呼吸12、胸腔积液

《内科学》第二篇 呼吸系统疾病 第12章：胸腔积液 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

呼吸12、胸腔积液

• 概述
  • 正常胸液：正常人胸腔内有5-15ml液体，每24小时有500-1000ml的液体形成与吸收，动态平衡
  • 作用：润滑
  • 病理：产生增多和（或）吸收减少
• 胸腔积液循环机制
• 病因和发病机制
  • 胸膜毛细血管内静水压增高
    • 充血性心力衰竭
    • 缩窄性心包炎
    • 上腔静脉或奇静脉受阻
  • 胸膜渗透性增加
    • 胸膜炎症（结核病、肺炎）
    • 结缔组织病
    • 胸膜肿瘤
    • 肺梗死
    • 隔下炎症
  • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
    • 低蛋白血症
    • 肝硬化
    • 急性肾小球肾炎
    • 粘液性水肿等
  • 壁层胸膜淋巴引流障碍
    • 癌症淋巴管阻塞
    • 发育性淋巴管引流异常等
  • 损伤
    • 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓乳糜胸
  • 医源性
• 临床表现
  • 症状：原发病症状+胸液症状
    • 最常见：呼吸困难
    • 伴胸痛、咳嗽
    • 病因及积液量有关
  • 体征：视处叩听
    • 呼吸音减弱，语音震颤减弱
    • 少量积液：胸膜摩擦感、胸膜摩擦音
• 实验室和其他检查
  • 诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查
    • 外观和气味
    • 细胞
    • pH和葡萄糖
    • 病原体
    • 蛋白质
    • 类脂
    • 酶
    • 免疫学检查
    • 肿瘤标志物
  • 影像学
    • X线
      • 与积液量相关
        • 极少量：肋膈角变钝，300ml
        • 积液量多：外高内低反抛物线
        • 大量积液：一侧胸腔密度增高
        • 包裹性积液：不随体位改变
      • 液气胸时积液有液平面
      • 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变
    • CT
      • 区别胸膜斑、肺内结节
      • 确定胸膜肥厚、胸膜钙化
      • 区别脓胸、肺脓肿
    • 超声检查
      • 经济、简单
      • 确定有无
      • 确定量及部位
      • 确定定位和引导
      • 被液体掩盖的实性包块
  • 胸膜针穿刺活检
  • 胸腔镜或开胸活检
  • 支气管镜
• 胸水检查
  • 常规
    • 外观
      • 漏出液：透明清亮、静置不凝固, 比重<1.016
      • 渗出液：多为草黄色、稍混浊，比重>1.018
      • 脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）
      • 血性胸水：洗肉水样或静脉血样
      • 乳状胸水：乳糜胸—胸导管破裂
      • 巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃
      • 黑色胸液：曲菌
    • 细胞
      • 漏出液：细胞数<100x10^6/L, 淋巴细胞、间皮细胞
      • 渗出液：WBC>500x10^6/L，白细胞
        • 脓胸：WBC多达10000x10^6/L
      • SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞
        • 中性粒增多提示急性炎症
        • 淋巴细胞为主为结核或肿瘤
        • 嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病
  • 生化
    • pH：SLE和恶性常＞7.35
    • 蛋白质
      • Rivalta定性试验
      • 胸水/血液白蛋白比值0.5
      • 蛋白定量 30g/L
    • 葡萄糖：脓胸、结核、类风湿下降
    • 类脂
      • 真乳糜（胸导管破裂-甘油三酯高，苏丹Ⅲ染色红色）
      • 假乳糜（甘油三酯正常，苏丹Ⅲ染色阴性）
  • 酶学
    • ADA
      • 结核 ＞45 U/L
      • 肿瘤性及部分风湿疾病所致胸水 ＜45 U/L
    • LDH：炎症越明显，LDH越高
      • 渗出液：LDH ＞200，胸水/血清＞0.6
      • 恶性胸液、脓胸：LDH ＞500U/L
    • 淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高
  • CEA
    • 更早、更敏感、更特异
    • ＞10ug/L或胸液/血清CEA比值大于1（腺癌如胃肠道、肺和乳腺）
  • 细胞学
    • 恶性胸水，多次送检
  • 病原学
    • 结核性胸水培养阳性率仅20%
    • 巧克力脓液镜检阿米巴滋养体
• 诊断
  • 确定有无胸腔积液
    • 症状、体检、影像学、超声
  • 区别漏出液和渗出液
    • 渗出液
      • 胸液/血清 蛋白 比例＞0.5
      • 胸液/血清 LDH 比例＞0.6
      • 胸液LDH水平＞2/3血清正常高限
      • 任一即可
  • 寻找胸腔积液的病因
    • 渗出液
      • 胸膜本身疾病全身疾病
      • 最常见的病因：结核性、恶性、化脓性
    • 漏出液
      • 寻找全身因素
      • 充血性心衰、肝硬化、低白蛋白
      • 多为双侧积液
  • 结核性胸膜炎诊断标注
    • 有不同程度的结核中毒症状
    • 血沉增快：PPD试验呈+，血清抗结核抗体+
    • 胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势
    • X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜肥厚粘连及包裹性
    • 胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变
    • 排除其它疾病
    • 抗结核治疗有效
  • 恶性胸腔积液的诊断标准
    • 原发病：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等
    • 胸液特点：血性、生长迅速
    • 胸液化验：CEA升高；LDH升高；PH大于7.4；脱落细胞+
    • 胸膜活检（原因不明；结核性；恶性）；纤支镜（疑有气道阻塞或咯血者）
• 鉴别诊断
  • 漏出液：全身疾病；双侧
    • 胸膜毛细血管内静水压增高
      • 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻
    • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
      • 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等
  • 渗出液：局部病变，单侧
    • 胸膜毛细血管通透性增加
      • 胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）
      • 肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等
    • 壁层胸膜淋巴引流障碍
      • 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
    • 损伤所致
      • 胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸
• 治疗
  • 原则：病因解除，渗出液可自行吸收
  • 结核性胸膜炎
    • 抗结核治疗：2HRZ/4HR
    • 糖皮质激素：全身症状重；大量胸水
    • 抽液治疗
      • 目的
        • 有助于诊断
        • 解除肺及心、血管受压，改善呼吸
        • 防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤
        • 抽液后可减轻毒性症状，体温下降
        • 有助于使被压迫的肺迅速复张
      • 方法
        • 每次不超过1000ml
        • 大量胸液2-3次/周
      • 其他
        • 胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、四肢凉
        • 肺水肿：气促、剧咳、大量泡沫血痰、满布湿罗音
  • 恶性胸腔积液
    • 病因治疗
    • 胸腔穿刺抽液
    • 胸腔局部治疗:抗肿瘤；生物免疫抑制剂；胸膜粘连术
    • 预后差
  • 脓胸
    • 治疗原则：是抗炎、引流、促使肺复张
    • 尽早用有效抗菌药物
    • 引流是脓胸最基本的治疗方法
    • 反复冲洗胸腔