3.12脂肪性肝病

内科学消化系统疾病,包括非酒精性脂肪性肝病（NAFDL）与酒精性肝病ALD的定义.病因和发病机制.病理.临床表现与诊断.治疗

脂肪性肝病（FLD）

• 总论
  • 总论
    • 定义
      • 是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征
    • 危险因素
      • 肥胖、饮酒、糖尿病、营养不良、部分药物、妊娠以及感染等
    • 分类
      • 组织学特征
        • 脂肪肝
        • 脂肪性肝炎
      • 有无饮酒史
        • 非酒精性
        • 酒精性
• • 非酒精性脂肪性肝病（NAFDL）
    • 概述
      • 定义
        • 除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的,以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征
      • 包括
        • 非酒精性/单纯性脂肪肝NAFL
        • 由NAFL发展的
          • 单纯性脂肪性肝病→脂肪性肝炎NASH→肝纤维化→肝硬化→肝癌
    • 病因和发病机制
      • 病因
        • 肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同作用
      • 发病机制(多重打击学说)
        • 第一次打击
          • 胰岛素抵抗→肝细胞内脂质过量沉积
        • 第二次打击
          • 肝细胞氧化应激、脂质过氧化→线粒体功能障碍、炎症因子释放→肝星状细胞激活导致产生炎症,肝细胞坏死
        • 内质网应激与肝纤维化加重病情
    • 病理
      • 特征
        • 大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性
      • 单纯性脂肪性肝病
        • 肝小叶内肝细胞脂肪变>30%，以大泡性脂肪变性为主（轻、中、重三型）
      • 脂肪性肝炎
        • 肝细胞气球样变、腺泡点灶状坏死、汇管区（周围）炎症、窦周/细胞周纤维化，出现桥接纤维化
    • 临床表现
      • 起病隐匿，发病缓慢，常无症状
      • 少数
        • 乏力、肝区隐痛、上腹胀痛
      • 严重
        • 黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐，肝大，甚至肝硬化
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 单纯性脂肪性肝病
          • 肝功基本正常
        • NASH
          • GGT、ALT升高
          • 部分病人血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常
      • 影像学检查
        • 超声
          • 超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征
            • 可定量肝脂肪变程度
        • CT
          • CT平扫肝脏密度普遍降低
            • 肝/脾CT平扫密度比值
              • 可判断脂肪性肝病的程度
              • ≤1可明确脂肪性肝病的诊断
        • MRI
          • 无创定量肝脏脂肪的最优方法
      • 病理学检查
        • 肝穿刺活检(主要方法)
    • 诊断标准
      • 1. 有危险因素
      • 2. 无饮酒史，或饮酒乙醇男性每周<140g，女性每周<70g
        • g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8(乙醇比重)
      • 3. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等
      • 4. 除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状和体征
      • 5. 血清转氨酶或GGT、转铁蛋白升高
      • 6. 影像学诊断
      • 7. 病理学诊断
      • 1-5项和6、7项中任何一项可诊断NAFLD
    • 治疗及预后
      • 治疗
        • 病因治疗
          • 针对病因、生活方式的改变
        • 药物治疗
          • 维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、益生菌
        • 其他治疗
          • 减重手术
        • 病人教育
      • 预后
        • 多数能逆转
• • 酒精性肝病ALD
    • 概述
      • 定义
        • 由于大量饮酒导致的肝脏疾病
      • 包括
        • 酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化
    • 病因和发病机制
      • 乙醇代谢产乙醛
        • 乙醛与蛋白质结合
          • 直接损伤肝细胞
          • 作为抗原,诱导细胞和体液免疫,使肝细胞受免疫损伤
        • 乙醇代谢
          • 耗氧
            • 肝小叶中央区缺氧
          • 产生活性氧
            • 直接损害肝细胞
      • 乙醛代谢转为乙酸
        • 使辅酶ⅠNAD过多的转变为还原型辅酶ⅠNADH
          • NAD减少
            • 线粒体内三羧酸循环受到抑制，肝内的三酰甘油释放减少
          • NADH增加
            • 促进脂肪酸合成及脂化,肝内三酰甘油合成增多
          • 肝内脂肪超过肝脏处理能力
      • 饮酒
        • 肠道菌群失调、肠道屏障功能受损→肠源性内毒素血症
      • 血液酒精浓度高
        • 肝内血管收缩.血流氧供减少→肝脏微循环障碍和低氧血症
    • 病理
      • 特征
        • 大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性
      • 分型(依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化)
        • 酒精性脂肪肝
          • 根据脂肪变性范围可分为轻、中和重度
          • 肝细胞脂肪变性,主要分布在小叶中央区，初为散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，进一步发展呈弥漫分布
          • 肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整
        • 酒精性肝炎、肝纤维化
          • 肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体(Mallory小体)(特征性变化)
          • 严重的出现融合性坏死和(或)桥接坏死
          • 窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化,可扩展到门管区
          • 中央静脉周围硬化性玻璃样坏死
          • 局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化,严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化
        • 酒精性肝硬化
          • 大体形态为小结节性肝硬化
          • 肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化
      • 根据纤维间隔是否有界面性肝炎
        • 分为活动性和静止性
    • 临床表现
      • 酒精性脂肪肝
        • 无症状或症状轻微
          • 可有乏力.食欲缺乏.右上腹隐痛或不适,肝脏有不同程度的肿大
      • 酒精性肝炎
        • 与组织学损伤程度有关
          • 常发生在近期(数小时至数周)大量饮酒后,出现全身不适.食欲缺乏.恶心呕吐.乏力.肝区疼痛等症状。可有低热.黄疸.肝大并有触痛。严重者可发生急性肝衰竭
      • 酒精性肝硬化
        • 同其他肝硬化，还可伴有慢性酒精中毒的表型（精神神经症状、慢性胰腺炎、戒断）
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • AST升高比ALT升高明显
          • AST/ALT常大于2
          • AST和ALT值很少大于500U/L
        • γ-GT升高
      • 影像学检查
      • 病理学检查
    • 诊断与鉴别诊断
      • 诊断
        • 饮酒史
          • 长期饮酒(>五年)
            • 男性每天＞40g，女性＞20g饮酒乙醇
              • g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8(乙醇比重)
          • 两周内大量饮酒
            • 每天>80g
        • 是否存在肝病
          • 肝病是否与饮酒有关
          • 是否合并其他肝病
          • 临床病理分期
      • 鉴别
        • NAFLD、病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病
    • 治疗及预后
      • 治疗
        • 病人教育
        • 营养支持
        • 药物治疗
        • 肝移植
      • 预后
        • 脂肪肝→（治疗不及时）→肝纤维化→肝硬化→肝癌→死亡