内科学 循环系统疾病 5. 高血压

内科学 循环系统疾病 5. 高血压：主要对原发性高血压、继发性高血压等疾病的病因、临床表现、辅助检查、并发症、治疗；尤其是高血压药物的适应症、禁忌症、作用原理进行了总结

5. 高血压

• 原发性高血压
  • 概念
    • 以体循环压力升高为主的心血管综合征，又称为高血压病
  • 高血压水平分类
    • 当收缩压合舒张压位于不同分级时，以较高级别的作为标准
  • 流行病学
    • 北方＞南方（华北和东北高发），沿海＞内陆，城市＞农村
    • 发病率随着年龄的升高而升高，老年多见
  • 病因
    • 遗传因素
      • 60%有家族史
    • 高盐饮食（有地域性）
      • 钠盐摄入量与患病率成正比
    • 环境因素、体重超标、饮酒、吸烟等
  • 发病机制
    • 交感神经系统活动亢进，阻力小动脉收缩增强，导致血压升高
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活
    • 肾性水钠潴留
    • 血管重构、内皮细胞受损
    • 胰岛素抵抗
  • 病理
    • 心脏
      • 长期压力负荷增高，导致左心室肥厚扩大
      • 左室肥厚可导致冠脉血流下降，导致心内膜下心肌缺血
    • 脑
      • 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，破裂可导致脑出血
      • 高血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可导致脑血栓形成
      • 脑小动脉闭塞性病变，可导致腔隙性脑梗死
    • 肾脏
      • 肾小球囊内压增高，肾小球纤维化、肾动脉硬化，导致肾实质缺血，肾单位减少
      • 良性高血压
        • 入球小动脉硬化，玻璃样变性，导致原发性颗粒性固缩肾
      • 恶性高血压
        • 导致入球小动脉、小叶间动脉发生增值性内膜炎和纤维素样坏死，短期内可出现肾衰竭
    • 视网膜
      • 视网膜小动脉早期痉挛，晚期硬化
      • 血压急骤升高可导致视网膜渗出和出血，眼底检查有助于了解高血压严重程度
      • Keith-Wagener眼底分级法
        • Ⅰ级
          • 视网膜动脉狭窄、变细、硬化、反光增强
        • Ⅱ级
          • 出现视网膜动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞
        • Ⅲ级
          • 视网膜有棉絮状渗出、眼底出血和水肿
        • Ⅳ级
          • 上述情况下又出现视乳头（视盘）水肿
        • 记忆口诀
          • 一狭窄、二压迫、三出血或渗出、四视乳头水肿
  • 临床表现
    • 症状
      • 有头晕、头痛、疲劳、心悸、胸闷气短、多尿等
    • 体征
      • 一般较少，周围血管搏动、心脏血管杂音
      • 下肢血压明显低于上肢血压，表明有主动脉瓣狭窄
    • 恶性高血压（急进型高血压）
      • 起病急骤，多见于中青年，血压显著升高，舒张压持续＞130mmHg
      • 以肾脏损害为突出表现，表现为持续性蛋白尿、血尿、可伴有肾功能不全
      • 头痛、视力模糊、眼底出血，进展迅速，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心衰
    • 高血压危象
      • 短期内血压急剧升高，舒张压＞120或收缩压＞260，伴有一系列并发症，危及生命
    • 高血压急症
      • 高血压病人血压突然明显升高，一般超过180/120mmHg
      • 可合并高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压
    • 高血压亚急症
      • 不伴有靶器官损害，围术期高血压、药物引起的高血压
      • 口服快速降压药，在24-48小时内降低血压
  • 辅助检查
    • 血液生化检测、心电图、动态血压监测、血常规
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 非同日测量3次血压收缩压≥140和（或）舒张压≥90
      • 若病人既往有高血压病史，正在使用降压药物，即使血压正常，也要判定为高血压
      • 疑似直立性低血压的病人，应该还测量平卧和站立位血压
      • 不能仅凭借一两次血压测量，应该进一步观察血压变化和总体水平
    • 鉴别诊断
      • 肾性高血压（肾小球肾炎）
      • 肾上腺皮质增生（库欣综合征、原发性醛固酮增多症）
      • 肾上腺疾病（嗜铬细胞瘤）
      • 肾动脉狭窄
  • 危险评估
    • 危险因素
      • 心血管危险因素
        • 高血压1-3级
        • 年龄因素：男性＞55岁，女性＞65岁
        • 有吸烟史
        • 糖耐量受损和（或）空腹血糖受损
        • 血脂异常：TC≥5.7mmol/L；LDL-C＞3.3mmol/L或HDL-C＜1mmol/L
        • 腹型肥胖：男性腰围＞90cm，女性＞85，或BMI≥28
        • 早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄，男性＜55岁，女性＜65岁
        • 血同型半胱氨酸测定升高≥10umol/L
      • 靶器官损害
        • 左室肥厚
        • 颈动脉超声显示动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm
        • 股动脉PWV≥12m/s
        • ABI（踝肱指数）＜0.9
          • 脚踝部血压以和臂肱动脉血压之比，反映肢体动脉堵塞的严重程度
        • 血肌酐轻度升高：男性115-133，女性107-124
        • 尿微量白蛋白30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g
      • 临床伴随疾病
        • 脑血管疾病：脑出血、脑卒中、缺血性脑卒中
        • 心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、慢性心衰
        • 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血肌酐，男性≥133，女性≥124，尿蛋白≥300mg/24h
        • 周围血管病
        • 视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿
        • 糖尿病
    • 危险分级标准
  • 治疗
    • 非药物治疗
      • 戒烟限酒：饮酒量每日不超过相当于50g乙醇
      • 减轻体重：BMI控制在＜24kg/㎡
      • 减少钠盐摄入，补充钾盐：食盐不超过6g
      • 减少脂肪摄入：脂肪量应该控制在总热量的25%以下
      • 增加运动、缓解精神压力、必要时可补充叶酸
    • 降压药适用对象
      • 高血压2级及2级以上病人
      • 高血压合并糖尿病，或有靶器官损害的病人
      • 血压持续升高，改善生活行为后未能得到有效控制患者
      • 危险分级为高危和很高危的病人必须使用药物强化治疗
    • 血压控制目标
      • 一般情况140/90mmHg以下
      • 老年收缩期高血压一般收缩压控制在150mmHg以下，如果能耐受可控制在140mmHg以下
      • 糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、病情稳定的冠心病合并高血压病人控制在130/80mmHg以下
    • 药物使用原则（四项原则）
      • 从小剂量开始
        • 危重症患者考虑大剂量用药
      • 优先选择长效降压药
        • 防止血压波动
      • 联合用药
        • 既增加降压效果，又不增加不良反应
      • 个体化用药
    • 具体药物使用方法见下文
• 继发性高血压
  • 概念
    • 某些特定的疾病或病因导致血压升高，占所有高血压的5%
  • 肾性高血压
    • 肾实质损害较为严重，为确诊可考虑肾穿刺活检
    • 主要与水钠潴留和血容量增加有关
    • 严格限制钠盐的摄入（3g），首选ACEI、ARB类
    • 先有肾病（血尿、蛋白尿、水肿等表现），再有高血压
    • 对比：与高血压肾病鉴别
      • 高血压肾病少有血尿蛋白尿
      • 先有高血压，再有肾损害，肾实质损害较轻
      • 以肾小管功能损害为主，晚期可有肌酐升高
  • 肾血管疾病
    • 肾动脉狭窄→肾脏缺血→激活RAS系统→上腹部可闻及连续性收缩期高调血管杂音
    • 肾动脉狭窄多由多发性大动脉炎、动脉粥样硬化引起
    • 诊断金标准：肾动脉造影
    • 也是较为常见的一种继发性高血压
  • 肾上腺病变
    • 原发性醛固酮增多症
      • 高血压+低血钾+高尿钾+U波+手足麻木
    • 库欣综合征
      • 高血压+低血钾+满月脸、水牛背+向心性肥胖+多毛+男性乳房发育
    • 嗜铬细胞瘤
      • 阵发/持续性高血压+偶发低血压，总的来说血压极不稳定
  • 主动脉瓣狭窄
    • 上肢高血压、下肢低血压
    • 胸片上可见特征：主动脉结部的“3”字征
    • 主动脉造影可明确诊断
• 特殊高血压的处理
  • 老年高血压
    • 老年人以原发性高血压为主
    • 40岁以下的病人以继发性高血压为主
    • 收缩压增高、舒张压不变，脉压差增大
    • 血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压
  • 儿童青少年高血压
    • 以原发性高血压为主，左心室肥厚是最常见的靶器官受累
    • 血压明显升高可见于继发性高血压，以肾性高血压多见
  • 顽固性高血压
    • 尽管使用了3种以上合适剂量的 降压药联合治疗，血压仍未达到目标水平
  • 高血压急症
    • 高血压病人血压突然明显升高，一般超过180/120mmHg
    • 并且伴有高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死伴严重高血压、主动脉夹层、子痫
    • 治疗原则
      • 开始1h内平均动脉压降低幅度≤25%，2-6h将动脉压降低至160/100mmHg左右
      • 48h内血压不低于160-100mmHg
        • 干扰项：降低血压到正常值
      • 静脉给药、迅速降压，首选硝普钠
      • 避免使用利血平，不宜使用强力利尿剂（除非有心力衰竭或体液增多）
    • 药物选择
• 降压药物
  • 总论
    • 主要分为5种
      • A
        • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
        • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
      • B
        • β受体阻断剂
      • C
        • 钙离子通道阻断剂（CCB）
      • D
        • 利尿剂（Diuretics）
    • 降压治疗方案
      • 首选方案
        • ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB
        • ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂
        • 二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂
        • 二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂
      • 次选方案
        • 利尿剂+β受体拮抗剂
        • α受体拮抗剂+β受体拮抗剂
        • 二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂
        • 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
      • 三联方案
        • 必须联用利尿剂
  • 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）
    • 临床用药
      • 卡托普利、依那普利、贝那普利
    • 降压机制
      • 抑制循环和血管紧张素转化酶（ACE）活性，使血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）生成减少 —主要作用
      • 抑制激肽酶，使缓激肽降解减慢（缓激肽增多可导致干咳）—次要作用
        • 缓激肽是体内强烈的舒血管物质
      • 通过降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑
    • 降压特点和适应症
      • 起效缓慢，3-4周能达到最大作用，对血脂无影响
      • 限制钠盐的摄入或联合利尿即可使起效迅速，作用增强
      • 改善胰岛素抵抗
        • 适用于高血压+糖尿病病人（糖尿病患者首选）
      • 改善心肌重塑
        • 适用于高血压+心力衰竭/急性心肌梗死/房颤病人
      • 减少尿蛋白生成
        • 适用于高血压+轻度尿蛋白/糖尿病肾病患者
      • 减少血尿酸
        • 适用于高血压+高尿酸（痛风患者）
    • 不良反应
      • 刺激性干咳（与缓激肽降解过少有关）发生率为10-20%
      • 血管性水肿
    • 禁忌症和原因
      • 血钾＞5.5mmol/L
        • ACEI抑制醛固酮的合成，导致体内排K+能力变弱
      • 妊娠妇女
        • ACEI影响胎儿软骨发育
      • 双侧肾动脉狭窄
      • 肾功能严重受损（血肌酐＞265）
      • ACEI舒张出球小动脉，降低肾脏灌注，引起GFR下降，加重肾脏损害
  • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）
    • 临床用药
      • 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦
    • 降压机制
      • 阻滞血管紧张素Ⅱ受体，阻断其血管收缩、水钠潴留、血管重构
    • 降压特点和适应症
      • 起效缓慢，6-8周大最大作用，降压效果持久而平稳，对血脂无影响
      • 最大的特点是药物的不良反应少，不会引起刺激性干咳
      • 适应症同ACEI
    • 不良反应
      • 副作用少
    • 禁忌症和原因
      • 同ACEI
  • β受体阻断剂
    • 临床用药
      • 普萘洛尔：针对β1+β2受体
      • 阿替洛尔、美托洛尔：针对β1受体
      • 丁氧胺（心得乐）：针对β2受体
    • 降压机制
      • 抑制中枢和周围RAS系统，以及血流动力学自动调节机制
      • 抑制心肌收缩力、窦房结功能、心肌传导、心率、平滑肌收缩
    • 降压特点和适应症
      • 起效迅速，作用强烈，舒张冠脉的作用
      • 增加胰岛素抵抗，使血糖、血脂升高
      • 适应症
        • 不同程度的高血压+心率较快的中青年患者
        • 合并稳定心绞痛（心肌梗死、陈旧心梗）患者
    • 不良反应
      • 心动过缓、抑制心肌收缩力、收缩气管、外周血管痉挛、诱发高尿酸
    • 禁忌症和原因
      • 急性心力衰竭、湿性心衰
        • 该药抑制心肌收缩（负性肌力）
      • 病态窦房结综合征
        • 该药抑制窦房结功能（负性节律）
      • Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
        • 该药抑制心脏传导（负性传导）
      • 心动过缓
        • 该药抑制心率（负性频率）
      • 变异型心绞痛
        • 加重冠脉痉挛
      • 周围血管病（雷诺病）
        • 该药导致外周血管收缩，对血管有损伤
      • 支气管哮喘
        • 该药抑制支气管平滑肌受体，导致支气管收缩
  • 钙离子通道阻断剂（CCB）
    • 两种CCB
    • 降压机制
      • 阻断L型钙通道，减少钙离子进入细胞内
      • 减少肌肉兴奋-收缩耦连，降低阻力血管的收缩反应
      • 减轻血管紧张素Ⅱ和α1受体的缩血管效应
      • 减少肾小管Na的重吸收
    • 降压特点适应症
      • 起效迅速，作用强烈，疗效的个体差异小
      • 与其他降压药联用具有很好的协同作用
        • 适用于糖尿病、外周血管病病人
      • 能抗动脉粥样硬化，对血脂、血糖无明显影响
        • 针对冠心病、变异性心绞痛患者首选
      • 对老年人具有良好的降压效果
        • 针对老年单纯收缩期高血压
      • 对胎儿和孕妇无明显影响
        • 可用于妊娠期高血压、高血压孕妇
  • 利尿剂（Diuretics）
    • 临床用药
    • 降压机制
      • 通过排钠排水，减少细胞外溶液量，降低外周血管阻力
    • 降压特点和适应症
      • 起效平缓2-3周达到高峰，持续时间长，作用持久，推荐小剂量使用
      • 适用于轻、中度高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压
    • 不良反应
      • 低钾血症
      • 高胆固醇血症、血糖增高、尿酸增高、尿量增多
      • 记忆口诀：1低4高
    • 禁忌症和原因
      • 袢利尿剂
        • 可用于肾衰
      • 噻嗪类
        • 肾功能不全
        • 糖尿病病人
        • 高血脂
        • 痛风患者
        • 低钾血症患者
      • 保钾利尿剂
        • 不宜与ACEI合用
        • 肾功能不全患者禁用
  • 降压药总结
    • 对血糖血脂的影响
      • 血糖血脂升高
        • β-受体阻滞剂、利尿剂
      • 血糖血脂无影响
        • ACEI、ARB、CCB
    • 药物适应症和禁忌症
      • 高血压+心肌梗死病史
        • 首选β受体阻滞剂（为心肌梗死的二级预防）
      • 高血压+急性心肌梗死
        • 首选ACEI
      • 高血压+冠心病心绞痛
        • 首选钙离子通道阻滞剂