机械通气的基本技术

机械通气的基本技术知识梳理，包括呼吸机与患者相连、目的、气道管理、呼吸机工作基本原理、常用呼吸机通气模式、机械通气临床应用等等。

机械通气的基本技术

• 呼吸机与患者相连
  • 无创
    • 通过面罩，鼻罩或口鼻面罩等与呼吸机相连
  • 有创
• 目的
  • 改善患者通气与换气功能，减少呼吸做功，为抢救治疗基础疾病创造条件争取时间，使患者恢复有效的自主呼吸
• 气道管理
  • 保持气道通畅是抢救重症患者第一要务，也是前提条件
  • 手法开放气道
    • 适用于呼吸骤停，意识障碍患者及建立人工气道前的应急处理。对怀疑有颈椎骨折慎用。 仰头拉颌法 仰头举颏法
  • 球囊面罩通气
    • 适用于机械通气前的短期通气 需要手法开放气道 对颈椎骨折，面部创伤的患者需快速评估谨慎选择
    • 单人面罩通气
    • 双人面罩通气 12～16次/分 潮气量 500～600，如有自主呼吸 需保持与自主呼吸节律一致
  • 声门上人工气道辅助通气装置
    • 口咽通气道和鼻咽通气道
    • 带球囊的声门上人工气道
  • 气管插管
    • 将气管经声门插入气道，保证气道通畅并为机械通气提供必要途径
    • 重症患者插管适应症
      • 通气障碍
        • 上呼吸道梗阻
        • 意识障碍或神经肌肉疾病导致患者肌力下降，呼吸做功能不足
        • COPD患者出现严重的CO2潴留，应用无创不能缓解
      • 氧合功能障碍
        • 低氧性呼吸衰竭，如重症肺炎，ARDS，肺水肿
      • 治疗需要
        • 需要深度镇痛镇静甚至肌松或冬眠治疗的患者（癫痫持续状态，破伤风抽搐难以控制，恶性高热）
      • 其他 呼吸心搏骤停 返流 误吸气道分泌物潴留
    • 插管前评估
      • 基础疾病和器官功能状态
      • 气道解剖结构评估
    • 插管前准备
      • 物品
      • 药物
      • 患者准备
        • 氧饱和度大于90%才能开始插管，氧合状态差的可以短期使用无创通气
    • 常见插管方法
      • 经口气管插管
      • 经鼻
      • 纤支镜插管
      • 逆行气管插管
    • 气管插管并发症
  • 环甲膜穿刺或切开
  • 气管切开
    • 适应症
      • 上气道梗阻 长期或永久性
      • 预期需要较长时间机械通气
      • 中枢神经系统疾病所致昏迷患者，预计短期内难以恢复分泌物自主清楚能力
      • 下呼吸道分泌物多，长期自主清除能力差的患者，吞咽反射障碍，喉反射受抑制
      • 咽喉部疾病所致狭窄或阻塞无法插管
      • 头颈部大手术
• 呼吸机工作基本原理
• 常用呼吸机通气模式
  • 容量预置型通气
    • VCV ACV SIMV 等 设置参数 潮气量/分钟通气量 优点 潮气量恒定 可以保证肺泡通气 易于监测呼吸系统机械特性。缺点 气道阻力
  • 压力预置型通气
  • 辅助控制通气A/C
    • 控制通气 CMV 呼吸机完全取代患者自主呼吸 送气停止后靠胸廓和肺的弹性回缩力将气体呼出体外
      • 优点 不需要自主呼吸触发 易保证通气量 使呼吸机完全休息
      • 主要用于
        • 有严重呼吸抑制或伴有呼吸暂停
        • 需要减少呼吸做功（严重心肺功能不全）
        • 实施非生理性特殊tong qi
        • 测定呼吸力学参数时
      • 并发症
        • 过度通气或低通气
        • 呼吸肌废用性萎缩
        • 气道阻力或顺应性变化时产生过高气道压 易致VALI
        • 自主呼吸恢复增强时，人机对抗有时需要镇静剂
    • 辅助通气AV 自主呼吸触发 实际呼吸频率取决于患者自主呼吸频率
      • 优点
        • 避免过度通气
        • 人机同步好
        • 与CMV比患者触发通气前胸腔压力低，对血流动力学影响小
        • 呼吸肌得到一定程度的锻炼，预防萎缩
      • 缺点 如果患者自主呼吸不稳定 机械通气也不稳定 不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢驱动不稳定患者
    • 辅助控制通气（A/C）
      • 既可提供与自主呼吸同步通气，又能保证自主呼吸不稳定时的通气安全，主要用于各种呼吸衰竭的初始通气支持
  • 间歇指令通气IMV
    • 两次机械通气之间允许自主呼吸 但是会出现人机对抗
  • 同步间歇指令通气SIMV 触发时间窗有自主呼吸就送气，无自主呼吸就机械通气
    • 优点
      • 保存了患者自主呼吸又降低了人机对抗 减少镇静剂和肌松剂用量
      • 降低气道平均压 减少气压伤和对血流动力学的不利影响
      • 自主呼吸参与改善气体分布 改善V/Q值 改善气体交换
      • 呼吸肌一定程度做功，避免萎缩
    • 主要适用于有一定自主呼吸的呼吸衰竭患者，也常用于机械通气撤机过程
  • 压力控制通气PCV
    • 肺内气体分布均匀 减速气流也有利于气体分布 可降低无效腔和分流样效应，预防和减少气压伤，改善通气血流比例失调
  • 压力支持通气PSV
  • 持续气道正压通气CPAP
    • 是自主呼吸下的PEEP，不提供通气辅助 只适用于呼吸中枢正常 具有较强自主呼吸能力患者 用于阻塞型睡眠呼吸暂停综合征OSAS 呼吸衰竭 重症哮喘 撤机 肺不张 急性肺水肿 吸气呼气提供相同压力，帮助打开气道
  • 自主呼吸模式S 自主呼吸触发 无创
  • 时间控制模式T 自主呼吸弱无法触发阈值或无自主呼吸病人 无创
  • 万能模式S/T 无创 病情不稳定 设置呼气压 吸气压 吸氧浓度 后备通气频率 T模式下吸气时间
• 机械通气临床应用
  • 通气模式选择
  • 常用呼吸机参数设置
    • 潮气量Vt 成人一般8～12ml/kg 严重ARDS可6
    • 呼吸频率RR 成人12～20次/分 限制性肺疾病患者需要较高频率，阻塞性需要较慢频率。二氧化碳潴留可提高频率 延长呼气时间 提高潮气量
    • 吸气时间或吸呼比 正常人自主呼吸吸呼比为1:1.5～1:2 吸气时间为0.8～1.2
    • 吸气流速 一般40～100L/min 选择流速波形 方波和减速波多用
    • 触发灵敏度
    • 吸入氧浓度
    • PEEP
    • 报警设置
    • 调整通气参数的目标
  • 机械通气并发症
    • 通气不足
    • 过度通气
    • 人机不协调
    • 呼吸机相关损伤
    • 呼吸机相关肺炎