内科学 循环系统疾病 3. 心包疾病

内科学 循环系统疾病 3. 心包疾病：急性心包炎、亚急性心包炎、慢性心包炎、缩窄性心包炎病因、临床表现、辅助检查、病理生理、治疗方式等方面知识总结

3. 心包疾病

• 分类
  • 急性心包炎
    • 病程＜6周
    • 包括纤维素性、渗出性（浆液性或血性）心包炎
  • 亚急性心包炎
    • 病程6周-3个月
    • 包括渗出性-缩窄性、缩窄性心包炎
  • 慢性心包炎
    • 病程＞3个月
    • 包括缩窄性、渗出性、粘连性心包炎
• 急性心包炎
  • 概念
    • 急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症
  • 病因
    • 病因不明
      • 称为特发性心包炎或急性非特异性心包炎
    • 病毒感染（最多见）
    • 自身免疫疾病：SLE、风湿热、类风关
    • 代谢性疾病：糖尿病、痛风
    • 肿瘤侵袭心包、心脏手术、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、外伤
  • 病理
    • 根据病理变化，急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性（两种不同状态）
  • 临床表现
    • 纤维蛋白性心包炎
      • 胸骨后、心前区疼痛（主要症状），积液快速增多可出现心包压塞症状
      • 心包摩擦音 （最有价值的体征；抓刮样粗糙的高频音）
        • 当积液增多可将心包脏层和壁层分开，摩擦音消失
        • 胸骨左缘3-4肋间或剑突下明显，屏气呼吸后仍然存在
    • 渗出性心包炎
      • 积液增多，导致呼吸困难（主要症状），可出现心包压塞症状
      • 心界向两侧扩大、烧瓶心、心包叩击音
      • 奇脉
        • 吸气时脉搏明显减弱或消失，是由于左心室搏出量减少所致
        • 常见于心包积液、胸腔积液、心脏压塞、肺气肿、哮喘、缩窄性心包炎、右心衰
        • 记忆口诀：全部都有“口”，心肌病不会出现奇脉
        • 补充：几种脉率
          • 交替脉
            • 心室收缩力强弱交替形成，提示左心功能不全
            • 常见于左心衰、高血压心脏病、急性心梗、主闭导致的心衰
          • 水冲脉
            • 脉压差增大导致的疾病
            • 常见于甲亢、脚气病、严重贫血、动静脉瘘、主闭、动脉导管未闭
    • 心脏压塞症状
      • 急性心脏压塞
        • 表现为窦性心动过速，急性循环衰竭、休克；心搏出量减少，收缩压减小、舒张压变化不大、脉压减小；腹腔积液、下肢水肿
      • 慢性心脏压塞
        • 体循环静脉淤血，颈静脉怒张、Kussmaul征、奇脉
      • Ewart征
        • 渗出性心包炎有大量心包积液时，左肩胛下角可出现浊音和支气管呼吸音
      • Beck三联征
        • 血压降低、心音遥远、静脉压升高（颈静脉怒张），在大量心包积液时出现
  • 辅助检查
    • 超声心动图（确诊、首选）
      • 方便引导定位穿刺
    • X线
      • 积液量少时可无表现，积液较多可见心脏阴影向两侧扩大
    • 心电图
      • 常规导联出现ST段弓背向下型抬高（仅aVR和V1导联ST段压低）
      • 无病理性Q波，无QT间期延长
  • 诊断和鉴别诊断
    • 胸痛+心包摩擦音（最有特征表现）+ST段弓背向下抬高+超声心动图表现
    • 鉴别
      • 心肌炎
        • 急性+上感史+心律失常+S1低钝
      • 扩心病
        • 心脏扩大+心衰表现
  • 治疗
    • 病因治疗
      • 结合性心包炎
        • 抗结核、剂量足、疗程长
      • 化脓性心包炎
        • 抗生素抗感染，反复穿刺抽脓
      • 肿瘤性心包炎
        • 治疗原发病，心包穿刺抽液缓解症状
      • 非特异性心包炎或心肌损伤后综合征
        • 糖皮质激素
    • 心包穿刺
      • 解除压迫，首次＜200ml，之后300-500ml
• 缩窄性心包炎
  • 概念
    • 心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包裹，使心室舒张充盈受限，从而产生的一系列循环障碍的疾病，多为慢性病
  • 病因
    • 最常见
      • 结合性心包炎（我国最常见的病因）
    • 次常见
      • 非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎演变而来
    • 外伤性
      • 放射性心包炎、手术后心包炎
    • 少见
      • 自身免疫疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物
  • 病理生理
    • 心包缩窄使心室舒张期充盈受限，每搏量下降，心率代偿增快以维持心排量
    • 上腔静脉回流受阻导致颈静脉怒张
    • 下腔静脉回流受阻导致肝大、腹水、下肢水肿
    • 静脉压升高、Kussmaul征
    • 补充：Kussmaul征
      • 缩窄性心包炎中，心包缩窄导致心脏舒张受限，心室充盈量减少，搏出量下降，吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，导致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张
  • 临床表现
    • 心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降
    • 心尖搏动减弱，心音轻而遥远，无杂音
    • 收缩期心尖负性搏动，心包叩击音（胸骨左缘3-4肋间闻及）
  • 辅助检查
    • 超声心动图（首选、最佳）
      • 心包增厚、室间隔抖动，心室壁运动减弱
      • 下腔静脉增宽，敏感性降低
    • X线
      • 心界可缩小、正常、轻微扩大
  • 治疗
    • 抗感染
    • 心包切除
• 总结
  • 一些常考的英文体征