/L
      • 敏感性高，特异性低
      • 除外诊断价值:可在80%的几率上除外急性PTE
    • 动脉血气分析
      • 低氧血症
      • 低碳酸血症
        • PTE诊断的反指征
      • P(A-a)O2增大
      • 血气结果正常不能排除PTE
    • 心电图
      • SⅠQⅢTⅢ征
      • V1-4 T波改变和ST段异常，肺型P波，完全或不完全性电轴右偏，右束支传导阻滞
      • 需动态、对比观察心电图的变化；非特异性，需结合病情进行分析
    • X线胸片
      • 肺血管阻塞征
        • 肺血管纹理变细、稀疏或消失
      • 肺动脉高压及右心扩大征
        • 右下肺动脉干增宽或伴截断征
        • 肺动脉段膨隆
        • 右心室增大
      • 继发性肺及胸腔改变
        • 肺野局部浸润影
        • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起)
        • 患侧膈肌抬高
        • 胸腔积液
    • 超声心动图
      • 提供PTE的间接征象
        • 右心室壁局部运动幅度降低
        • 右心室和（或）右心房扩大
        • 近端肺动脉扩张
        • 三尖瓣反流速度增快
        • 估测肺动脉收缩压增高
        • 室间隔左移和运动异常,左室变小
      • 鉴别诊断价值
        • 排除威胁生命的其他疾病
        • 鉴别急性和慢性PTE
      • 偶然见血栓可作为确诊手段
    • 下肢深静脉检查
  • 确诊
    • CT肺动脉造影（CTPA）
      • 敏感性70-100%，特异性76-100%
      • 作用
        • 显示栓子的形态、性质、大小和范围
        • 观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等
      • 直接征象
        • 部分充盈缺损
        • 附壁充盈缺损
        • 完全闭塞
        • “轨道征”即中心充盈缺损
        • 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）
      • 间接征象
        • “马赛克”征
        • 肺梗死灶
        • 肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全
    • 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）
      • 无创、安全、有价值
      • 包括肺灌注（Q）和肺通气（V）扫描
      • 典型表现
        • 呈肺段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配
      • 非诊断性异常：通气血流均缺损
    • 磁共振成像和磁共振肺动脉造影
      • 优点：无碘造影剂，区别新旧血栓
      • 缺点：时间长
    • 肺动脉造影
      • 经典的“金标准”，有创性检查
      • 提供血流动力学参数
      • 主要征象
        • 血管内不规则充盈缺损
        • 血管完全阻塞
        • 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象
        • 肺动脉分支充盈或排空延迟
      • 间接征象
        • 造影剂流动缓慢，局部低灌注
        • 静脉回流延迟
    • DVT的影像学诊断
      • 下肢静脉超声
        • 有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%
      • 下肢静脉造影
        • DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定的诊断
      • 肢体阻抗容积图（IPG）
      • MRI、CTV
      • 核素静脉造影
• 诊断
  • 根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
    • 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG、D-Dimer检测、超声检查
  • 合理安排进一步检查确诊PTE（确诊）
    • 核素、CTPA、MRPA、肺动脉造影
  • 寻找PTE的成因和危险因素（求因）
• 临床分型
  • 急性PTE的临床分型
    • 大面积PTE（高危）
      • 血流动力学标准
        • 右心功能不全伴低血压或心源性休克（ABPS＜90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上）
      • 解剖学标准
        • ≥2个肺叶或7个肺段
    • 次大面积PTE（中危）
      • 血压正常，有右心功能不全
    • 非大面积PTE（低危）
  • 急性PE的初始危险分层
    • 高危
      • 低血压：收缩压<90mmHg 或15分钟内血压下降≥40mmHg
      • 休克
    • 非高危
• 鉴别诊断
  • 冠心病
  • 心梗
  • 夹层动脉瘤
  • 气胸
  • 胸膜炎
  • 肺炎等
  • 其他原因导致的晕厥、休克及肺动脉高压
• 治疗方案及原则
  • 一般处理
    • 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压
    • 绝对卧床
    • 镇静
    • 对症处理
    • 呼吸循环支持
    • 吸氧
    • 扩容问题
    • 正性肌力药物的应用
  • 溶栓治疗
    • 药物：尿激酶(UK）、链激酶(SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
    • 时间窗：14天以内
    • 并发症：出血
    • 禁忌证
      • 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血
      • 相对禁忌证
        • 2周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺
        • 15天内的严重创伤
        • 1个月内的神经外科或眼科手术
        • 妊娠、分娩后2周者
        • 难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）
        • 心肺复苏术后
        • 血小板计数低于100×1012/L
        • 2个月内出现缺血性中风者
        • 10天内的胃肠道出血
    • 溶栓方案
      • UK
        • 4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时
        • 2万IU/kg静滴2小时
      • SK
        • 25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h
      • rtPA
        • 50-100mg静滴2h
    • 监测
      • 2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素
  • 抗凝治疗
    • 目的：防止血栓再形成和复发
    • 药物
      • 普通肝素、低分子肝素
      • 华法林
        • 使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服
        • 初始剂量：3－5mg/d
        • 治疗目标：INR达2.0-3.0
        • 监测方法
          • 达治疗水平前，每日测INR
          • 后2周每周测2－3次，以后每周测1次
          • 长期治疗者，每4周测1次INR
        • 抗凝时间：3－6个月或以上，甚至终生
        • 副作用：出血
      • 新型抗凝药：利伐沙班，达比加群，比伐卢定
    • 治疗时机
      • 临床疑诊PTE时开始使用
      • VTE明确诊断，方可开始使用口服抗凝
    • 禁忌症
      • 活动性出血
      • 凝血功能障碍
      • 血小板减少
      • 未控制的严重高血压
  • 介入治疗
    • 肺动脉导管吸栓碎栓术
      • 指征
        • 具血液动力学障碍的急性大面积PTE
        • 溶栓禁忌、溶栓无效
    • 腔静脉滤器植入术
      • 阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生
  • 手术治疗
    • 适应症
      • 大面积PTE
      • 肺动脉主干或主要分支次全堵塞
      • 有溶栓禁忌证
      • 经溶栓和其它积极的内科治疗无效
      • 有施行手术的条件
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗
    • 肺动脉血栓内膜剥脱术
    • 肺移植术
    • 介入治疗：待评价
    • 置入腔静脉滤器
    • 内科治疗
      • 抗凝治疗：口服华法林
      • 使用血管扩张剂
      • 心力衰竭的治疗
• 预防
  • 高危人群，如无禁忌证应常规预防
    • 具有高危因素并接受外科手术的病人，尤其是骨关节手术
    • 内科疾病：充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病并需卧床
    • ICU中：多数患者具有多重高危因素
  • 药物预防
    • 普通肝素、低分子肝素、华法林
  • 机械预防
    • 弹力袜、加压泵
  • 不建议应用阿司匹林进行预防
  • 下腔静脉滤器的应用应慎重