3妊娠生理

妊娠期是指受孕后至分娩前的生理时期，属生理学名词，亦称怀孕期。自成熟卵受精后至胎儿娩出，一般为266天左右。为便于计算，妊娠通常是从末次月经第一天算起，足月妊娠约为280天(40周)。在妊娠期间母体的新陈代谢、消化系统、呼吸系统、血管系统、神经系统、内分泌系统、生殖系统、骨关节韧带及乳房均发生相应的改变。

妊娠生理

• 受精及受精卵发育输送与着床
  • 受精卵形成
    • 精子获能 ➕次级卵母细胞 顶体反应 透明带反应 输卵管壶腹部 二倍体受精卵 卵子受精发生在排卵后12小时内 整个受精过程约需24小时（天时）
    • 输送 输卵管蠕动。输卵管上皮纤毛推动 分裂球 受精30h 8细胞50h 16细胞桑葚胚72h 早期胚泡
  • 受精卵着床
    • 定位 黏附 侵入
  • 受精在排卵后数小时发生，24小时以内。晚期囊胚种植于子宫内膜称受精卵着床
  • 着床必备条件
    • 透明带消失 胚泡细胞滋养细胞-合体滋养细胞 胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调 足够孕酮和雌激素 内膜窗口期
• 胚胎胎儿发育特征及胎儿生理特点
  • 胚胎胎儿发育特征
    • 以4周(-一个妊娠月)为一孕龄单位，描述胚胎及胎儿发育特征。 4周末:可辨认出胚盘与体蒂。 8周末:胚胎初具人形，B超早期心管搏动，心脏已形成 12周末:外生殖器可初辨性别，胎儿四肢可活动。 16周末:器官已形成部分孕妇可自觉胎动。 20周末.开始出现吞咽、排尿功能 可听胎心 24周末:各脏器均已发育.皮下脂肪开始沉积，出现眉毛和睫毛。出生后可有呼吸,但生存力极差。 28周末:有呼吸。出生后可存活,但易患特发性呼吸窘迫综合征。 32周末:出现脚趾甲 生存能力尚可，出生后注意护理可存活。 36周末:睾丸下降 生存力良好,存活率很高。 40周末:成熟，能很好存活。
  • 胎儿生理特点
    • 循环系统
      • 胎儿血液循环特点 肺动脉 --动脉导管--> 主动脉 右心房 ---卵圆孔----> 左心房 无纯动脉血，全是动静脉混合血 肺和身体下半部血含氧量和营养少
      • 新生儿血液循环特点 脐静脉 闭锁 -->肝圆韧带 静脉韧带 脐动脉闭锁与相连腹下动脉-->腹下韧带 动脉导管 出生后2-3月-->动脉韧带 左心房压力增高出生后6月完全关闭--> 卵圆孔关闭
    • 呼吸系统
      • 具有呼吸功能 胎盘气体交换 具备呼吸道、肺循环 呼吸肌已发育 肺泡 II 型细胞 合成表面活性物质（降低肺泡表面张力）决定肺成熟度及胎儿出生后存活力的重要因素 糖皮质激素可刺激产生表面活性物质
• 胎儿附属物的形成与功能
  • 胎盘
    • 胎盘结构
      • 盘状 圆形或椭圆形 中央厚边缘薄 胎盘 胎儿面 表面羊膜 灰蓝色 母体面 暗红色 母体叶
      • 胎儿部分 羊膜 半透明薄膜 叶状绒毛膜 滋养细胞 母体部分 底蜕膜
    • 胎盘功能
      • 物质交换
        • 气体交换 简单扩散 营养物质供应 葡萄糖 主要能源 易化扩散 氨基酸、钙、磷、碘和铁 主动运输 脂肪酸、钾、钠、镁，维生素 简单扩散 排出胎儿代谢产物
      • 防御功能
        • 有限 病毒 药物可通过。细菌 弓形虫 衣原体 梅毒螺旋体不能通过 但是可以形成病灶 母体中免疫抗体如IgG可通过，获得被动免疫力
      • 合成功能
        • 胎盘合体滋养细胞 激素 蛋白激素(hCG、hPL) 甾体激素(雌、孕激素) 酶 缩宫素酶 耐热性碱性磷酸 多种神经递质、细胞因子与生长因子
        • 人绒毛膜促性腺激素(hCG) α亚基 β亚基 受精后第6日测出 着床后8-10周高峰 产后2周内消失 主要功能 月经黄体---->妊娠黄体 母胎界面的免疫机制
        • 雌孕激素 维持妊娠 妊娠期母体变化 卵巢妊娠黄体 胎盘滋养细胞 母体胆固醇--胎儿 胎儿肝 胎儿肾上腺--> 游离雌三醇
      • 免疫功能
        • 同种半异体移植物
  • 胎膜
    • 外 平滑绒毛膜 内羊膜 维持羊膜腔完成，保护胎儿。分娩发动 （磷脂 溶酶体）
  • 脐带
    • 30～100厘米 1脐静脉2脐动脉 华通胶 保护血管 受压导致胎儿窘迫
  • 羊水
    • 来源 孕早期 母体血清 透析液 孕中期以后 胎儿尿液 孕晚期 胎儿尿液，胎儿肺脏参与
    • 吸收 胎膜(羊膜绒毛膜界面膜内转运向胎盘血管） 胎儿吞咽羊水 主要吸收途径每日500～700ml 脐带吸收 角化前皮肤吸收
    • 300～2000M L38周最多（1000）后减少 PH7.2 水分 无机盐及有机物 无色澄清液体 略混浊 不透明 含胎脂
    • 保护功能
      • 保持腔内恒温
      • 免挤压 防畸形 粘连
      • 临产时 使宫缩压均匀 免局部受压 导致胎儿窘迫
      • 促进消化道和肺发育
      • 保护母体，减少胎动不适感 临产借助水压扩宫口阴道，冲洗阴道减少感染
• 妊娠母体变化 激素参与 神经内分泌影响 适应胎儿生长发育的需要
  • 生殖系统
    • 子宫
      • 变化最大器官 体积、容量增加1000倍 重量增加20倍 肌细胞肥大 血流量增加 适应需要 子宫峡部--逐渐拉长变薄 成为 子宫下段 宫颈 黏液增多 形成黏稠黏液栓 有免疫球蛋白保护宫腔 防止感染
      • 子宫内膜蜕变 致密层蜕膜样细胞增大 底蜕膜 包蜕膜 真蜕膜
  • 乳房
    • 早期开始增大 充血明显 自觉乳胀或偶有触痛及麻刺感 乳头大黑、乳晕色深 外围皮脂腺肥大形成结节称 蒙氏结节 参与乳腺发育的激素 乳腺腺管发育：雌激素 乳腺腺泡发育：孕激素
  • 循环系统
    • 心脏 向左、上、前方移位 心尖搏动左移1~ 2cm浊音界稍扩大 心尖区|~II级柔和吹风样收缩期杂音 心电图电轴左偏约15°
    • 心排出量增加 妊娠32～34周 第二产程 早、中期血压偏低 晚期血压轻度升高（24～26周后） 仰卧位低血压综合征（晚期）中晚期鼓励侧卧
  • 血液改变
    • 循环血容量于妊娠6～8周开始增加 妊娠32～34周达高峰 增加40%～45% 增加血浆量1000>红细胞 450。 生理性血液稀释
    • 血液成分 红细胞。造血增加 网织红细胞RL轻度增多 血液稀释 血红蛋白HB约为110g/L（未孕130） 白细胞。 轻度增加。临产及产褥期显著增加 凝血因子。高凝状态 利于止血 有血栓高风险
  • 泌尿系统
    • 肾脏略增大 肾血浆流量RPF增加35% 肾小球滤过率GFR增加50% 血肌酐、尿素降低（排出增多） 夜尿大于日尿，RPF和GFR受到体位影响，仰卧尿量增加，但是重吸收葡萄糖能力不变，出现生理性糖尿 15%孕妇饭后生理性糖尿 易患右侧急性肾盂肾炎（右旋妊娠子宫压迫，肾盂积水。）