导图社区 内科学 循环系统疾病 5. 高血压
内科学 循环系统疾病 5. 高血压:主要对原发性高血压、继发性高血压等疾病的病因、临床表现、辅助检查、并发症、治疗;尤其是高血压药物的适应症、禁忌症、作用原理进行了总结
编辑于2022-07-05 09:53:00内科学 风湿性系统疾病1. 风湿性疾病总论:主要介绍了风湿性疾病所包含的疾病,各种辅助检查,以及各种风湿因子的含义
内科学 内分泌和代谢系统疾病 3. 糖尿病及其并发症:糖尿病的诊断、临床表现等,最重要的是糖尿病的并发症,包括糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、糖尿病微血管病变等,注意记忆糖尿病各种药物的治疗方法,适应症、禁忌症和不良反应
内科学 内分泌和代谢系统疾病 1. 甲状腺疾病:主要介绍了单纯性甲状腺肿,甲状腺结节、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲亢危象等一些列疾病的病因、临床表现、辅助检查、并发症、治疗方法等相关方面知识
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5. 高血压
原发性高血压
概念
以体循环压力升高为主的心血管综合征,又称为高血压病
高血压水平分类
当收缩压合舒张压位于不同分级时,以较高级别的作为标准
流行病学
北方>南方(华北和东北高发),沿海>内陆,城市>农村
发病率随着年龄的升高而升高,老年多见
病因
遗传因素
60%有家族史
高盐饮食(有地域性)
钠盐摄入量与患病率成正比
环境因素、体重超标、饮酒、吸烟等
发病机制
交感神经系统活动亢进,阻力小动脉收缩增强,导致血压升高
肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活
肾性水钠潴留
血管重构、内皮细胞受损
胰岛素抵抗
病理
心脏
长期压力负荷增高,导致左心室肥厚扩大
左室肥厚可导致冠脉血流下降,导致心内膜下心肌缺血
脑
脑血管缺血和变性,易形成微动脉瘤,破裂可导致脑出血
高血压促使脑动脉粥样硬化,粥样斑块破裂可导致脑血栓形成
脑小动脉闭塞性病变,可导致腔隙性脑梗死
肾脏
肾小球囊内压增高,肾小球纤维化、肾动脉硬化,导致肾实质缺血,肾单位减少
良性高血压
入球小动脉硬化,玻璃样变性,导致原发性颗粒性固缩肾
恶性高血压
导致入球小动脉、小叶间动脉发生增值性内膜炎和纤维素样坏死,短期内可出现肾衰竭
视网膜
视网膜小动脉早期痉挛,晚期硬化
血压急骤升高可导致视网膜渗出和出血,眼底检查有助于了解高血压严重程度
Keith-Wagener眼底分级法
Ⅰ级
视网膜动脉狭窄、变细、硬化、反光增强
Ⅱ级
出现视网膜动脉交叉压迫征,视网膜静脉阻塞
Ⅲ级
视网膜有棉絮状渗出、眼底出血和水肿
Ⅳ级
上述情况下又出现视乳头(视盘)水肿
记忆口诀
一狭窄、二压迫、三出血或渗出、四视乳头水肿
临床表现
症状
有头晕、头痛、疲劳、心悸、胸闷气短、多尿等
体征
一般较少,周围血管搏动、心脏血管杂音
下肢血压明显低于上肢血压,表明有主动脉瓣狭窄
恶性高血压(急进型高血压)
起病急骤,多见于中青年,血压显著升高,舒张压持续>130mmHg
以肾脏损害为突出表现,表现为持续性蛋白尿、血尿、可伴有肾功能不全
头痛、视力模糊、眼底出血,进展迅速,预后很差,常死于肾衰竭、脑卒中或心衰
高血压危象
短期内血压急剧升高,舒张压>120或收缩压>260,伴有一系列并发症,危及生命
高血压急症
高血压病人血压突然明显升高,一般超过180/120mmHg
可合并高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压
高血压亚急症
不伴有靶器官损害,围术期高血压、药物引起的高血压
口服快速降压药,在24-48小时内降低血压
辅助检查
血液生化检测、心电图、动态血压监测、血常规
诊断与鉴别诊断
诊断
非同日测量3次血压收缩压≥140和(或)舒张压≥90
若病人既往有高血压病史,正在使用降压药物,即使血压正常,也要判定为高血压
疑似直立性低血压的病人,应该还测量平卧和站立位血压
不能仅凭借一两次血压测量,应该进一步观察血压变化和总体水平
鉴别诊断
肾性高血压(肾小球肾炎)
肾上腺皮质增生(库欣综合征、原发性醛固酮增多症)
肾上腺疾病(嗜铬细胞瘤)
肾动脉狭窄
危险评估
危险因素
心血管危险因素
高血压1-3级
年龄因素:男性>55岁,女性>65岁
有吸烟史
糖耐量受损和(或)空腹血糖受损
血脂异常:TC≥5.7mmol/L;LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1mmol/L
腹型肥胖:男性腰围>90cm,女性>85,或BMI≥28
早发心血管病家族史:一级亲属发病年龄,男性<55岁,女性<65岁
血同型半胱氨酸测定升高≥10umol/L
靶器官损害
左室肥厚
颈动脉超声显示动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm
股动脉PWV≥12m/s
ABI(踝肱指数)<0.9
脚踝部血压以和臂肱动脉血压之比,反映肢体动脉堵塞的严重程度
血肌酐轻度升高:男性115-133,女性107-124
尿微量白蛋白30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g
临床伴随疾病
脑血管疾病:脑出血、脑卒中、缺血性脑卒中
心脏疾病:心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、慢性心衰
肾脏疾病:糖尿病肾病、肾功能受损(血肌酐,男性≥133,女性≥124,尿蛋白≥300mg/24h
周围血管病
视网膜病变:出血、渗出、视乳头水肿
糖尿病
危险分级标准
治疗
非药物治疗
戒烟限酒:饮酒量每日不超过相当于50g乙醇
减轻体重:BMI控制在<24kg/㎡
减少钠盐摄入,补充钾盐:食盐不超过6g
减少脂肪摄入:脂肪量应该控制在总热量的25%以下
增加运动、缓解精神压力、必要时可补充叶酸
降压药适用对象
高血压2级及2级以上病人
高血压合并糖尿病,或有靶器官损害的病人
血压持续升高,改善生活行为后未能得到有效控制患者
危险分级为高危和很高危的病人必须使用药物强化治疗
血压控制目标
一般情况140/90mmHg以下
老年收缩期高血压一般收缩压控制在150mmHg以下,如果能耐受可控制在140mmHg以下
糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、病情稳定的冠心病合并高血压病人控制在130/80mmHg以下
药物使用原则(四项原则)
从小剂量开始
危重症患者考虑大剂量用药
优先选择长效降压药
防止血压波动
联合用药
既增加降压效果,又不增加不良反应
个体化用药
具体药物使用方法见下文
继发性高血压
概念
某些特定的疾病或病因导致血压升高,占所有高血压的5%
肾性高血压
肾实质损害较为严重,为确诊可考虑肾穿刺活检
主要与水钠潴留和血容量增加有关
严格限制钠盐的摄入(3g),首选ACEI、ARB类
先有肾病(血尿、蛋白尿、水肿等表现),再有高血压
对比:与高血压肾病鉴别
高血压肾病少有血尿蛋白尿
先有高血压,再有肾损害,肾实质损害较轻
以肾小管功能损害为主,晚期可有肌酐升高
肾血管疾病
肾动脉狭窄→肾脏缺血→激活RAS系统→上腹部可闻及连续性收缩期高调血管杂音
肾动脉狭窄多由多发性大动脉炎、动脉粥样硬化引起
诊断金标准:肾动脉造影
也是较为常见的一种继发性高血压
肾上腺病变
原发性醛固酮增多症
高血压+低血钾+高尿钾+U波+手足麻木
库欣综合征
高血压+低血钾+满月脸、水牛背+向心性肥胖+多毛+男性乳房发育
嗜铬细胞瘤
阵发/持续性高血压+偶发低血压,总的来说血压极不稳定
主动脉瓣狭窄
上肢高血压、下肢低血压
胸片上可见特征:主动脉结部的“3”字征
主动脉造影可明确诊断
特殊高血压的处理
老年高血压
老年人以原发性高血压为主
40岁以下的病人以继发性高血压为主
收缩压增高、舒张压不变,脉压差增大
血压波动性大,容易出现体位性低血压及餐后低血压
儿童青少年高血压
以原发性高血压为主,左心室肥厚是最常见的靶器官受累
血压明显升高可见于继发性高血压,以肾性高血压多见
顽固性高血压
尽管使用了3种以上合适剂量的 降压药联合治疗,血压仍未达到目标水平
高血压急症
高血压病人血压突然明显升高,一般超过180/120mmHg
并且伴有高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压、主动脉夹层、子痫
治疗原则
开始1h内平均动脉压降低幅度≤25%,2-6h将动脉压降低至160/100mmHg左右
48h内血压不低于160-100mmHg
干扰项:降低血压到正常值
静脉给药、迅速降压,首选硝普钠
避免使用利血平,不宜使用强力利尿剂(除非有心力衰竭或体液增多)
药物选择
降压药物
总论
主要分为5种
A
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
B
β受体阻断剂
C
钙离子通道阻断剂(CCB)
D
利尿剂(Diuretics)
降压治疗方案
首选方案
ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB
ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂
二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂
二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂
次选方案
利尿剂+β受体拮抗剂
α受体拮抗剂+β受体拮抗剂
二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
三联方案
必须联用利尿剂
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)
临床用药
卡托普利、依那普利、贝那普利
降压机制
抑制循环和血管紧张素转化酶(ACE)活性,使血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)生成减少 —主要作用
抑制激肽酶,使缓激肽降解减慢(缓激肽增多可导致干咳)—次要作用
缓激肽是体内强烈的舒血管物质
通过降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响,改善心室重塑
降压特点和适应症
起效缓慢,3-4周能达到最大作用,对血脂无影响
限制钠盐的摄入或联合利尿即可使起效迅速,作用增强
改善胰岛素抵抗
适用于高血压+糖尿病病人(糖尿病患者首选)
改善心肌重塑
适用于高血压+心力衰竭/急性心肌梗死/房颤病人
减少尿蛋白生成
适用于高血压+轻度尿蛋白/糖尿病肾病患者
减少血尿酸
适用于高血压+高尿酸(痛风患者)
不良反应
刺激性干咳(与缓激肽降解过少有关)发生率为10-20%
血管性水肿
禁忌症和原因
血钾>5.5mmol/L
ACEI抑制醛固酮的合成,导致体内排K+能力变弱
妊娠妇女
ACEI影响胎儿软骨发育
双侧肾动脉狭窄
肾功能严重受损(血肌酐>265)
ACEI舒张出球小动脉,降低肾脏灌注,引起GFR下降,加重肾脏损害
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)
临床用药
氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦
降压机制
阻滞血管紧张素Ⅱ受体,阻断其血管收缩、水钠潴留、血管重构
降压特点和适应症
起效缓慢,6-8周大最大作用,降压效果持久而平稳,对血脂无影响
最大的特点是药物的不良反应少,不会引起刺激性干咳
适应症同ACEI
不良反应
副作用少
禁忌症和原因
同ACEI
β受体阻断剂
临床用药
普萘洛尔:针对β1+β2受体
阿替洛尔、美托洛尔:针对β1受体
丁氧胺(心得乐):针对β2受体
降压机制
抑制中枢和周围RAS系统,以及血流动力学自动调节机制
抑制心肌收缩力、窦房结功能、心肌传导、心率、平滑肌收缩
降压特点和适应症
起效迅速,作用强烈,舒张冠脉的作用
增加胰岛素抵抗,使血糖、血脂升高
适应症
不同程度的高血压+心率较快的中青年患者
合并稳定心绞痛(心肌梗死、陈旧心梗)患者
不良反应
心动过缓、抑制心肌收缩力、收缩气管、外周血管痉挛、诱发高尿酸
禁忌症和原因
急性心力衰竭、湿性心衰
该药抑制心肌收缩(负性肌力)
病态窦房结综合征
该药抑制窦房结功能(负性节律)
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
该药抑制心脏传导(负性传导)
心动过缓
该药抑制心率(负性频率)
变异型心绞痛
加重冠脉痉挛
周围血管病(雷诺病)
该药导致外周血管收缩,对血管有损伤
支气管哮喘
该药抑制支气管平滑肌受体,导致支气管收缩
钙离子通道阻断剂(CCB)
两种CCB
降压机制
阻断L型钙通道,减少钙离子进入细胞内
减少肌肉兴奋-收缩耦连,降低阻力血管的收缩反应
减轻血管紧张素Ⅱ和α1受体的缩血管效应
减少肾小管Na的重吸收
降压特点适应症
起效迅速,作用强烈,疗效的个体差异小
与其他降压药联用具有很好的协同作用
适用于糖尿病、外周血管病病人
能抗动脉粥样硬化,对血脂、血糖无明显影响
针对冠心病、变异性心绞痛患者首选
对老年人具有良好的降压效果
针对老年单纯收缩期高血压
对胎儿和孕妇无明显影响
可用于妊娠期高血压、高血压孕妇
利尿剂(Diuretics)
临床用药
降压机制
通过排钠排水,减少细胞外溶液量,降低外周血管阻力
降压特点和适应症
起效平缓2-3周达到高峰,持续时间长,作用持久,推荐小剂量使用
适用于轻、中度高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压
不良反应
低钾血症
高胆固醇血症、血糖增高、尿酸增高、尿量增多
记忆口诀:1低4高
禁忌症和原因
袢利尿剂
可用于肾衰
噻嗪类
肾功能不全
糖尿病病人
高血脂
痛风患者
低钾血症患者
保钾利尿剂
不宜与ACEI合用
肾功能不全患者禁用
降压药总结
对血糖血脂的影响
血糖血脂升高
β-受体阻滞剂、利尿剂
血糖血脂无影响
ACEI、ARB、CCB
药物适应症和禁忌症
高血压+心肌梗死病史
首选β受体阻滞剂(为心肌梗死的二级预防)
高血压+急性心肌梗死
首选ACEI
高血压+冠心病心绞痛
首选钙离子通道阻滞剂