中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南 2021

卵巢恶性肿瘤又称卵巢癌，是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但因卵巢癌致死者，却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。 卵巢癌的病因尚不清楚，其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关。该导图总结了中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南 2021，适用于指导临床，仅供专业人士参考，如有遗漏，欢迎指出。

中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南 2021

• 1卵巢上皮癌/输卵管癌/原发腹膜癌概述
  • 在妇科三大恶性肿瘤之中，卵巢癌的病死率位居首位。
  • 病因
    • 尚不明确，可能与遗传、生育、生殖内分泌等多种因素有关。
    • 尚无早期发现卵巢癌的有效方法，临床确诊时多为晚期。
  • 主要治疗方式
    • 手术联合化疗是卵巢恶性肿瘤
    • 抗血管生成靶向治疗、PARP抑制剂应用于上皮性卵巢癌取得显著进展，可望提高卵巢癌生存率。
  • 分类
    • 卵巢恶性肿瘤中上皮性癌最为常见，占 80%~90%，总的5年生存率为 40%~50%，中、晚期的生存率约 30%。
    • 卵巢恶性肿瘤的发病率随着年龄的增长而增加
      • 上皮性卵巢癌好发于 50~70 岁女性
    • 上皮性输卵管癌和原发腹膜癌均属于发病率非常低的妇科肿瘤
      • 其生物学行为及治疗原则均同卵巢上皮癌。
• 2卵巢上皮癌诊断及检查
  • 2.1诊断及检查原则
    • 原发肿瘤部位
      • Ⅰ级推荐
        • 体格检查
          • （包括妇科三合诊检查）
        • CA125、CEA、CA199（黏液性癌）
          • 等血清肿瘤标志物检查
        • 超声
        • CT或MRI检查
          • （平扫+增强）
    • 区域和全身评估
      • Ⅰ级推荐
        • 体格检查、标志物、超声、CT/MRI（同上）
        • +
          • 病理
            • 组织活检或胸腔积液、腹水细胞学检查
          • 血常规、肝肾功能等重要器官功能评价
          • 营养状况评价
      • Ⅱ级推荐
        • PET/CT（必要时）
        • 全身骨扫描（必要时）
        • 胃肠镜（（必要时）
    • 【注释】
      • 早期卵巢上皮癌症状常不明显，多通过体检发现盆腔包块。晚期患者多因腹胀、食欲减退等症状就诊，可伴有乏力、消瘦等症状。如合并胸腔积液，还可能出现气短、不能平卧等症状。
      • a
        • 卵巢上皮癌多为双侧、囊实性或实性，常与周围粘连。
        • 妇科检查时可触及盆腔内包块。
        • 如果肿瘤扩散转移
          • 可于相应部位扪及转移结节
          • 如位于子宫直肠窝的盆底结节
          • 腹股沟或锁骨上肿流情况等有较好的诊断价值，具有简便、安全、无创等优点。
        • 超声的缺点是难以全面评估肿瘤大的转移淋巴结等。
      • b
        • 血清肿瘤标志物测定∶最常用的血清肿瘤标志物包括CA125、CA199、CEA 等。
        • CAl25
          • 80%-90%的上皮癌
            • 尤其是浆液性腺癌中升高明显（正常值上限为 35SU/ml）
          • 且常随病情的进展或好转而出现升高或降低。
          • 因此，临床上常将 CA125 作为卵巢癌诊断、病情监测和判断疗效的一个指标。
        • CEA、CA199
          • 升高可见于卵巢黏液性癌、未成熟畸胎瘤等
          • 但也常见于肠道、胰腺恶性肿瘤
          • 因此需鉴别诊断，必要时行胃肠镜等检查。
      • c
        • 超声
          • 优点
            • 对腹盆腔实质脏器和组织有较好的分辨能力，对于肿物的大小、囊实性、位置、肿物的血流情况等有较好的诊断价值，具有简便、安全、无创等优点。
          • 缺点
            • 是难以全面评估肿瘤转移的范围
            • 存在肠道气体等的干扰，并受机器型号、超声医师的诊断水平等限制。
      • d
        • CT
          • 原发灶表现为
            • 盆腔内或下腹部的囊实性不规则肿瘤。
            • 可呈结节状突起
            • 囊腔内可见菜花状、乳头状突起
              • 可呈多房囊性肿瘤。
            • 囊壁薄厚不一，间隔有不规则增厚。
          • 腹水及网膜转移
            • 为横结肠与前腹壁间呈扁平样如饼状或蜂窝状的软组织肿块，密度不均，边缘不规则。
          • 腹腔种植性转移者于壁层腹膜或脏器浆膜层播散
            • 肠管边缘模糊不清，腹腔内或肝、脾表面可见不规则软组织结节、肿块等。
        • 拟行手术前应行胸部、腹部及盆腔CT检查。
      • e
        • MRI
          • 软组织分辨率高，其多参数、动态增强扫描可显示病变组织的成分和血流动力学特点，对观察含有脂肪、合并出血等情况的肿瘤有特殊优势
          • 有助于确定盆腔肿物的起源和性质，可辅助CT进行卵巢肿瘤的鉴别诊断和术前分期。
      • f
        • 肿瘤组织病理学诊断是确诊卵巢癌的金标准。
        • 临床可疑为早期癌患者
          • 应避免穿刺活检;
        • 临床考虑为晚期且经评估能满意减瘤者
          • 先行手术治疗，同时明确病理诊断和分期。
        • 经评估不能满意减瘤
          • 拟行新辅助化疗者
            • 须先行组织活检（在超声/CT 引导下行肿瘤组织细针穿刺、微创技术等活检）
            • 或腹水或胸腔积液细胞学检查，结合 CA125等临床资料，明确诊断。
      • g
        • PET/CT
          • 优势
            • 在于CT 或MRI难以通过影像特点判断肿物性质时，可由检测肿物的代谢水平，协助判断肿物的良恶性
            • 同时可全面评价肿瘤的播散范围。
          • 但是一些炎症、结核等良性病变亦会导致FDG 的浓聚，因而可能产生假阳性结果，需仔细判断。
  • 2.2病理学诊断
    • 所有标本应及时固定
      • （离体30min 内固定最佳）
      • 固定液的量应为组织的10倍
      • 固定时间8~48h。
    • 根据组织病理学、免疫组织化学和分子遗传学分析
      • 上皮性卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的5个主要亚型和其所占比例如下∶
      • ●高级别浆液性癌
        • （high-grade serous carcinoma，HGSC）
          • 70-80%
        • 是卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌最常见的类型。
        • 关键特征
          • 明显的细胞异型性
            • 异型性的细胞核呈深染
            • 大小变为原来的3倍或更多倍
            • 常见肿瘤巨细胞。
          • 伴突出的核分裂活性
            • 阈值界定为每 10 个高倍镜视野（high powered field，HPF）的核分裂象≥ 12;
            • 分子学证据提示移行细胞癌
              • 不再是单独的病理类型
              • 而是HGSC的一个亚型
              • 其上皮在形态学上类似于恶性尿路上皮。
            • 如果核分裂象少
              • 则必须考虑 LGSC 或其他诊断。
      • ●宫内膜样癌
        • 10%
        • 卵巢宫内膜样癌
          • 多为低级别，易被早期发现
          • 并且对铂类化疗相对敏感。
          • 概要
            • 这些因素使其预后通常优于浆液性癌。
          • 肉眼表现多样
            • 可能是囊性或实性的。
          • 组织学上
            • 类似于子宫内膜癌的低级别宫内膜样腺癌。
            • 大多数具有复杂的腺状、筛状和（或）绒毛腺状结构
            • 呈背靠背生长、细长形或圆形腺体，管腔光滑。
          • 然而，高级别卵巢宫内膜样癌
            • 可能不是一种独特的肿瘤类型
            • 而是 HGSC 的一种亚型。
          • 15-20%卵巢宫内膜样癌合并子宫内膜癌。
          • 在这些病例中
            • 必须明确原发灶
              • 是在卵巢还是在子宫
              • 或者是双原发肿瘤。
      • ●透明细胞癌
        • 10%
        • 卵巢宫内膜样癌和透明细胞癌
          • 都与卵巢子宫内膜异位症和腺纤维瘤有关。
      • ●黏液性癌
        • 3%
        • 卵巢原发性黏液性癌
          • 少见
          • 通常发生于单侧卵巢，年轻女性较常见
          • 多数病例为早期，通常不引起腹膜假黏液瘤。
          • 其他卵巢黏液性肿瘤占所有卵巢肿瘤的10-15%
            • 包括良性黏液性囊腺瘤
            • 黏液性交界性肿瘤
            • 转移性肿瘤。
              • 累及双侧卵巢、侵及表面并且不局限于卵巢的黏液性肿瘤几乎都是转移性病变
              • 通常来自胃肠道。
      • ●低级别浆液性癌
        • （low-grade serous carcinoma，LGSC）
          • <5%
        • LGSC
          • HGSC的不同
            • 生物学
              • 生长缓慢、肿瘤呈惰性
                • 且对以铂类为基础的化疗相对不敏感。
              • 可以是实质性的或囊性的
                • 囊内或表面可有许多易碎的乳头状赘生物。
              • 由小乳头组成
                • 被覆的肿瘤细胞核大小均一
                  • 尺寸变化程度不到3倍。
              • 通常伴随非浸润性浆液性交界性成分。
                • 交界性浆液性肿瘤比 LGSC更常见，LGSC最可能反映浆液性交界性肿瘤的进展。
            • 鉴别LGSC与HGSC 的特征
              • 细胞核大小均一
                • 已被证明具有高度可重复性。
              • 核分裂活性
                • 远远低于HGSC
                • 给LGSC界定的阈值为每10个HPF核分裂象<12。
                  • vs＞12
            • 不同的发病机制
              • 但是有观点认为
                • 这两种肿瘤都可能起源于输卵管前驱病变∶
                • HGSC起源于
                  • 浆液性输卵管上皮内瘤变/癌
                • LGSC起源于
                  • 输卵管子宫内膜异位/副中肾管残余。
          • 总体治疗原则
            • 与HGSC无明显差异。
          • 癌肉瘤及未分化癌
            • 被认为是卵巢癌的罕见亚型，其内上皮成分常为高级别浆液性癌，恶性程度高
    • 不同的组织学亚型，其免疫组织化学、分子生物学和预后也各不相同。
      • HGSC
        • 通常具有TP53和 BRCA突变。
      • LGSC
        • 经常携带 KRAS 和 BRAF 突变。
      • 不同组织学亚型常见的免疫组织化学表现和基因突变见下表。
• 3手术病理分期（卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌分期FIGO 2014）
  • Ⅰ
    • 肿瘤局限在一侧或双侧
      • 卵巢/输卵管
    • IA
      • 肿瘤局限在一侧卵巢/输卵管
      • 包膜完整、卵巢和输卵管表面无肿瘤
      • 腹水或腹腔冲洗液无肿瘤细胞
    • IB
      • 肿瘤局限在双侧卵巢/输卵管
      • 包膜完整、卵巢和输卵管表面无肿瘤
      • 腹水或腹腔冲洗液无肿瘤细胞
      • IA
    • IC
      • 肿瘤局限在一侧或双侧卵巢/输卵管
      • 合并以下特征
        • IC1
          • 肿瘤术中破裂
        • IC2
          • 肿瘤术前破裂或卵巢或输卵管表面有肿瘤
        • IC3
          • 腹水或腹腔冲洗液有恶性肿瘤细胞
  • Ⅱ
    • 一侧或双侧
      • 卵巢/输卵管癌
    • 或原发腹膜癌
      • 伴有盆腔内肿瘤侵犯
    • ⅡA
      • 肿瘤侵及或种植于子宫/输卵管/卵巢
    • IB
      • 肿瘤侵及或种植于其他盆腔脏器
  • Ⅲ
    • 卵巢/输卵管/原发腹膜癌
      • 伴显微镜下病理证实的
        • 盆腔外腹腔和/或腹膜后
          • （盆腔和/或腹主动脉旁）淋巴结转移
    • ⅢA
      • ⅢA1
        • 仅有病理证实的腹膜后淋巴结转移
        • ⅢA1i
          • 转移灶最大径不超过10mm（≤ 10mm）
        • ⅢA1ii
          • 转移灶最大径超过10mm（>10mm）
      • ⅢA2
        • 镜下可见的盆腔外腹膜转移
    • ⅢB
      • 肉眼可见
        • 最大径不超过2cm 的盆腔外腹腔转移
    • ⅢC
      • 肉眼可见
        • 最大径超过2cm 的盆腔外腹腔转移
          • （包括未累及实质的肝、脾被膜转移）
  • Ⅳ
    • 远处转移
    • ⅣA
      • 伴有细胞学阳性的胸腔积液
    • ⅣB
      • 肝、脾实质转移
      • 腹腔外脏器转移
        • （包括腹股沟淋巴结和超出盆腹腔的淋巴结）
      • 肿瘤侵透肠壁全层
• 4卵巢上皮癌治疗原则
  • 卵巢上皮癌起病隐匿，约70% 的患者确诊即为晚期。
  • 治疗方式
    • 手术、化疗及靶向治疗
  • 早期可手术切除者
    • 需行全面分期手术
      • 术后根据病理进行分期和组织学分级
        • 确定是否需要术后辖助化疗。
  • 晚期患者
    • 综合患者一般状况、CT等所见首先评估能否实现满意减瘤术
    • 如有可能满意减瘤
      • 则先行手术，术后辅助化疗
    • 如术前评估难以满意减瘤或不能耐受手术者
      • 先行新辅助化疗
        • 通常化疗 2~3 周期后再次评价
      • 能满意减瘤者行中间减瘤术
        • 术后继续化疗，化疗共计6~8 周期。
      • 化疗结束后评价获得CR或PR者
        • 可考虑靶向药物维持治疗
  • 即使经过手术联合化疗的初始治疗，大部分患者仍会出现复发。
    • 根据末次化疗至复发的时间间隔，将复发患者分为两类;
    • 铂敏感复发患者
      • 如果评价肿瘤可满意切除者
        • 考虑再次减瘤术
          • 术后辅以含铂为基础的二线化疗及靶向维持治疗。
    • 铂耐药复发者
      • 预后较差，缺少有效的治疗方法
        • 化疗以非铂单药为主，可联合抗血管药物
    • 另外，根据基因检测结果可考虑 PARP抑制剂、免疫治疗等。
  • 鼓励所有卵巢癌患者参加临床研究。
• 5手术治疗原则
  • 5.1 初次手术原则
    • I期
      • 可保留
        • IA、IC（单侧肿瘤）期
          • 要求保留生育功能
            • 保留生育功能的全面分期术
          • 不保留生育功能
            • 全面分期术
        • IB期
          • 要求保留生育功能
            • 双附件切除+全面分期术
          • 不保留生育功能
            • 全面分期术
    • Ⅱ期
      • 不保留生育功能
        • 全面分期术
    • Ⅲ、Ⅳ期
      • 可耐受手术且可能满意减瘤
        • 肿瘤细胞减灭术
      • 无法耐受手术或无法满意减瘤
        • 新辅助化疗后再评价，决定是否
          • 进行减瘤术
    • 【注释】
      • a 腹水细胞学/腹腔冲洗液检查，患侧附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结清扫至少达肠系膜下动脉水平（必要时至肾静脉水平），腹膜多点活检及可疑转移部位的活检或切除。
      • b 推荐采用剖腹纵切口完成手术。
      • c
        • 对于早期卵巢上皮癌，有经验的医生可尝试微创手术，一定要遵循无瘤原则，务必肿瘤完整切除，
        • 避免术中肿瘤破裂，标本应置于标本袋中取出。
        • 如无法在微创下完成手术，应改为剖腹手术。
      • d 术中快速病理证实为黏液癌，临床评估无可疑淋巴结转移患者可考虑不行系统性淋巴结清扫术。
      • e 目前有病例报道Ⅰ期透明细胞癌保留生育功能，但缺乏高水平的证据支持，且卵巢透明细胞癌
        • 预后差，IA期保留生育功能需慎重，IC期不建议保留生育功能。
      • f 腹水细胞学/腹腔冲洗液检查，全子宫切除、双侧附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结清扫至少达肠系膜下动脉水平（必要时至肾静脉水平），腹膜多点活检及可疑转移部位的活检或切除。
      • g 腹水细胞学/腹腔冲洗液检查，双侧附件切除，大网膜切除，盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结清扫至少达肠系膜下动脉水平（必要时至肾静脉水平），腹膜多点活检。可保留子宫，将来可行辅助生殖。
      • h 有强烈保留生育功能要求者，可保留子宫，将来可行辅助生殖。
      • i 微创手术可用于评估晚期卵巢上皮癌可否满意减瘤。
      • j 全子宫切除，双侧附件切除，大网膜切除，尽可能切除转移病灶达到满意减瘤（残存肿瘤直径<lcm;肉眼无残存肿瘤患者预后更佳），术中探查阑尾外观正常可不切除阑尾。
      • k 如有肿瘤累及或侵犯相应部位，为达到满意减瘤，可采取的手术方式包括肠切除、阑尾切除、膈肌腹膜剥脱、脾切除、胆囊切除、部分胃切除等。
      • L 对于腹腔肿瘤小于2cm 的患者（考虑为Ⅲb 期），应行盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结清扫，必要时至肾静脉水平。ⅢC 期及以上患者切除可疑转移和/或肿大的盆腹腔淋巴结，临床评价无肿大或可疑转移淋巴结时，可不行盆腹腔淋巴结清扫术。
      • m 经细胞学、病理学证实后可考虑新辅助化疗，同时可考虑联合贝伐珠单抗，但手术前至少6周内不能应用贝伐珠单抗。
  • 5.2 前次手术不充分和/或未全面分期后的处理
    • 【注释】
      • a
        • 应评估家族史、遗传风险、复核病理诊断、胸部CT、腹盆超声/CT/MRI和/或PET/CT（可选）、CA125或其他肿瘤标志物。
      • b
        • 可能不需辅助化疗患者
          • 建议补充全面分期手术，明确手术病理分期;
        • 可能需要辅助化疗患者，
          • 可直接化疗或先行全面分期手术后再化疗。
      • c
        • 包括子宫、附件、大网膜、未切除的淋巴结、可切除的残存病灶等。
      • d
        • 根据补充分期手术后的病理结果决定是否需要辅助化疗。
      • e
        • 临床判断可能为Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期可行全面分期手术后化疗。
      • f
        • 推荐在2~3周期化疗后补充手术;基于妇科肿瘤医师的判断，也可在4~6周期化疗后行补充手术。
  • 5.3 降低癌症发病风险的预防性双侧卵巢输卵管切除手术
    • 【注释】
      • a
        • 推荐gBRCA1/2突变携带者及一级亲属有卵巢癌者进行遗传咨询，结合突变携带者的年龄、家族中癌症患者的发病年龄、突变位点、生育要求等，综合评估患癌风险，充分知情告知，考虑实施降低癌症风险的预防性双侧卵巢输卵管切除术。
      • b 常规取盆腹腔冲洗液送细胞学检查。
      • c 充分探查腹盆腔，在腹膜异常处取活检。
      • d
        • 术中切除双附件，切除 2cm的骨盆漏斗韧带，切除至宫角的全部输卵管，切除卵巢及输卵管表面的腹膜，特别应切除附件和盆壁粘连处的腹膜。
      • e
        • 如果采用腹腔镜手术，切除的标本应置于标本袋中取出。
      • f
        • 所有卵巢和输卵管组织依次切片并送检。
        • 不同于常规的输卵管病理检测方法，需平行于输卵管长轴依次切片，输卵管的伞端部分以连续横截面取材切片，全部送检进行显微镜下观察。在切片和/或操作之前固定 1~2个小时可能有助于防止上皮脱落。这样详细检查与常规取材相比可将隐匿性癌的检出率提高约4 倍。对于 BRCA突变携带者，预防性单纯输卵管切除对于降低卵巢癌发病风险的作用有待进一步证实。
• 6术后辅助治疗
  • 6.1 术后辅助化疗（一线化疗）
    • 6.1.1 高级别浆液性癌
      • I~Ⅱ期
        • 含铂方案静脉化疗6周期
      • Ⅲ~Ⅳ期
        • 含铂方案化疗6~8 周期
    • 6.1.2 宫内膜样癌
      • IA/IB期
        • G1
          • 观察
        • G2
          • 观察或含铂方案静脉化疗3~6周期
        • G3
          • 含铂方案静脉化疗3~6周期
      • IC期
        • G1
          • 含铂方案静脉化疗3~6周期
        • G2、G3
          • 含铂方案静脉化疗 3~6周期
      • Ⅱ～Ⅳ期
        • G1
          • 含铂方案静脉化疗6周期
        • G2、G3
          • 含铂方案静脉化疗 6周期
      • 【注释】
        • a 内分泌治疗方案∶
          • 芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）、醋酸亮丙瑞林、他莫昔芬。
    • 6.1.3 其他少见病理类型
    • 6.1.4 一线化疗方案
      • 1 期
        • • 紫杉醇 175mg/m2静脉滴注 3h，d1
          • 随后卡铂AUC 5~6静脉滴注 1h，d1
          • 每3周重复
        • • 卡铂AUC5静脉滴注1h，d1
          • 多柔比星脂质体30mg/m2静脉滴注，d1
          • 每 4 周重复
        • • 多西他赛60~75mg/m2静脉滴注 1h，d1
          • 随后卡铂AUC 5~6静脉滴注 1h，d1
          • 每3周重复
      • Ⅱ～Ⅳ期
        • 静脉方案∶
          • • 紫杉醇175mg/m2静脉滴注 3h，d1
            • 随后卡铂AUC 5~6静脉滴注 1h，d1
            • 每3周重复，共6周期（必要时可化疗8周期）
          • • 多西他赛60~75mg/m2静脉滴注 1h，d1
            • 随后卡铂AUC5~6静脉滴注 1h，d1
            • 卡铂AUC5静脉滴注，1h，d1
          • • 多柔比星脂质体30mg/m2静脉滴注，d1
            • 每4周重复，共6 周期
          • • 紫杉醇175mg/m2静脉滴注 3h，d1
            • 随后卡铂AUC 5~6静脉滴注 1h，d1
            • 贝伐珠单抗 7.5mg/kg 静脉滴注 30~90min，d1
            • 每3周重复，共6周期，之后贝伐珠单抗单药
              • 每3周重复维持12周期
          • • 紫杉醇175mg/m2静脉滴注3h，d1
            • 随后卡铂AUC6静脉滴注 1h，d1
            • 每3周重复，共6周期
            • 第2周期
              • 贝伐珠单抗15mg/kg静脉滴注 30~90min，d1
              • 每3周重复，共22周期
        • 腹腔/静脉方案
          • • 紫杉醇135mg/m2静脉滴注 3h或24h，d1
            • 顺铂75mg/m2腹腔给药，d2
            • 紫杉醇60mg/m2腹腔给药，d8
            • 每3周重复，共6周期
          • • 周疗方案
              • 紫杉醇 60mg/m2静脉滴注 1h
              • 卡铂AUC2静脉滴注30min
              • 每周一次，共18周
      • 【注释】
        • a
          • 对干卡铂过敏或严重骨髓抑制等副作用无法耐受的患者
            • 可考虑选择奈达铂 80mg/m2或顺铂替
        • b
          • Ⅰ期高级别浆液性癌患者
            • 推荐接受6周期化疗
          • 其余病理类型Ⅰ期患者
            • 推荐3~6 周期化疗。
        • c
          • 腹腔/静脉方案适用于
            • 满意减瘤术后的
              • Ⅱ～Ⅲ期患者（即残存肿瘤小于1cm 者）。
        • d
          • 静脉/腹腔方案
            • 白细胞计数减少、感染、乏力、肾毒性、腹痛和神经毒性发生率较高
              • 且程度更严重。
        • e
          • 紫杉醇和卡铂周疗方案与3周方案相比
            • 疗效相当
            • 毒性作用相对减轻，适合于年老、体弱或有其他合并症的患者。
  • 6.2 一线维持治疗
    • 一线化疗联合贝伐珠单抗
      • 化疗后评价为CR/PR
        • BRCA1/2突变
          • Ι级推荐
            • PARP抑制剂维持治疗
          • Ⅱ级推荐
            • 奥拉帕利＋贝伐珠单抗抗维持治疗
        • 无BRCA突变
          • Ι级推荐
            • 尼拉帕利维持治疗或贝伐珠单抗维持治疗
          • Ⅲ级推荐
            • 奥拉帕利＋贝伐珠单抗抗维持治疗
      • 化疗后评价为SD/PD
        • 见耐药复发卵巢上皮癌的治疗
    • 一线化疗未联合贝伐珠单抗
      • 化疗后评价为CR
        • BRCA1/2突变
          • Ι级推荐
            • PARP抑制剂维持治疗
        • 无BRCA突变
          • Ι级推荐
            • 尼拉帕利维持治疗或观察
      • 化疗后评价为PR
        • BRCA1/2突变
          • Ι级推荐
            • PARP抑制剂维持治疗
        • 无BRCA突变
          • Ι级推荐
            • 尼拉帕利维持治疗
      • 化疗后评价为SD/PD
        • Ι级推荐
          • 见耐药复发卵巢上皮癌的治疗
    • 【注释】
      • a
        • 上述建议适用于Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌、输卵管癌及原发腹膜癌
          • 不推荐Ⅰ期患者将 PARP抑制剂作为初始治疗后的维持治疗。
          • 目前国内获批用于一线维持治疗 PARP 抑制剂为奥拉帕利和尼拉帕利。
      • b
        • 患者在完成既定周期的化疗后
          • 建议复查胸、腹、盆腔增强 CT
          • 评价化疗疗效
            • （有其他远处转移者，酌情评价该处转移灶）。
      • c
        • PARP抑制剂的维持治疗
          • 可待患者化疗后骨髓等器官功能恢复
          • 于化疗后 4~12 周开始。
      • d
        • PARP抑制剂维持治疗
          • 主要适用于高级别浆液性癌
          • 和 G2、G3宫内膜样癌
          • （如有BRCA1/2 突变，则不限制组织学类型）。
      • e
        • BRCA1/2突变阴性
          • 在 HRD检测可及的情况下
            • 可以参照 HRD 结果选择维持治疗药物。
        • PAOLA-1研究显示
          • HRD 阴性患者一线维持治疗中
            • 奥拉帕利联合贝伐珠单抗
              • 与贝伐珠单抗单药维持治疗相比未能改善 PFS;
          • HRD 阳性患者一线维持治疗中
            • 奥拉帕利联合贝伐珠单抗较贝伐珠单抗单药维持治疗
              • 明显改善 PFS
                • （中位 PFS分别为;28.1个月 vs 16.6个月）。
        • PRIMA 研究结果显示
          • 一线化疗获得 CR/PR后
            • 尼拉帕利维持治疗对于
              • HRD 阳性/BRCA无突变者和 HRD阴性者
                • 均有不同程度PFS获益。
    • 附
      • 聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)
      • 奥拉帕利
        • • 图源：悠游衡山《一图读懂 | 看“药王”奥拉帕利如何让癌细胞“自取灭亡”》
      • 奥拉帕利和尼拉帕利
        • 奥拉帕利比尼拉帕利更早上市
          • 2014年年底，奥拉帕利被美国FDA批准上市，用于治疗晚期卵巢癌。3年后，2017年尼拉帕利在美国获批上市。
        • 疗效
          • 都属于PARP抑制剂，抗癌的机制一样
            • 都用于对铂敏感的晚期复发性卵巢癌的维持治疗
            • 对于携带BRCA基因突变的患者疗效最好
            • 对没有BRCA基因突变的患者也有疗效。
          • 手术和化疗后
            • 奥拉帕利维持治疗
              • 中位无进展生存期超过了53个月
              • 而安慰剂只有13.8个月。
              • 3年后
                • 有60%的患者没有复发
                • 而安慰剂组只有27%。
            • 尼拉帕利
              • 治疗晚期铂敏感复发性卵巢癌
              • 有BRCA基因突变的患者
                • 中位无进展生存期从5.5个月提高到21个月（4倍）
            • but
              • 目前并没有临床试验
                • 直接对比奥拉帕利和尼拉帕利的疗效。
              • 上面的数据只能说明
                • 奥拉帕利和尼拉帕利对晚期卵巢癌效果好
                  • 但是并不能比较出谁更好。
        • 奥拉帕利比尼拉帕利更不容易出现耐药
          • 尼拉帕利作用的靶点很少
            • 只有PARP1和PARP2这2个靶点
          • 奥拉帕利作用的靶点更多
            • 并且奥拉帕利的脱靶效应比尼拉帕利更少
          • 这表明相比尼拉帕利，肿瘤对奥拉帕利更不容易产生耐药。
        • 奥拉帕利的副作用比尼拉帕利更轻
          • 奥拉帕利最常见的副作用
            • 恶心、呕吐、疲劳、虚弱、贫血和腹泻
            • 较少出现很严重的副作用（3~4级）。
          • 尼拉帕利最常见的副作用
            • 血液毒性，主要是贫血、中性粒细胞减少、血小板减少，白细胞减少等。
            • 尼拉帕利引起的血液毒性达到3~4级的概率较高
              • 是导致尼拉帕利减量服用，甚至停药的主要原因。
            • 其他副作用还有：
              • 虚弱、便秘、咳嗽、头晕、呼吸困难、疲劳、头痛、高血压等。
          • 总之，奥拉帕利的毒副作用比尼拉帕利更轻。
        • 奥拉帕利的价格比尼拉帕利更低
• 7 新辅助化疗＋中间肿瘤细胞减灭术
  • 分层
    • 新辅助化疗后评价为有效
      • 中间肿瘤细胞减灭术
    • 新辅助化疗后评价为稳定
      • 中间肿瘤细胞减灭术或继续化疗后再次评价疗效
    • 新辅助化疗后评价为进展
      • 见耐药复发卵巢上皮癌的治疗
    • 注∶除非特殊标注，上述证据类别均为2A类。
  • 【注释】
    • a 新辅助化疗适用于病理学或细胞学诊断明确且评估无法满意减瘤或无法耐受肿瘤细胞减灭术的患者。
    • b 术后辅助静脉化疗方案均可用于新辅助化疗，化疗 2~3周期后评估可否行满意中间肿瘤细胞减灭术
    • c 贝伐珠单抗用于新辅助化疗需谨慎。在中间肿瘤细胞减灭术前应停用贝伐珠单抗至少6周。d 中间肿瘤细胞减灭术手术原则同初次肿瘤细胞减灭术。初诊时肿大的淋巴结即使新辅助化疗后缩小，在中间肿瘤细胞减灭术时也应予以切除。
• 8 复发卵巢上皮癌的治疗
  • 8.1 铂敏感
    • • 生化复发
        • 延迟治疗，直至临床发现肿瘤复发证据
      • 评估可手术切除达到满意减瘤
        • 二次减瘤手术＋铂类为基础的联合化疗
          • ±维持治疗
        • 或铂类为基础的联合化疗 +/-维持治疗（1类）
      • 评估无法手术切除达到满意减瘤
        • 铂类为基础的联合化疗 ±维持治疗
      • 【注释】
        • a
          • 铂敏感复发
            • 指发现肿瘤复发时间与既往末次化疗时间
              • 之间的间隔≥6个月。
        • b
          • 生化复发
            • CA125升高
              • 而影像学检查未见肿瘤复发证据。
        • c
          • 如生化复发，而CAl25持续上升，且排除了其他非肿瘤因素，如炎症等良性疾病，可考虑抗肿瘤治疗。
        • d
          • PARP抑制剂
            • 可用于既往接受3线及以上化疗、携带 BRCA基因突变的患者的治疗。
            • 可选择氟唑帕利、帕米帕利、奥拉帕利或者尼拉帕利。
        • e
          • 对于铂敏感复发卵巢上皮癌患者的化疗
            • 首先推荐选择铂类为基础的化疗方案
          • 如果铂类过敏或者因为不良反应无法耐受时
            • 可考虑选择非铂类药物化疗。
        • f
          • 派姆单抗
            • 适用于 MSI-H、dMMR或 TMB ≥ 10突变/Mb 的实体瘤。
    • 8.1.1 可选择化疗方案和内分泌治疗药物
      • 铂类为基础的化疗方案
        • 卡铂+紫杉醇 ±贝伐珠单抗3周方案
        • 卡铂＋多柔比星脂质体 ± 贝伐珠单抗
        • 卡铂+吉西他滨± 贝伐珠单抗
        • 顺铂+吉西他滨
        • 卡铂+紫杉醇周疗
        • 卡铂+多西他赛
        • 5-FU+甲酰四氢叶酸＋奥沙利铂 ±
          • 贝伐珠单抗（联合贝伐珠单抗为2B类）
        • 卡培他滨＋奥沙利铂方案 ±贝伐珠单抗
          • （联合贝伐珠单抗为2B类）
          • 适用于黏液性癌。
        • 伊立替康+顺铂
          • 适用于透明细胞癌。
        • 紫杉醇+奈达铂
          • 达铂可用于卡铂过敏或因其他毒体作用不能应用卡铂的患者。
      • 非铂类药物化疗
        • 白蛋白结合型紫杉醇（2B类）
        • 六甲蜜胺（2B类）
        • 卡培他滨（2B类）
        • 环磷酰胺（2B类）
        • 多柔比星脂质体（2B类）
        • 异环磷酰胺（2B类）
        • 伊立替康（2B类）
        • 奥沙利铂（2B类）
        • 紫杉醇（2B类）
        • 培美曲塞（2B类）
        • 长春瑞滨（2B类）
      • 内分泌治疗药物
        • 芳香化酶抑制剂
          • （阿那曲唑、依西美坦、来曲唑）（2B类）
        • 醋酸亮丙瑞林（2B类）
        • 醋酸甲地孕酮（2B类）
        • 他莫昔芬（2B类）
        • 氟维司群（低级别浆液性癌）（2B类）
      • 对于铂敏感复发卵巢上皮癌患者的化疗
        • 首先推荐选择铂类为基础的化疗方案
      • 如果铂类过敏
        • 或者因为不良反应无法耐受时
          • 可考虑选择非铂类药物化疗。
    • 8.1.2 化疗后的维持治疗方案
      • 化疗中联合贝伐珠单抗
        • 化疗后评价为 CR/PR
          • BRCA1/2突变者
            • PARP抑制剂维持治疗
          • 无BRCAI/2突变者
            • 贝伐珠单抗或
            • PARP抑制剂维持治疗
        • 化疗后评价为稳定
          • 观察
          • 或见耐药复发卵巢上皮癌的治疗
        • 化疗后评价为进展
          • 见耐药复发卵巢上皮癌的治疗
      • 化疗中未联合贝伐珠单抗
        • 化疗后评价为 CR/PR
          • PARP抑制剂维持治疗
        • 化疗后评价为稳定
          • 观察
          • 或见耐药复发卵巢上皮癌的治疗
        • 化疗后评价为进展
          • 见耐药复发卵巢上皮癌的治疗
      • a
        • 据 SOLO2、NOVA、NORA 以及 FZOCUS-2 等研究结果，PARP抑制剂可选择尼拉帕利、奥拉帕利和氟唑帕利。
      • b
        • 于 BRCA1/2 突变阴性的患者
          • 在 HRD 检测可及的情况下
            • 可以参照HRD 结果选择维持治疗药物。
        • NOVA 研究结果显示
          • 铂敏感复发卵巢上皮癌化疗获得CR/PR后
          • 尼拉帕利维持治疗
            • 对于HRD 阳性 /BRCA无突变者（中位PFS∶9.3个月vs3.9个月）
            • HRD阴性者（中位PFS;6.9个月vs3.8个月）
            • 均有不同程度 PFS获益。
        • NORA研究的结果显示
          • 铂敏感复发卵巢上皮癌化疗获得 CR/PR后
          • 对于非 gBRCA突变者
            • 能够改善PFS（中位PFS∶11.1 个月vs3.9个月）。
  • 8.2 铂耐药
    • |级推荐
      • 多柔比星脂质体±贝伐珠单抗
      • 紫杉醇周疗 加减贝伐珠单抗
      • 托泊替康 ± 贝伐珠单抗
      • 多西他赛
      • 口服VP-16
      • 吉西他滨
    • 【注释】
      • a
        • 铂耐药型复发
          • 指发现肿瘤复发时间与既往含铂方案末次化疗时间
            • 之间的间隔<6 个月
          • 或者肿瘤在初始治疗或复发治疗过程中进展。
      • b
        • 内分泌治疗可选择的药物
          • 参考铂敏感复发卵巢上皮癌可选择的内分泌治疗药物。
      • c
        • PARP抑制剂适用于
          • 携带 BRCA 基因突变的患者。
      • d
        • 派姆单抗适用于 MSI-H、dMMR或TMB≥ 10突变/Mb 的实体瘤。
      • e
        • 多柔比星脂质体40mg/m2静脉滴注，d1;
        • 阿帕替尼250mg 口服，每日1次，d1~28。
        • 每4周重复。