耳鼻喉-咽

耳鼻喉中，咽的部分重点知识，包括咽炎、扁桃体炎、鼻咽癌……本图知识梳理清楚，非常实用，值得收藏。

咽

• 解剖
  • 咽壁的分层
    • 黏膜层
      • 鼻咽→假复层纤毛柱状上皮、杯状细胞、混合腺 口、喉咽→复层扁平上皮、黏液性、浆液腺、淋巴组织
    • 纤维层
    • 肌层
      • 咽缩肌组
        • 咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌
      • 咽提肌组
        • 茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌
      • 腭帆肌组
        • 腭帆提肌、腭帆张肌、腭舌肌、腭咽肌、悬雍垂肌
    • 外膜层
  • 咽后隙
    • 椎前筋膜与颊咽筋膜之间
  • 咽旁隙
    • 咽外侧壁（咽上缩肌）和翼内肌筋膜之间
  • 咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）
    • 咽黏膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列。
    • 内环
      • 咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体
    • 外环
      • 咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结
  • 扁桃体的血管
    • 腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉
• 生理功能
  • 呼吸功能
  • 言语形成
  • 吞咽功能
  • 防御保护功能
  • 调节中耳气压功能
  • 扁桃体的免疫功能
• 咽炎
  • 急性
    • 病因
      • 病毒→柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒
      • 细菌→A组乙型链球菌
      • 环境
    • 临床表现
      • 起病急
      • 咽部干燥、灼热、粗糙感→明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧索受累时疼痛可放射至耳部
      • 全身症状→发热、头痛、食欲减退、四肢酸痛
  • 慢性
    • 病因
      • 局部→急性咽炎反复发作……
      • 全身→贫血、咽喉反流、维生素缺乏、免疫力低下……
    • 病理
      • 慢性单纯性咽炎
      • 慢性肥厚性咽炎
      • 萎缩性咽炎与干燥性咽炎
    • 临床表现
      • 咽部异物感，痒感、灼热感、干燥感或微痛感
      • 常有黏稠分泌物附着于咽后壁→晨起出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心
      • 无痰或仅颗粒状藕粉样分泌物咳出
      • 萎缩性咽炎患者→咳出带臭味的痂皮
• 扁桃体炎
  • 急性
    • 中医称为“烂乳蛾”“喉蛾风”
    • 病因
      • 乙型溶血性链球菌
      • 受凉、劳累等→抵抗力下降→发病
    • 病理
      • 急性卡他性扁桃体炎
      • 急性化脓性扁桃体炎
        • 急性滤泡性扁桃体炎
          • 化脓，黄白色斑点
        • 急性隐窝性扁桃体炎
          • 假膜
    • 临床表现
      • 儿童、青年，春秋多发
      • 全身症状
        • 多见于急性化脓性扁桃体炎
        • 起病急
        • 全身中毒症状
          • 畏寒，高热，头痛，乏力，食欲减退，全身不适，便秘
        • 小儿可有→抽搐、呕吐、昏睡
      • 局部症状
        • 剧烈咽痛
        • 疼痛常放射至耳部，伴有吞咽困难
        • 下颌下淋巴结肿大
      • 体征
        • 咽部黏膜弥漫性充血，腭扁桃体肿大，其表面有黄白色脓点或隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可形成假膜，下颌下淋巴结肿大
    • 鉴别
      • 咽白喉
        • “牛颈”状，灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去
      • 单核细胞增多症性咽峡炎
        • 皮疹，血清嗜异性凝集试验（+）
      • 粒细胞缺乏性咽峡炎
        • 深褐色假膜，白细胞减少
      • 白血病性咽峡炎
        • 无痛，有假膜
    • 并发症
      • 局部
        • 扁桃体周脓肿
        • 急性中耳炎
        • 急性鼻炎
        • ……
      • 全身
        • 与链球菌引起的III型变态反应有关
        • 急性风湿热
        • 心肌炎
        • ……
    • 治疗
      • 一般疗法
        • 隔离，休息，多饮水，营养，口服解热镇痛药
      • 抗生素
        • 青霉素，酌情用糖皮质激素
      • 局部治疗
        • 复方硼砂溶液，复方氯己定含漱液……抗菌作用的液体
      • 中医中药
        • 银翘柑橘汤、清咽防腐汤
      • 手术治疗
  • 慢性
    • 病因
      • 链球菌和葡萄球菌
      • 急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅
    • 病理
      • 增生型
      • 纤维型
      • 隐窝型
    • 临床表现
      • 咽痛、易感冒及急性扁桃体炎反复发作史
      • 咽部不适
        • 咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽
      • 扁桃体肥大
        • 呼吸不畅、睡时打鼾、吞咽或言语共鸣的障碍
      • 全身症状
        • 消化不良、头痛、乏力、低热
      • 体征
        • 慢性充血，黏膜暗红色，隐窝口有时可见黄、白色干酪样点状物溢出，扁桃体可见瘢痕，凹凸不平，常与周围组织粘连，下颌下淋巴结肿大
    • 鉴别
      • 扁桃体生理性肥大
      • 扁桃体角化症
        • 白色尖形砂粒样物，触之坚硬
      • 扁桃体肿瘤
        • 迅速增大，溃疡
  • 扁桃体切除术
    • 适应症
      • 慢性扁桃体炎反复急性发作，1年内发作＞5次
      • 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发音功能
      • 慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的“病灶”
      • 白喉带菌者，经保守治疗无效时
      • 各种良性肿瘤
    • 禁忌症
      • 急性炎症时 需等炎症消退2-3周后切除
      • 造血系统疾病及凝血功能障碍者
      • 严重全身疾病，如活动性肺结核
      • 在传染病流行季节、地区，患上呼吸道感染期间
      • 月经经期、妊娠期
      • 有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病家族史者
• 鼻咽癌
  • 病因
    • 遗传因素
      • 人类白细胞抗原HLA
    • EB病毒
    • 环境因素
      • 镍、亚硝胺
  • 病理
    • 多发生于鼻咽部顶壁及侧壁
    • 病灶呈结节型、溃疡型和黏膜下浸润型
    • 国际
      • 鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌、未分化癌
      • 98%属于低分化鳞状细胞癌
  • 临床表现
    • 鼻部症状
      • 回吸涕中带血或擤鼻涕中带血、鼻塞
    • 耳部症状
      • 压迫咽鼓管咽口→耳鸣、耳闭塞感、听力下降、分泌性中耳炎
    • 颈部淋巴结肿大（60%首发）
      • 颈深上淋巴结
    • 脑神经症状
      • 破坏颅底→56→234
        • 复视、视力下降，上睑下垂……
      • 侵犯咽旁间隙→9.10.112
        • 软腭瘫痪、进食呛咳、声嘶、伸舌偏侧
    • 远处转移
      • 骨、肺、肝
  • 检查
    • 间接鼻咽检查
      • 咽隐窝及鼻咽顶后壁
        • 小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时黏膜下隆起，表面光滑
    • 颈部触诊
      • 淋巴结质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大
    • 纤维（电子）鼻咽镜或鼻内镜检查
    • EB病毒血清学检查
    • 影像学检查
  • 治疗
    • 首选放射治疗