内科学 呼吸系统疾病 4. 肺癌和肺间质疾病

内科学 呼吸系统疾病 4. 肺癌和肺间质疾病：肺癌的病因、临床表现、分期和分级、主要的病理情况，针对不同类型肺癌的治疗；肺间质疾病包括：特发性肺纤维化、过敏性肺炎等

4. 肺癌和肺间质疾病

• 肺癌
  • 病因
    • 吸烟
      • 最常见的因素
    • 遗传因素
      • 原癌基因：HER家族、RAS家族、Myc家族、AKL融合基因、Sox基因等
      • 抑癌基因：p53、p16、nm23、PTEN基因
    • 职业致癌因子
    • 空气污染、电离辐射、饮食等
  • 分型
    • 非小细胞肺癌
      • 鳞癌（病理最常见，首选：外科手术治疗效果最好）
        • 男性，吸烟，可有杵状指，中央型，痰液找到癌细胞概率高，淋巴转移为主，易出现咳嗽咳痰、痰中带血，易出现癌性空洞生长速度较慢，病程较长
      • 腺癌（外科最常见，综合治疗效果最好）
        • 女性，吸油烟、二手烟，周围型，痰液找到癌细胞效率低，胸水中多见癌细胞，血道转移为主（早期即可发生），不易出现咳嗽咳痰、痰中带血
        • Honer综合症多见于周围型肺癌
      • 类癌、大细胞肺癌（二者少见）
    • 小细胞肺癌
      • 恶性程度最高，增殖时间短，生长快，与吸烟关系密切，以血道转移为主 最常高发伴癌综合征，神经内分泌肿瘤
        • 小细胞肺癌、腺癌、大细胞肺癌血道转移比鳞癌要多
      • 中心型肺门部肿块，广泛多发纵隔肺门部淋巴结肿大。最早可出现淋巴结转移和血行转移的肺癌类型
        • 鳞癌和小细胞肺癌通常以中央型多见
      • 首选治疗：肿瘤内科化疗（最敏感），可迅速产生耐药，不做手术
      • 神经内分泌肿瘤，好发异位ACTH综合症
  • 临床表现
    • 原发肿瘤引起的症状
      • 咳嗽、咳痰、痰中带血
      • 气短、胸痛、发热、消瘦
      • 可有局部固定的哮鸣音
    • 肿瘤局部扩张引起的症状
      • 胸痛：侵犯胸膜、胸壁，压迫肋间神经
      • 声音嘶哑：侵犯喉返神经，左侧多见
      • 吞咽困难、胸腔积液、心包积液
      • 上腔静脉阻塞综合征
        • 肿瘤侵犯纵膈或转移肿大的淋巴结
      • Horner综合征
        • 肺尖部肺癌压迫颈交感神经（肺上沟瘤、Pancoast瘤）引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗
    • 肺癌远处转移引起症状
      • 中枢神经系统转移
        • 脑转移导致颅内压增高、眩晕、共济失调、癫痫发作等
      • 骨转移
        • 肋骨、脊椎、骨盆、四肢长骨，多表现为溶骨性病变
      • 腹部转移
        • 转移至肝脏、胰腺、胃肠道、肾上腺等
      • 淋巴转移
        • 锁骨上窝淋巴结转移是最常见的转移部位，腹膜后淋巴结转移也可见
    • 肺癌的胸外表现
      • 内分泌综合征
      • 骨骼-结缔组织综合征
  • 辅助检查
    • 检验科
      • 用途：术前定性，术后监测疗效和是否复发
      • 非小细胞肺癌
        • 鳞癌：CYFR21-1（细胞角蛋白CK19片段）或SCCA（鳞状细胞癌胚抗原）
        • 腺癌：CEA
      • 小细胞肺癌：ProGRF（胃泌素释放肽前体），NSE（神经元特异性烯醇化酶）
    • 影像科
      • 用途：术前定位、分期
      • 筛查：低剂量胸部CT、胸部X线、B超
        • X线表现
      • 确诊：高剂量胸部CT
        • 影像学表现：平扫：浅分叶、短毛刺、胸膜牵拉 增强：血管集束征
      • 全身转移：PET- CT（效果最好） 骨扫描、脑部MRI/CT、腹部B超/CT（次选）
    • 病理科（最准确）：术前定性
      • 中央型：纤维支气管镜或痰液里的脱落的癌细胞
      • 周围型：CT引导下穿刺活检或胸水里脱落的癌细胞
  • 肺癌TNM分期和临床分期的关系
    • 肺癌的TNM分期
      • T
        • T0:无原发肿瘤
        • T1:小于等于3cm
          • T1a：小于等于1cm
          • T1b：1-2cm
          • T1c：2-3cm
        • T2:肿瘤3-5cm，向内侵犯主支气管（表浅扩散型肿瘤，侵犯仅限于支气管） 向外侵犯脏层胸膜，有阻塞性肺炎或肺不张
          • T2a：肿瘤3-4cm
          • T2b：肿瘤4-5cm
        • T3:肿瘤5-7cm侵犯胸壁（包含肺上沟瘤）、隔神经、心包、全肺肺不张肺炎、同一肺叶出现孤立性癌结节
          • 举例：出现严重的肺性骨关节病、Pancoast瘤
        • T4（手术禁忌）:肿瘤直径大于7cm（肿瘤可大于一个肺叶）侵犯纵隔、心包、大血管（主动脉、肺动脉等）喉返神经（声带瘫痪）、主支气管、食管、椎体、膈肌，同侧不同肺叶出现孤立性癌结节
          • 举例：上腔静脉阻塞综合症、隔神经麻痹、声音嘶哑、吞咽困难
          • 上腔静脉阻塞综合症不再作为手术的绝对禁忌，若病理类型位鳞癌和腺癌，可做手术（肿瘤切除术+上腔静脉修补成型术），若为小细胞肺癌，则以内科治疗（放化疗）为主
      • N
        • N0:无淋巴结转移
        • N1:同侧支气管周围、同侧肺门淋巴结、肺内淋巴结转移（包括原发肿瘤直接侵袭肺内淋巴结）
        • N2:同侧纵隔内、隆突下淋巴结转移
        • N3（手术禁忌）：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
      • M
        • M0：无远处转移
        • M1（手术禁忌）:远处转移
          • M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液、胸膜结节） 对侧肺叶出现癌结节
          • M1b：远处器官单发的转移灶
          • M1c：多个或单个器官多处转移
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 早期肺癌最佳的治疗方法
      • 主要适用于非小细胞肺癌
    • 化学治疗
      • 主要适用于肺癌晚期、肺癌复发、手术前新辅助化疗降期、手术后病人的辅助治疗
      • 非小细胞肺癌对化疗敏感性较差
      • 小细胞肺癌对化疗非常敏感
    • 靶向治疗
      • 主要针对肺腺癌
        • EGFR基因突变
    • 放射治疗
    • 介入治疗
    • 具体治疗方案见胸外科肺癌
• 肺间质疾病
  • 总论
    • 定义
      • 间质性肺疾病（ILDs）也称弥漫性实质性肺疾病，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病
      • 限制性通气功能障碍、弥散功能障碍
    • 临床表现
      • 不同ILDs的临床表现不同，多数起病隐匿
      • 咳嗽
        • 多为持续性干咳、少有咳血、胸痛
      • 呼吸困难
        • 最常见的症状，仅在早期出现
      • Velcro杂音（爆裂音）
        • 是特发性肺纤维化最常见、早期体征，可在吸气末闻及
      • 杵状指
        • 是ILDs晚期比较常见的体征，提示严重的肺结构破坏和肺功能损伤
      • 肺心病、发绀
        • 晚期出现
  • 特发性肺纤维化（IPF）
    • 概念
      • 是一种慢性、进行性、纤维化性间质肺炎
      • IPF起源于肺泡上皮反复发生的微小损伤后的异常修复
    • 病因
      • 与吸烟有关
      • EB病毒感染
      • 药物应用（胺碘酮）
      • 胃食管返流
      • 遗传
    • 临床表现
      • 起病隐匿
        • 多于50岁以后发病
      • 呼吸困难
        • 活动时吸呼吸困难，进行性加重，常伴有干咳
      • Velcro杂音（爆裂音）
        • 是特发性肺纤维化最常见、早期体征，可在吸气末闻及
      • 杵状指
        • 约50%病人可见
      • 晚期可出现肺动脉高压、发绀、右心功能不全
    • 辅助检查
      • HRCT
        • 首选检查，诊断准确率90%以上，可代替外科肺活检
        • 病变呈网格改变、蜂窝状、囊性小气腔形成
        • 病变多位于双下肺、胸膜下、基底部
      • 肺功能检查
        • 限制性通气障碍，VC、RV、TLC均下降，FEV1/FVC增加
        • 弥散功能障碍，伴有低氧血症，可导致Ⅰ型呼衰
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊断
        • 有Velcro杂音、杵状指
        • 结合肺部HRCT表现
      • 鉴别诊断
        • 过敏性肺炎
          • 多有环境抗原暴露史
        • 肺结节病
          • 会出现双下肢红色斑丘疹等皮肤病变
        • 硅肺、石棉沉着病等
        • 结缔组织病
          • 皮疹、关节炎、全身多系统累及
    • 治疗
      • IPF不可治愈，治疗目的是延缓病情进展，改善生活质量，延长生存期
      • 改变生活习惯
        • 戒烟
      • 肺移植
        • 最有效的治疗方法
      • 抗纤维化治疗
        • 吡非尼酮、尼达尼布作为两种抗纤维化药物
      • 合并症治疗
        • 积极治疗胃食管返流、肺动脉高压等
      • 急性加重期治疗
        • 大剂量激素
      • 对症治疗、康复运动
  • 结节病
    • 概念
      • 是一种原因不明的多系统受累的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤
    • 病因
      • 遗传因素
      • 环境因素
      • 免疫因素
    • 临床表现
      • 急性结节病
        • 双侧肺门淋巴结肿大、关节炎、皮肤结节性红斑、伴有发热、肌肉痛
      • 亚急性/慢性结节病
        • 约50%的患者无症状，为体检时偶然发现
        • 全身症状
          • 约1/3患者可有非特异性表现，发热、体重减轻、盗汗等
        • 胸内结节病
          • 90%以上病人累及肺，30-50%出现咳嗽、胸痛、呼吸困难 20%有气道高反应性伴喘鸣音
        • 胸外结节病
          • 淋巴结肿大
          • 皮肤：结节性红斑、皮下结节
          • 眼部：葡萄膜炎
          • 与IPF最重要的鉴别点
          • 心脏：心律失常、心力衰竭、
          • 内分泌：高钙血症、VitD3分泌障碍
    • 辅助检查
      • X线
        • 双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴有气管旁淋巴结肿大，可出现网状、结节状阴影
      • HRCT
        • 表现为双肺弥漫型网格状、双下肺呈蜂窝状改变，沿支气管血管束分布的微小结节，可融合成球
        • 同样伴有肺门和纵膈淋巴结肿大
      • 纤维支气管镜活检和支气管镜肺泡灌洗液（BALF）
        • 确诊肺结节病的主要检查
        • 支气管镜下铺路石样改变
          • 对比记忆：与克罗恩都是非干酪样肉芽肿
        • 灌洗液淋巴细胞增加，CD4/CD8比值增加（＞3.5）
    • 病理生理
      • 经支气管镜肺活检
        • 病理改变为非干酪样上皮样细胞性肉芽肿
    • 治疗
      • 自然缓解
      • 糖皮质激素
        • 出现明显的肺内肺外症状才使用，一般疗程为6-24个月
      • 免疫抑制剂
        • 甲氨蝶呤、硫唑嘌呤
  • 过敏性肺炎
    • 概念
      • 易感个体反复吸入抗原后诱发的一种，主要通过细胞免疫和体液免疫反应介导的肺部炎症
      • 病理改变是以淋巴细胞渗出为主的慢性间质性肺炎、细胞性细支气管炎和散在分布的非干酪样坏死性肉芽肿
    • 表现形式
      • 农名肺
        • 过敏性肺炎的典型形式，农民吸入嗜热放线菌或热吸水链霉菌孢子所致
      • 鸽子肺
        • 吸入含动物蛋白的尘埃导致
      • 空调肺
        • 生活在含有嗜热放线菌污染的空调环境下
    • 临床表现
      • 接触抗原后出现的一系列呼吸困难、发热、Velcro杂音等
    • 辅助检查
      • HRCT
        • 细支气管中心结节，斑片磨玻璃影之间伴有肺实变，马赛克征象等
      • 支气管肺泡灌洗液（BALF）
        • 细胞增数增加，以淋巴细胞增多为主（CD8增多） CD4/CD8比值减小（＜1）