临床值班：高血压诊疗流程

高血压是指血液在血管中流动时对血管壁造成的压力值高于正常值，其是最常见的心血管疾病之一，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭等疾病的重要危险因素。在未使用降压药物的情况下，三次非同日测量血压值均高于正常，即收缩压≥140mmHg，和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断高血压。高血压在临床工作中十分常见，特别是在值班中需要及时鉴别，处理。该导图一文整理了高血压的诊疗流程。仅适用于专业人士参考，不足之处请各位老师指出！

高血压

• 遇事不慌，先看病历，医嘱单，有没有可导致症状发作的因素
• 除非是高血压急症/次急症，大多数高血压不需要紧急处理
• 1.保证血压测量准确，核实血压，除外高血压急症/次急症
  • 高血压急症（hypertensive emergency）血压明显升高（SPB>180mmHg/DPB>120mmHg），靶器官（脑、眼、心脏和肾脏）严重受累或功能衰竭
  • 高血压次急症（Hypertensive urgency）血压明显升高（>200 /120mmHg）但无靶器官严重受累或功能衰竭
• 2.注意病程长短，是否突然发生
  • 是，了解血压突然升高有无诱因（疼痛、排便、情绪变化、药物等）
    • 常见药物
      • 非甾体抗炎药
        • 吲哚美辛、布洛芬、塞来昔布等。
        • 非甾体抗炎药能够抑制环氧化酶合成，使前列腺素 I2 和前列腺素 E2 的合成和释放减少，导致血管收缩和水钠潴留
        • 注意
          • 非甾体抗炎药引起血压明显升高主要见于服用非甾体抗炎药的高血压患者，其对于血压正常者影响较小。
          • 非甾体抗炎药引起的高血压常见于
            • 老年、糖尿病和肾功不全者
          • 高血压患者合并类风湿性关节炎等疾病，应避免服用布洛芬、塞来昔布等明显升高血压的非甾体抗炎药。
        • 降压药首选 CCB
      • 血管生成抑制剂
        • 贝伐珠单抗、索拉菲尼等。
        • 血管收缩 ，升高血压：
        • 二氢吡啶类 CCB 可引起 VEGF 释放，故其不应与贝伐单抗等抗 VEGF 类药物合用。
        • ACEI 有拮抗 RAAS 活性和减少蛋白尿作用，可 作为优先选择
      • 糖皮质激素
        • 氢化可的松、强的松、地塞米松等。
        • 水钠潴留，激活交感神经
        • 利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI ，注意密切监测血钾，预防低钾血症。
      • 促红细胞生成素
        • 重组人促红细胞生成素等。
        • CCB、ACEI、扩张血管药物 等。
      • 钙调磷酸酶抑制剂
        • 环孢素 A、他克莫司等。
        • 二氢吡啶类 CCB 对环孢素 A 血浆分布和浓度影响较小，降压效果较好。
      • 三环类抗抑郁药
        • 丙米嗪、阿米替林和多塞平等。
        • 主要抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，增加突触间隙二者的浓度，产生拟交感效应 ，使血压升高。
        • 降压药可选择 α 受体阻滞剂
      • 肾上腺素 β2 受体激动剂
        • 沙丁胺醇、班布特罗、特布他林等。
      • 口服避孕药
        • ACEI、利尿剂和 β 受体阻滞剂
      • 甘草类
        • 临床特点为
          • 高血压伴低钾血症、低醛固酮水平和低肾素活性。
        • 甘草导致的高血压停用甘草后血压可恢复，用药时需监测血压，根据血钾指标可加用螺内酯。
• 3.采集病史和查体
  • 是否有基础病，排除继发性高血压
    • ● 肾实质病变/肾动脉狭窄
    • ● 妊高症
    • ● 主动脉缩窄（上肢 BP>下肢）、主动脉夹层（双侧BP不等）
    • ● 内分泌疾病∶嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢、甲旁亢，肢端肥大症
    • ● 突然停用降压药物
    • ●酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍）
  • 是否有靶器官受累症
    • ● 脑∶头痛、意识障碍、抽搐；瞳孔、病理征；脑梗、脑出血、SAH
    • ● 眼∶视物模糊、视野缺损；视盘水肿、眼底出血
    • ● 心脏∶呼吸困难、心慌心悸、胸痛背痛；心音、干湿啰音；心衰、心肌缺血、主动脉夹层
    • ● 肾脏∶血尿、蛋白尿、尿少；双下肢水肿；肾损伤
    • ● 其他∶微血管病性溶血性贫血，子痫
• 4.处理
  • 非急症，无需紧急处理，服用前降压药物，必要时更换方案
  • 突发有诱因
    • 排除诱因
    • 药物相关性高血压
      • 1）立即停用致高血压药物；
      • 2）由于病情需要不能停用致高血压药物或停药后血压不能恢复者，监测血压，予降压治疗；
      • 3）根据具体药物引起血压升高和影响降压药作用的机制，选择合理降压方案；
      • 4）积极治疗并发症。
  • 高血压次急症
    • ●联合用药，口服为主，使血压在数小时内缓慢下降，迅速大幅度降压可引起大脑/心肌缺血
    • ● 卡托普利6.25~25mg tid（注意血钾和肌酐），若有效可过渡到长效 ACEI（见"心脏疾病∶充血性心衰"）
    • ●美托洛尔5mg静推q5min×3次→美托洛尔/卡维地洛（β受体阻滞剂）口服
    • ● 避免含服短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（增加病死率）
    • ● 可联合应用其他钙通道拮抗剂和利尿剂
  • 高血压急症
    • ● 收入 CCU，心电监护，应用静脉降压药物
    • ● 最初1~2h 内血压下降不超过最高值的25%，2~6h内控制血压并稳定于160/100mmHg
    • ● 常用降压药物∶
      • 硝普钠、艾司洛尔、拉贝洛尔和压宁定；
      • 硝酸甘油降压作用较弱;
      • 避免应用短效二氢吡啶类药物（硝苯地平）
  • 特殊情况建议
    • ● 脑卒中;过度降压不利于脑灌注，160/105mmHg 以内通常都可以接受。
      • 脑出血避免使用增加颅压的药物（硝普钠和硝酸甘油），可用尼莫地平
    • ● 急性冠脉综合征∶β-阻滞剂、ACEI 和硝酸酯类是一线用药
    • ● 伴有血压急剧升高的急性左心衰∶硝普钠、呋塞米、吗啡
    • ● 主动脉夹层∶艾司洛尔＋硝普钠±吗啡;避免单用硝普钠
      • （增加血流对主动脉根部的剪切力）
    • ● 硬皮病肾危象∶强调使用 ACEI，但要监测肾功能和血钾
    • ● 嗜铬细胞瘤∶应先用α-阻滞剂，避免单用β-阻滞剂
      • （可引起肺水肿、心衰、高血压急症）
    • ● 妊娠高血压∶硫酸镁、肼苯达嗪和拉贝洛尔是一线用药
  • PS避免应用短效二氢吡啶类药物（硝苯地平）原因
    • 《中国高血压基层管理指南（2019 年）》指出，高血压急症不可舌下含服短效硝苯地平。
      • 因此，不再推荐含服硝苯地平片治疗高血压，尤其是对于老年高血压患者。
    • 原因
      • 一般来说，药物口服后，在进入体循环前，首先在胃肠道或肝脏被各种酶灭活，使进入体循环的实际药量减少，医学上称为首过效应。
      • 人的舌下黏膜中含有丰富的静脉丛，所以舌下含服药物起效较快。 因此
        • 口服硝苯地平15min起效，1～2h作用达高峰，作用持续4～8h;而舌下给药2～3min起效，20min就可以达到高峰。
        • 舌下含服硝苯地平因为可以迅速起效，
        • 同时还会反射性兴奋交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，心动过速，心肌收缩力加强，心脏耗氧量增加，使已经缺血的心肌更加缺血，引起心悸、憋闷等症状。
        • 可能导致血压在短时间内剧烈下降， 会造成血流重新分布，导致重要脏器缺血，尤其会使冠脉和脑部的血液循环变差，导致心、脑等器官缺血，可能诱发严重的缺血性心脑血管事件，如心绞痛、心梗、卒中等。
      • 硝苯地平
        • 属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂
        • 它本身是一种活性药物，即不需要经过肝脏代谢而具有降压作用的药物。
        • 目前在临床上剂型：
          • 硝苯地平片
          • 硝苯地平胶囊
          • 概要
            • 均属于短效的降压药，其血药浓度的达峰时间是 20～30 分钟
            • 起效快、作用时间短，不符合平稳降压要求，故不宜使用。
          • 硝苯地平缓释片
            • 中效的降压药
          • 硝苯地平控释片
            • 长效的降压药
          • 概要
            • 主要用于高血压患者的长期平稳降压。
        • PS
          • 既然短效药物风险高，那硝苯地平控释片含服有效吗？
            • 控释剂型核心技术
              • 一是吸水膨胀的推动层（推拉渗透泵）
              • 二是激光释放小孔。
            • 该药口服后，在消化道内吸收水分，使得推动层吸水膨胀，推动药片内活性药物通过激光小孔缓慢恒速释放出来，呈现零级释放速率。因此一种合格的控释剂型是不适于舌下途径给药的。
            • 以硝苯地平控释片为例：
              • 一片药物内含有 30 mg 硝苯地平
              • 按照零级释放速率计算，舌下含服 1 分钟所释放出的硝苯地平约为 0.02 mg，这一剂量并不能发挥有效的降压作用。
    • 研究支持
      • 国外研究报道
        • 2例不稳定型心绞痛患者含服硝苯地平后死亡，尸检证实其死因为心肌梗死。
        • 推断可能是由于血压迅速而显着的下降导致冠状动脉灌注不足，进而发生 致死性心肌梗死
      • 我国研究也报道
        • 7例因舌下含服硝苯地平致严重不良反应的高血压患者，其主要表现包括 幻视、眩晕、恶心、胸痛、胸闷、大汗、濒死感、意识障碍、脑卒中伴偏瘫、失明 等。
    • 有何替代治疗？
      • 高血压病应遵循
        • 「长效平稳」 的降压原则。
      • 而高血压急症的规范处理关键在于合理降压，注意降压的速度和幅度
        • 既要避免过高血压引起的靶器官损害
        • 也要避免降压后灌注压不足引起的靶器官损害。
        • 对于高血压急症，理想的降压药物应具备以下特点：
          • 可静脉给药、起效快、药物剂量便于调节、作用时间短、耐受性好，不良反应小等。
        • 目前临床可选用的药物和给药方法是：
          • 在密切监测血压的情况下，缓慢静脉注射硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。
        • 如果需要快速降压而没有输液条件，可试用分散片口服，因为分散片崩解时间比其他剂型要快些，如厄贝沙坦分散片；
        • 如果没有该剂型药物
          • 可用普通卡托普利片舌下含服
          • 由于卡托普利通过抑制肾素血管紧张素系统活性发挥降压作用
          • 舌下用药时其安全性较普通硝苯地平片好。
• 常见高血压药选择
  • 肾素-血管紧张素转化酶抑制药
    • ACEI
      • 作用机制
        • 紧张素、缓激肽、醛固酮
      • 临床应用，不良反应
        • 糖肾心可以用(糖尿病肾病，伴心肌肥厚，充血性心力衰竭)， 钾娠肾不可用（高血钾、低血压，妊娠，高肌酐、双侧肾动脉狭窄） 刺激性干咳不要忘
    • ARB沙坦
      • 同普利类，除AT1受体结合，且无刺激性干咳
  • β-R阻断药：美托洛尔
    • 用于高血压，对伴有心输出量偏高或血浆肾素活性增高者以及伴有冠心病者更适宜。（变异性心绞痛禁用）
      • 心率较快的中青年或合病心绞痛
  • 钙通道阻滞药
    • 作用特点为：
      • ①降压时不减少心、脑、肾的血流，尼莫地平、尼索地平还能增加脑、冠脉血流。
        • 老年高血压
      • ②逆转高血压患者的心肌肥厚，但效果不如ACEI。
        • 合病糖尿病、冠心病、外周血管病
      • ③有排钠利尿作用，在降压时不引起水钠潴留。
      • ④一般不影响脂质代谢及葡萄糖耐量，依拉地平、尼群地平还可轻度提高HDL。
    • 硝苯地平
      • 各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用。
  • 中枢神经α1受体阻断剂：哌唑嗪
    • 【临床应用】
      • （1）I、Ⅱ级高血压及伴有肾功能障碍者
      • （2）Ⅲ级高血压需合用利尿药或β受体阻滞药；
      • （3）嗜铬细胞瘤；
      • （4）中、重度充血性心功能不全
      • （5）伴有前列腺肥大患者
  • 血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪
    • 【药理作用】
      • ①硝普钠舒张小动脉和静脉，降压作用强、起效快、维持时间短，需静脉滴注给药。
      • ②肼屈嗪直接扩张小动脉，降低外周阻力而降压。
    • 【临床应用】
      • 1.硝普钠用于高血压急症、充血性心力衰竭；全麻时使用，使血压降低以减少手术中出血。
      • 2.肼屈嗪常与抗去甲肾上腺素神经药（利血平或普萘洛尔）或利尿药合用于中度高血压。