消化性溃疡

本导图讲的是关于消化性溃疡的重难点，对要考执业助理医师，执业医师的同学们会有帮助，谢谢❤️

消化性溃疡

• 1、概述
  • 定义
    • 消化性溃疡是指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次
  • 好发
    • 常发生于胃、十二指肠，也可发生于食管——胃吻合口、胃——空肠吻合口或附近、含有胃黏膜的 Meckel 憩室等
  • 分布
    • 全球性常见疾病，男多于女，10％的人口一生中患过此病
  • 比例
    • DU （十二指肠溃疡）: GU （胃溃疡）=2~3:1; DU 青壮年； GU 中老年，比 DU 晚10年
  • 趋势
    • 由于药物治疗进展，消化性溃疡发病率及并发症发生率↓
• 2、病因与发病机制
  • •胃酸胃蛋白酶
    • 其侵袭作用与胃黏膜防御能力间失去平衡 正常人胃黏膜有10亿个，分泌盐酸22mmol/ h DU 有19亿个壁细胞，分泌盐酸42mmol/ h
  • •Hp（幽门螺旋杆菌）感染
    • 主要病因。 DU 感染率90％以上，GU60%~90%
  • •药物
    • NSAIDs 最常见、糖皮质激素、氨呲格雷、双膦酸盐
  • 黏膜异常
    • 胃黏膜的防御功能受损、修复能力下降
  • 遗传易感性
    • 部消化性溃疡病人有明显家族史，存在遗传易感性
  • 其他
    • 大量饮酒、长期吸烟、应激是本病的常见诱因
      • 胃溃疡——以胃黏膜屏障功能降低为主 十二指肠溃疡——以高胃酸分泌为主
• 3、临床表现
  • （1）消化性溃疡的特点
    • 症状
      • 腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适
    • 特点
      • ①慢性过程，病史可达数年或10余年 ②周期发作，发作期为数周或数月，在秋冬和冬春之交发病 ③与进餐相关的节律性上腹痛。胃溃疡多表现为餐后痛 十二指肠溃疡多表现为饥饿痛或夜间痛、进餐后缓解 ④腹痛可被抑酸剂缓解
    • 体征
      • 发作时剑突下、上腹部可有局限性压痛，缓解后无明显体征
  • （2）十二指肠溃疡与胃溃疡的临床表现鉴别
    • • 十二指肠溃疡（ DU )
        • 胃溃疡（ GU )
    • 部位
      • 球部（前壁较常见）
        • 胃角和胃小弯
    • 年龄
      • 青壮年
        • 中老年
    • 机制
      • 主要是侵袭因素增强分泌増高
        • 主要是保护因素减弱
    • 胃酸
      • 分泌増高
        • 正常或偏低
    • HP
      • 90％以上
        • 60%~90%
    • 腹痛
      • 餐前痛一餐后缓解一餐后2~4H再痛 （疼痛一进食一缓解）（饥饿痛、夜间痛）
        • 餐后1H痛﹣1~2H缓解一进餐1H再痛 （进食一疼痛—缓解）（饱餐痛）
    • 癌变
      • 无癌变
        • 癌变率1%
    • 复发
      • 高
        • 低
  • (3）特殊溃疡——9版内科学P359、P361
    • 复合溃疡
    • 幽门管溃疡
      • 指胃和十二指肠均有活动性溃疡 多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高
      • 胃酸分泌较高，餐后很快发生疼痛 易出现幽门梗阻、出血、穿孔等并发症
    • 球后溃疡
      • 指发生于十二指肠降段、水平段的溃疡 疼痛可向右上腹及背部放射 严重炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸
    • 巨大溃疡
      • 指直径＞2cm的溃疡，有 NSAIDs 服用史，多见于老年人 巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性 疼痛可剧烈而顽固，放射至背部
    • 老年人溃疡
      • 临床表现多不典型，常无症状或症状不明显 疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血 胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，易误诊为胃癌
    • 儿童期溃疡
      • 主要发生于学龄儿童，发生率低于成人 多表现为脐周痛，时常出现恶心或呕吐 可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关
    • 无症状溃疡
      • 15％的消化性溃疡病人无症状 常以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状 见于任何年龄，以长期服用 NSAIDs 、老年人多见
    • 促胃酸素瘤
      • Zolinger - Elison 综合征，是胰岛 G 细胞分泌胃泌素所致 多发性溃疡、部位不典型、易出现出血、穿孔、梗阻 对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻、高胃酸分泌
    • 难治性溃疡
      • 经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者，可能因素有： ①病因尚未去除，如仍有 Hp 感染，继续服 NSAIDs ②穿透性溃疡； ③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤等； ④某些疾病或药物影响抗溃疡药物的疗效； ⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤； ⑥不良因素存在，如吸烟、酗酒、精神应激
• 4、辅助检査与诊断
  • （1）胃镜与 X 线钡剂造影
    • 胃镜＋活检
      • 是确诊消化性溃疡的首选检查方法 金标准
    • X 线钡剂造影
      • 对消化性溃疡有确诊价值 银标准 直接征象是龛影、黏膜聚集；间接征象为局部压痛、 胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
  • (2）幽门杆菌（ Hp ）检测
    • 快速尿素酶试验
      • 利用 H 产生尿素酶的原理
        • 侵入性检查的首选
    • 胃黏膜组织镜检
      • 可直接观察 PH
        • 为 Hp 检测的 金标准
    • Hp 培养
      • 技术要求较高，用于科研
        • 床上尚未普及
    • 尿素呼气试验
      • 敏感性、特异性均高
        • 金标准，复查首选
    • 粪便 Hp 抗原检测
      • 提示胃肠道内有无 HP
        • 临床价值不大
    • 抗体检测
      • 检测血清 HP 抗体 IgG 提示近期感染，不能确诊
        • 不受抗 PPI 治疗的 影响而呈假阴性
• 5、鉴别诊断
  • • 胃溃疡
      • 胃癌
  • 特点
    • 中青年居多，溃疡＜2.0cm
      • 中年以上居多，溃疡＞2.0cm
  • 胃酸
    • 正常或偏低
      • 真性胃酸缺乏
  • X 线
    • 龛影光滑、位于胃腔轮廓 之外，周围胃壁柔软、呈 星状集合征
      • 龛影不整、位于胃腔轮廓之内，龛 影周围胃壁僵硬、呈结节状，向溃 疡集聚的皱襞有融合中断现象
  • 内镜
    • 圆形或椭圆形、底平滑 溃疡周围粘膜柔软 皱襞向溃疡集中
      • 形状不规则、底凹凸不平 边沿结节隆起，污秽苔 周围因癌浸润而增厚、糜烂出血
• 6、并发症
  • 出血
    • 15%~25％的病人可并发出血（消化性溃疡最常见的并发症） 10%~25％以消化道出血为首发症状； DU 比 GU 更易出血
  • 穿孔
    • 穿孔率1%~5%；穿孔合并出血占10%
  • 梗阻
    • 发生率2%~4%，主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起
  • 癌变
    • DU 否， GU <1%，癌变常位于溃疡边缘（最少见的并发症）
• 7、治疗
  • 治疗目的
    • 去除病因，控制症状，促进溃疡愈合防止复发、避免并发症
  • 药物治疗
    • (1）抑制胃酸分泌
      • • H 2受体拮抗剂（ H2RA )
          • 质子泵抑制剂( PPI )
      • 代表药物
        • 法莫替丁＞雷尼替丁 =尼扎替丁＞西咪替丁
          • 奥美拉唑、潘托拉唑 雷贝拉唑、兰索拉唑
      • 作用机制
        • 抑制壁细胞的 H2受体 抑制胃酸分泌
          • 不可逆地抑制壁细胞 H ^+— K^ +— ATP 酶，抑酸时间长达72H
      • 作用特点
        • 疗效好，用药方便 价格适中，不良反应少
          • 抑酸作用最强，最持久，首选 疗效最好，价格昂贵
      • 疗程
        • DU4~6周，GU6~8周
          • DU2~3周，GU4~6周
      • 愈合率
        • 6周愈合率GU80%~95% DU90%~95%
          • 4周愈合率GU80%~96% DU90%~100%
    • (2）根治幽门杆菌（ Hp)
      • 指征
        • 消化性溃疡不论活动与否，Hp阳性病人均应根除 Hp
      • 机制
        • 对 Hp 引起的消化性溃疡，根除 Hp 不但可促进溃疡愈合，而且 可显著降低溃疡复发率。用常规抑酸治疗愈合的溃疡年复发 率为50%~70%，而根除 Hp 可使溃疡复发率降至5％以下
      • ①根除 Hp 方案——四联治疗
        • PPI或胶体铋剂
          • 抗菌药物
        • 奥美拉唑20mg, bid ×10~14d 枸橼酸铋240mg, bid ×10~14d
          • 克拉霉素250mg,bidx10~14d 阿莫西林500mg,bidx10~14d 甲硝唑400mg, bid ×10~14d
        • 选2种
          •  选2种
        • 三联治疗——任选1种＋任选2种，疗程1~2周（7、8版内科学）
      • ②根除幽门杆菌后复查
        • 适应证
          • 有并发症、经常复发的消化性溃疡病人
        • 复查时机
          • 根除治疗结束后，至4周复检 Hp
        • 注意事项
          • 检査前应停用 PP 或铋剂2周，否则会有假阴性
        • 方法
          • 首选——14^℃尿素呼气试验 也可——胃镜取活检做尿素酶检查
    • (3）胃黏膜保护剂
      • • 代表药
          • 作用机理
            • 备注
      • 铋剂
        • 枸橼酸铋 次碳酸铋 果胶铋
          • ①在酸性溶液中呈胶体状 与溃疡基底面的蛋白形成 蛋白铋复合物，覆于溃疡 表面；②铋剂可包裹 Hp , 干扰代谢，发挥杀菌作用
            • 舌苔和粪便发黑 肾功能不良禁用 止痛效果较缓慢
      • 弱碱性 抗酸剂
        • 铝碳酸镁 氢氧化铝
          • 碱性药物中和胃酸 短暂缓解疼痛
            • 视为黏膜保护剂
      • 前列腺 素类药
        • 米索前列醇 9版已删除
          • 抑制胃酸分泌 增加胃黏膜血流量
            • 腹泻；收缩子宫 孕妇忌用
    • (4）消化性溃疡的治疗方案与疗程
      • 抑酸药物
        • 疗程通常为4~6周 十二指肠溃疡 PPI 疗程为4周，胃溃疡疗程为6~8周
      • 根除 Hp
        • 根除 Hp 所需的1~2周疗程，可重叠在4~8周的抑酸 药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行
      • 维持治疗
        • 溃疡愈合后多数病人可以停药 溃疡多次复发﹣应给予维持治疗（ H2-RA 或 PPI ) 疗程因人而异，短者3~6个月，长者1~2年
  • 病人教育
    • 休息
      • 适当休息，减轻精神压力
    • 饮食
      • 改善进食规律、戒烟、戒酒、少饮浓咖啡
    • 药物
      • 停服不必要的非甾体抗炎药（ NSAIDs ) 如确需服用，可加用保护胃黏膜的药物
  • 内镜治疗
    • 溃疡合并活动性出血
      • PPI ＋胃镜止血，必要时血管介入或手术
    • 溃疡合并幽门梗阻
      • 可首选内镜下气囊扩张术
  • 外科手术
    • 手术指征
      • ①消化道大出血经药物、胃镜、血管介入治疗无效时 ②急性穿孔、慢性穿透溃疡 ③搬痕性幽门梗阻，内镜治疗无效 ④胃溃疡疑有恶变
    • 手术方式
      • 胃大部切除术、迷走神经切断术最常用