6胎儿附属物异常

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖；部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。

胎儿附属物异常

• 前置胎盘
  • 妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘 妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一
  • 病因 高危因素 多次流产 宫腔操作史 产褥感染史 高龄 剖宫产史等 胎盘异常 子宫内膜病变损伤 受精卵滋养层发育迟缓 辅助生殖技术
  • 分类 完全性 部分性 边缘性 低置胎盘
    • 凶险性前置胎盘
  • 临产表现
    • 晚期或产后无诱因无痛性反复阴道流血 贫血 休克 胎位异常
    • 体征 休克症状 贫血貌 腹部检查 子宫软 无压痛 轮廓清楚 大小与孕周符合胎先露高浮 胎位异常 反复出血或出血多 使胎儿宫内缺氧 胎盘附着子宫前壁 耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音
  • 诊断
    • 病史 高危因素
    • 临床表现 无诱因无痛性阴道流血 贫血 休克 腹部检查 阴道检查
    • 影像学检查
      • 超声 最简单最安全 最有效
      • 核磁共振
  • 鉴别诊断 胎盘早剥 胎盘边缘血窦破裂 前置血管破裂 阴道壁病变 宫颈病变
  • 对母儿影响 产后出血 植入性胎盘 产褥感染 围产儿预后不良
  • 处理
    • 治疗原则 抑制宫缩 纠正贫血 预防感染 适时终止妊娠
    • 期待疗法 一般情况好 阴道流血不多 胎儿存活孕周小于36周 一般处理 休息 避免便秘 肛检 阴道检查 备血 纠正贫血 血红蛋白大于110 洗细胞比容大于0、3 止血 缩宫素 糖皮质激素 促肺成熟
    • 终止妊娠
      • （1）终止妊娠指征 ①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠； ②出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术； ③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠。 ④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。 合并胎盘植入 36周以上 完全性 37周 边缘性38周
      • 胎儿娩出后立即子宫壁注射缩宫素 出血仍多可用前列腺素 麦角新碱
      • 阴道分娩 仅适用边缘性 低置胎盘 枕先露 阴道流血少 短时间内分娩
• 胎盘早剥
  • 胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
  • 病因 血管病变 机械因素 子宫内压骤减 高危因素（吸烟 可卡因滥用 血栓形成倾向）
  • 病理变化 底蜕膜出血 形成血肿 胎盘自附着处分离
    • 显性剥离 出血突破胎盘和子宫壁附着处
    • 阴性剥离 血液存聚在胎盘和子宫肌壁中 未突破周围胎膜附着处
    • 病理现象 子宫胎盘卒中)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。 凝血功能障碍
  • 临床表现和分级
    • 临床表现 典型临床表现是阴道出血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。 早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。 严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现休克征象。
    • 分级
  • 辅助检查
    • 超声
    • 电子胎心监护
    • 实验室检查 ①血常规 ②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 ③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。
  • 诊断与鉴别诊断 II和III 级胎盘早剥症状与体征比较典型
  • 并发症 胎儿宫内死亡 DIC 产后出血 急性肾功能衰竭 羊水栓塞
  • 对母儿影响 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高 胎儿：胎儿缺氧，新生儿窒息率、早产率、围生儿死亡率明显升高
  • 治疗
    • 原则 早识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症
    • 纠正休克
    • 检测胎儿情况
    • 及时终止妊娠
      • 阴道分娩0～I级患者
      • 剖宫产 适用于： ①Ⅰ级胎盘早剥，出现其他剖宫产指征者；②Ⅱ级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者； ③Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； ④破膜后产程无进展者； ⑤产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。 产后缩宫素 卒中部位仍出血 可缝合 不能控制出血 DIC可以子宫切除
    • 并发症处理
      • 产后出血 恢复血容量 催产素 麦角 前列腺素 加强子宫子宫按摩 宫腔填塞 B-Lynch缝合子宫 动脉结扎 动脉造影栓塞 切除子宫
      • 凝血功能障碍 迅速娩出 阻止凝血物进入血管 发生DIC 补充凝血因子 血浆 冷沉淀 纤维蛋白原 血小板
      • 肾功能衰竭 每小时尿量少于30 补充血量 血量足 尿少于17 每小时 或无尿 静脉注射呋塞米 尿毒症
• 妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展 胎盘不能相应伸展 胎盘与其附着处错位剥离，血窦破裂出血