导图社区 胸部检查(体表标志、胸壁、胸廓与胸部浅表器官)
诊断学的体格检查篇章的胸部检查(体表标志、胸壁、胸廓与胸部浅表器官)部分的知识点归纳，包括了胸部的体表标志和结构，胸部、胸廓和胸部浅表器官检查的相关内容。
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胸部检查(体表标志、胸壁、胸廓与乳房)
体表标志
骨骼标志
胸骨柄
胸骨上端略呈六角形的骨块，上接锁骨胸骨端，下连胸骨体
胸骨上切迹
胸骨柄上方，气管于内
胸骨角(Louis角)
胸骨上切迹下约5cm，胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起
两侧与左右第2肋软骨连接
计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志
标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界
相当于T4~5胸椎水平
腹上角(胸骨下角)
左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角，70°-110°
相当于横膈的穹隆部
后方为肝脏左叶、胃及胰腺
剑突
胸骨体下端的突出部分，三角形，与胸骨体相连
肋骨
12对
1-7肋骨在前胸部与各自肋软骨连接
8-10肋骨与3个联合一起的肋软骨连接
11-12肋骨不与胸骨相连，前端游离
背部与胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，倾斜度上方略小，下方稍大
肋间隙
两个肋骨之间的空隙
标记病变的水平位置
第1对肋骨前部与锁骨重叠，不易触到
肩胛骨
后胸壁第2-8肋骨之间
肩胛冈、肩峰端易触及
肩胛下角(后胸部计数肋骨的标志)——第7或第8肋骨水平的标志，第8胸椎水平
脊柱棘突
后正中线标志
颈根部的第7颈椎棘突最为突出
识别和计数胸椎的标志
肋脊角
第12肋骨与脊柱构成的夹角
前方为肾脏和输尿管上端
垂直线标志
前正中线(胸骨中线)
通过胸骨正中的垂直线，上端为胸骨柄上缘的中点，向下过剑突中央
锁骨中线
通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线
胸骨线
沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线
胸骨旁线
通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线
腋前线
过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线
腋后线
过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线
腋中线
自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线
肩胛线
双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线
后正中线(脊柱中线)
过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线
自然陷窝和解剖区域
腋窝
上肢内侧与胸壁相连的凹陷部
胸骨上窝
胸骨柄上方的凹陷部
锁骨上窝
锁骨上方的凹陷部
相当于两肺上叶肺尖的上部
锁骨下窝
锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘
相当于两肺上叶肺尖的下部
肩胛上区
肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘
肩胛下区
两肩胛下角的连线与T12水平线之间的区域
肩胛间区
两肩胛骨内缘之间的区域
肺和胸膜的界限
气管
右主支气管粗短而陡直，分3支入右肺三叶
左主支气管细长而倾斜，分两支入左肺两页
每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管
肺尖
最高点近锁骨胸骨端，达T1水平，距锁骨上缘约3cm
肺上界
前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线
始于胸锁关节，向上至T1水平，向下至锁骨中、内1/3交界处
肺外侧界
肺上界向下延伸而成，紧贴侧胸壁的内部表面
肺内侧界
自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇
沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开
右侧几呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接
左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋前端，沿第4-6肋前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接
肺下界
左右两侧肺下界的位置基本相似
前胸部的肺下界始千第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙
后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，千肩脾线处位于第10肋骨水平
叶间肺界
叶间隙
分开肺叶的，位于肺叶之间的胸膜脏层
斜裂
右肺中叶、下叶和左肺上、下叶之间的叶间隙
始于后正中线T3，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处
水平裂
右肺上叶与中叶的分界
始于腋后线第4肋，终于第3肋间隙的胸骨右缘
胸膜
脏层胸膜
覆盖在肺表面的胸膜
壁层胸膜
覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜
胸膜腔
脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成的两个完全封闭的腔隙
肋膈窦
肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处，约2~ 3个肋间高度
胸壁、胸廓与乳房
胸壁
静脉
表现
正常胸壁无明显静脉可见
静脉充盈或曲张
上腔静脉或下腔静脉血流受阻，建立侧支循环
上腔静脉阻塞——血流自上而下
下腔静脉阻塞——血流自下而上
皮下气肿
定义
胸部皮下组织有气体积存
方法
触诊
捻发感、握雪感
听诊
类似捻发音
原因
肺、气管、支气管、食管或胸膜受损后，气体逸出，积存皮下
局部产气杆菌感染
胸壁压痛
正常胸壁无压痛
肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折、骨髓异常增生等
吸气时肋间隙回缩
呼吸道阻塞
肋间隙膨隆
大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢性阻塞性肺疾病病人用力呼气
局部肋间隙膨出
胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴幼儿心脏明显肿大
胸廓
结构
成年人胸廓前后径<左右径，为1:1.5
小儿和老年人胸廓前后径较左右径略小或相等——圆柱形
锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷
扁平胸
胸廓呈扁平状，前后径不及左右径一半
瘦长体型、慢性消耗性疾病等
桶状胸
胸廓前后径增加，几近等于左右径
肋骨斜度变小，与脊柱夹角>45°
肋间隙增宽且饱满
腹上角增大，呼吸时改变不明显
严重慢性阻塞性肺疾病、老年或矮胖体型者
佝偻病胸
佝偻病串珠
胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，成串珠状
肋膈沟
下胸部肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟状带
漏斗胸
胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗
鸡胸
胸廓前后径>左右径，上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷
胸廓一侧变形
胸廓一侧膨隆
大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿等
胸廓一侧平坦或下陷
肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等
胸廓局部隆起
肋软骨突起处，压痛
心脏肿大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等
挤压胸廓，剧痛、骨折断端处骨摩擦音
肋软骨炎、肋骨骨折等
音柱畸形引起的胸廓改变
胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄
脊柱前凸、后凸或侧凸
胸廓外形改变，呼吸、循环功能障碍
严重脊柱畸形、脊柱结核等
乳房
正常儿童及男子乳房不明显，乳头位于锁骨中线第4肋间隙
正常女性乳房青春期逐渐增大，半球形，乳头呈圆柱形
特点
先健侧后患侧
先视诊，后触诊
还应检查引流乳房部位的淋巴结
病人胸部应充分暴露，有良好照明
坐位或仰卧位，丰满和下垂乳房仰卧位更佳
视诊
对称性
基本对称，少数轻度不对称
一侧乳房明显增大
先天畸形、囊肿、炎症、肿瘤等
一侧乳房明显缩小
发育不全等
皮肤改变
乳房皮肤发红，伴局部肿、热、痛
局部炎症
乳房皮肤发红，局部皮肤深红色，不伴疼痛，发展快
癌性淋巴管炎
毛囊及开口明显可见，乳房水肿
乳腺癌和炎症
橘皮或猪皮样，毛囊及毛囊孔明显下陷
乳腺癌肿所致的淋巴水肿
乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深
哺乳期乳房肥大
皮肤回缩
外伤或炎症、恶性肿瘤
轻度皮肤回缩，常为早期乳腺癌征象
请病人接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作——有助于检查乳房皮肤或乳头回缩
乳头
乳头回缩
发育异常、乳腺癌、炎症
出现分泌物
乳腺导管病变
浆液性，黄色、绿色或血性
乳头出血
导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳管炎
乳晕明显色素沉着
肾上腺皮质功能减退等
大小、活动度增大
妊娠期、哺乳期
腋窝和锁骨上窝
有无包块、红肿、溃疡、瘘管和瘢痕等
乳房淋巴引流最重要的区域
上界——第2或第3肋骨
下界——第6或第7肋骨
内界——胸骨缘
外界——腋前线
坐位
先两臂下垂，然后高举超过头部或双手叉腰再检查
仰卧位
垫小枕头抬高肩部，使乳房能较对称地位于胸壁上，以便检查
以乳头为中心，分4个象限，记录检查
乳房有无红肿、热、痛和包块
乳头有无硬结、弹性消失、分泌物
手指和手掌应平放在乳房上，用指腹轻压，以旋转或滑动触诊
左侧乳房由外上象限开始，顺时针，由浅入深触诊，最后触诊乳头
右侧逆时针
触诊后，还应触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大或其他异常
正常乳房
模糊的颗粒感和柔韧感
青年人乳房柔韧，质地均匀一致
老年人乳房多松弛，结节感
月经期乳房小叶充血，有紧绷感，月经后充血消退，乳房复软
妊娠期乳房增大，有柔韧感
哺乳期，乳房有结节感
硬度、弹性
硬度增加、弹性消失
皮下组织病变，如炎症、感染
皮肤弹性消失
乳晕下有癌肿
压痛
某一区域压痛
炎症、乳腺增生
包块
部位
以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述，并记录包块与乳头间的距离
大小
描写长度、宽度和厚度
外形
是否规则，边缘是否清楚、与周围组织是否黏连
硬度
硬、软度必须明确叙述，如柔软、质韧、中等硬度或坚硬等
质中等硬度，表面光滑，形态较规则
良性肿瘤
坚硬，表面不规则
恶性病变
必须确定包块是否具有压痛及其程度
活动度
确定病变是否可自由移动，明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织或深部结构
急性乳腺炎
乳房红、肿、热、痛，常局限于单侧单象限
触诊硬结包块
伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状
哺乳期妇女(多见)、青年女性、男子
乳腺肿瘤
乳腺癌
多无炎症表现
多单发，与皮下组织粘连
橘皮样皮肤，乳头回缩
晚期，伴腋窝淋巴结转移
中年以上妇女多见
质较柔韧或中硬，界限清楚，一定活动度
男性乳房增生
内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等
