慢性阻塞性肺疾病COPD

人卫九版内科学医学考研之慢性阻塞性肺疾病，慢性阻塞性肺疾病，详细的终结了病因和发病机制，发病机制，病理生理，临床表现，实验室和其他辅助检查，稳定期病情严重程度评估。

慢性阻塞性肺疾病 COPD

• 定义
  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。
• 病因和发病机制
  • 吸烟是最重要的 环境发病因素
    • 烟草中的焦油、尼古丁和氢観酸等化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使气道净化能力下降
    • 促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多;刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，气道阻力增加
    • 使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶,破坏肺弹力纤维,诱发肺气肿形成等
  • 职业粉尘和化学物质
  • 空气污染
  • 感染因素 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一
  • 其他因素免疫功能紊乱、气道髙反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素和气候等 环境因素均与慢性支气管炎的发生和发展有关
• 发病机制
  • 炎症机制
    • 气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞参与了慢阻肺的发病过程
    • 中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质，引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
  • 蛋白酶-抗蛋白酶 失衡机制
    • 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用
    • 抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能
    • a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种
    • 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿。吸入有害气体和有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，抗蛋白酶产生减少或灭活加快;同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性
  • 氧化应激机制
  • 其他机制如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展
• 病理生理
  • 早期病变于细小气道
    • 闭合容积增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性升高
  • 病变累及大气道
    • 肺通气功能障碍，最大通气量降低
  • 肺泡扩大，肺气肿
    • 弥散面积减少，V/Q比例失调
  • 通气和换气功能障碍，低氧血症和高碳酸血症，最后发生呼吸衰竭
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰
    • 咳痰：一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰
    • 气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重
    • 喘息和胸闷：部分病人特别是重度病人或急性加重时出现喘息
    • 其他：晚期病人有体重下降，食欲减退等
  • 体征
    • 视诊
      • 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸
      • 部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸
    • 触诊
      • 双侧语颤减弱
    • 叩诊
      • 肺部过清音,心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降
    • 听诊
      • 两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分病人可闻及湿啰音和（或）干啰音
• 实验室和其他辅助检查
  • 肺功能检查
    • 判断持续气流受限的主要客观指标
    • 吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限
    • 肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高,肺活量（VC）减低，表明肺过度充气
  • 胸部X线
    • 慢阻肺早期胸片无异常变化
    • 以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿。X线胸片改变对慢阻肺诊断的特异性不高,但对于与其他肺疾病进行鉴别具有重要价值
  • 胸部CT检查
    • CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现
    • 但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病
  • 血气检查
    • 确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值
  • 其他
    • 慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞计数增高，核左移。痰培养可能查出病原菌
• 诊断
  • 肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件,吸入支气管扩张剂后,FEV/FVC<70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺。
• 稳定期病情严重程度评估
  • 肺功能评估
  • 症状评估
  • 急性加重 风险评估
• 急性加重期病情严重程度评估
• 并发症
  • 慢性呼吸衰竭
    • 慢阻肺急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
  • 自发性气胸
    • 突然加重的呼吸困难，并伴有明显发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸,通过X线检查可以确诊
  • 慢性肺源性心脏病
    • 由于慢阻肺引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉收缩和血管重塑，导致肺动脉高压,右心室肥厚扩大,最终发生右心功能不全。
• 治疗
  • 稳定期的治疗
    • 教育与管理其中最重要的是劝导吸烟的病人戒烟,这是减慢肺功能损害最有效的措施
    • 支气管扩张剂是现有控制症状的主要措施
      • P2肾上腺素受体激动剂
        • 短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，每次100-200微克(1~2喷)，雾化吸入，疗效持续4~5小时，每24小时不超过8~12喷
        • 长效制剂如沙美特罗、福莫特罗等，每日吸入2次
      • 抗胆碱药
        • 短效制剂如异丙托溴胺气雾剂，雾化吸入，持续6-8小时，每次40-80微克(每喷20微克),每天3~4次
        • 长效制剂有嚏托溴胺粉吸入剂，剂量为18明,每天吸入1次; 噻托溴铵喷雾剂,剂量为5明，每天吸入1次。
      • 茶碱类药
        • 茶碱缓释或控释片,0.2g,每12小时1次;氨茶碱,0.lg,每天3次
    • 祛痰药对痰不易咳出者可应用
    • 糖皮质激素对高风险病人(C组和D组病人)可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。
    • 长期家庭氧疗（LTOT）
      • PaO2<55mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症。
      • PaO2<55〜60mmHg,或SaO2<89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）
      • 鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min,吸氧时间＞15h/d。 目的是使病人在海平面、静息状态下，达到PaO2>=60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上
  • 急性加重期治疗
    • 确定急性加重的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情的严重程度
    • 支气管扩张剂:药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗应用沙丁胺醇500微克,或沙丁胺醇1000微克加异丙托溴胺250~500微克,通过小型雾化器给病人吸入治疗以缓解症状。
    • 低流量吸氧发生低氧血症者可用鼻导管吸氧,或通过文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时,吸入的氧浓度为28%~30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留
    • 抗生素当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应依据病人所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。
    • 糖皮质激素对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙30~40mg/d,也可静脉给予甲泼尼龙40〜80mg,每日1次。连续5〜7天
    • 机械通气对于并发较严重呼吸衰竭的病人可使用机械通气治疗