内科学 循环系统疾病 6. 动脉粥样硬化和冠心病

内科学 循环系统疾病 6. 动脉粥样硬化和冠心病：动脉粥样硬化的病因、病理、临床表现、分级、降脂药物的使用；冠心病的分类、各类冠心病的ECG表现，不同类型冠心病药物的使用，各种药物的禁忌症和适应症等知识总结

6. 动脉粥样硬化和冠心病

• 动脉粥样硬化
  • 概念
    • 是心血管系统中最常见的疾病，局部的节段性病变，属于弥漫性病变
    • 病理改变是动脉内膜的脂质沉积、内膜纤维组化、动脉中层的退变和钙化，粥样斑块形成，导致管壁变硬管腔狭窄
  • 危险因素
    • 血脂异常
      • 是最重要的危险因素
      • 总胆固醇TC、甘油三酯TG、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇VLDL-C、载脂蛋白B升高
      • 目前最肯定的是LDL-C的致动脉硬化作用
    • 年龄
      • 多见于40岁以上的中老年人，50岁以后进展较快
    • 性别
      • 发病率：男性＞女性，因为雌激素有抗动脉硬化作用
      • 女性绝经后发病率与男性相差无几
    • 高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等
  • 发病机制
    • 内皮损伤反应学说
      • LDL-C反复损伤内皮细胞，巨噬细胞吞噬LDL转变为泡沫细胞，形成最早的病变：脂质条纹
      • 血浆中增多的胆固醇和胆固醇脂沉积于动脉内膜侧
      • 在细胞因子的作用下，平滑肌细胞从中膜迁移至内膜并增殖，也可吞噬脂质成为泡沫细胞
      • 最后，脂质条纹演变成纤维脂肪病变以及纤维斑块
    • 平滑肌细胞和成纤维细胞增殖、迁移，形成粥样斑块
    • 粥样斑块最常见于腹主动脉，最危重位于中动脉（冠状动脉）
  • 预防措施
    • 积极控制危险因素
      • 控制高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等
    • 合理饮食、适当体育活动、戒烟限酒
  • 治疗
    • 调整血脂药物
      • 他汀类：降胆固醇
      • 贝特类：降甘油三酯
      • 记忆口诀：他（他汀）好大的胆（胆固醇）子，背（贝特）着我找小三（甘油三酯）
    • 抗血小板药物
      • 阿司匹林
        • 抑制血小板环氧化酶和TXA2,，放置支架后也要使用
      • 氯吡格雷
        • 通过抑制ADP受体，从而抑制血小板聚集
    • 溶栓药和抗凝药
      • 链激酶、尿激酶、肝素、华法林
    • 外科介入和手术治疗
      • 经皮球囊扩张术
      • 冠脉支架植入术
      • 动脉搭桥手术
• 冠心病
  • 总论
    • 定义
      • 冠状动脉发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死引起的心脏疾病，也称缺血性心脏病
    • 分类
      • 慢性冠脉疾病（CAD）
        • 稳定型心绞痛
          • 内皮下固定斑块，运动时心绞痛
        • 缺血性心肌病
        • 隐匿性冠心病
      • 急性冠脉综合征（ACS）
        • 不稳定型心绞痛（UA）
          • 变异型心绞痛：无脂质斑块形成，静息时疼痛
          • 主要采取CCB解除冠脉痉挛
        • 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
          • 白色血栓：血管未堵死
          • 主要采取介入+抗凝+抗血小板治疗
        • ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
          • 红色血栓：血管完全堵死
          • 主要采取介入+溶栓+抗血小板治疗
  • 稳定型心绞痛
    • 发病机制
      • 粥样斑块形成
      • 小血管病变导致管腔狭窄或部分闭塞
        • 干扰项：血栓栓塞
      • 冠脉痉挛
    • 临床表现
      • 症状
        • 发作性心绞痛，常由体力劳动、情绪波动所诱发
        • 疼痛部位位于胸骨体上段、中段，可波及心前区，可放射至左肩、左臂内侧或颈部
        • 疼痛一般持续数分钟，不超过半小时，休息后可自行缓解或服用硝酸甘油在3-5分钟内缓解
      • 体征
        • 疼痛发作的程度、频率、性质及诱发原因在一段时间内可无明显变化
        • 心率增快、主动脉血压升高（交感神经缩血管作用）但射入主动脉的血液减少，导致外周血压下降（小动脉血压）肺毛细血管楔压增高（反映左室充盈量增加） 四肢湿冷、表情焦虑，可有S3、S4奔马律
        • 心尖部可闻及一过性收缩期杂音（乳头肌缺血导致二闭），心底部S2出现逆分裂
        • 补充：S2逆分裂见于
          • 主狭、肺闭、重度高血压
          • 完全性左束支传导阻滞
          • 广泛前壁心梗
          • 稳定型心绞痛
        • 若出现血压下降，应考虑患者已出现心肌梗死
    • 辅助检查
      • 冠脉造影（金标准）
        • timi分级
      • 心电图负荷试验
        • 阳性标准：ST段水平或压低≥0.1mV，T波倒置或低平持续2分钟
        • 禁忌症
          • 心肌梗死急性期
          • 不稳定型心绞痛
          • 心衰、心律失常
      • 心肌酶学
        • cTnI和CTNT（肌钙蛋白I和T）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均正常
      • 补充
        • 诊断心绞痛最常使用的方法：ECG
        • 诊断冠心病最准确的方法：冠脉造影
        • 急性冠脉综合征患者判断有无心肌梗死的首选检查：肌钙蛋白I或T
    • 诊断
      • 年轻+吸烟等危险因素+劳力后胸骨、心前区疼痛
    • 治疗
      • 稳定期治疗
        • 休息、预防病情进展、避免接触诱发因素
      • 改善缺血、减轻症状
        • β受体阻滞剂
          • 注意用药禁忌症
        • 硝酸纸类药物（硝酸甘油）
          • 减少心肌需氧量和改善心肌灌注，从而降低心绞痛的症状和发作频率
        • 钙通道阻滞剂
          • 抑制心肌收缩、减少心肌耗氧量，扩张冠脉，解除冠脉痉挛
      • 预防心肌梗死，改善预后药物
        • 阿司匹林
          • 所有病人只要是没有禁忌症，都要使用
        • 氯吡格雷
          • 常用于支架植入术后，阿司匹林不耐受的病人
        • 他汀类
          • 延缓粥样斑块进展
        • ACEI/ARB
          • 用于稳定型心绞痛合并高血压、糖尿病病人
        • β受体阻滞剂
          • 合并稳定心绞痛（心肌梗死、陈旧心梗）患者，长期使用可嫌少心血管事件的发生概率，起到改善预后的作用
  • 不稳定型心绞痛 （主要考变异性心绞痛）
    • 分类
      • 变异型心绞痛
        • 通常为冠脉痉挛导致，心肌酶一般正常（无心肌损害）、无血流动力学改变
        • 发作与活动无关，主要由冠脉痉挛导致，服用硝酸甘油无效
      • 初发型心绞痛
        • 通常首发症状在1-2个月内，很轻的体力活动即可诱发
        • 发作时服用硝酸甘油有效
      • 恶化型心绞痛
        • 在相对稳定的劳力型心绞痛基础上，心绞痛逐渐加重
      • 继发性不稳定型心绞痛
        • 少数不稳定型心绞痛患者有明显的诱发因素
        • 感染、甲亢、低血压、贫血、低氧血症、心律失常等
      • 劳力性心绞痛属于稳定型心绞痛
        • 疼痛发作的频率、程度、性质、诱因不变
    • 变异型心绞痛
      • 病因
        • 不稳定的粥样斑块硬化破裂，血小板聚集，并发血栓形成、冠脉痉挛、微血管栓塞，导致急性或亚急性心肌供氧减少和缺血加重
        • 几乎没有斑块，主要是冠脉痉挛
      • 临床表现
        • 与稳定型心绞痛类似，但症状更加严重
        • 发作时间一般＞30分钟，服用硝酸甘油无效，使用CCB效果最好
        • 其特征是静息心绞痛，在安静时发作，与劳累、精神紧张和心肌耗氧量无关
      • 辅助检查
        • 心电图
          • 发作时可有ST段一过性抬高，缓解时ST段降低或倒置
        • 心肌酶
          • cTnI和CTNT（肌钙蛋白I和T）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均正常
      • 鉴别诊断
        • 稳定型心绞痛
          • 患者疼痛发作时间短，休息后或服用硝酸甘油可缓解，ECG显示ST段压低或保持水平
        • 急性心肌梗死
          • 动脉粥样硬化导致；硝酸甘油不能缓解；ECG显示有ST段抬高、病理性Q波
          • 肌钙蛋白升高（心肌损伤）；血流动力学改变（低血压）
      • 治疗
        • 首选钙离子拮抗剂
          • 抑制钙离子进入细胞内（抑制L-型钙通道）
          • 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦连中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量、减慢心率—维拉帕米
            • 硝苯地平加快心率
          • 扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心肌血供
          • 扩张外周血管，降低动脉压，减轻心脏负担
          • 降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循环
          • 二嗪吡啶类：硝苯地平、氨氯地平
            • 降压效果明显，反射性引起心肌收缩增强 心率加快，导致心肌耗氧量增加
            • 禁用于心肌梗死合并冠心病
          • 非二嗪吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓
            • 适用于心率较快的冠脉痉挛
        • 禁用β受体阻滞剂
          • 会导致病情加重
        • 经皮冠状动脉介入治疗PCI
          • 是针对UA和NSTEMI病人的重要治疗方式
  • 非ST段抬高型心肌梗死
    • 病因
      • 心内膜下心梗
      • 冠脉不完全闭塞
      • 局灶性小坏死
    • 病理
      • 白色血栓（主要为血小板），血管未完全梗阻
        • 记忆口诀：白马非马
      • 但短时间内会出现血小板活化，凝血系统激活，形成完全堵塞
    • 辅助检查
      • ECG
        • 始终不出现病理性Q波
        • ST段普遍压低≥0.1mV，出现对称性T波倒置
      • 心肌酶增高
    • 治疗
      • 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷
      • 抗凝药物：肝素、华法林
      • 不溶栓治疗
  • ST段抬高型心肌梗死
    • 概念
      • 大多数是发生在冠脉硬化的基础上，发生血供急剧减少导致急性心肌缺血坏死
      • 较非ST段抬高型心肌梗死常见
    • 病因
      • 冠脉不稳定斑块破裂、糜烂的基础上继发血栓栓塞导致冠脉完全堵塞
      • 诱因
        • 饱食进餐之后、进食油腻食物之后，导致血脂增高，血液粘稠度增高
        • 重体力活、情绪激动、用力排便
        • 休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常等
    • 病理
      • 红色血栓，完全堵塞血管，稳定且不易脱落，需要溶栓
      • 透壁性心梗，梗死范围大，多见
      • 心肌随着梗阻时间改变
        • 梗阻30分钟
          • 缺血部位心肌有少部分坏死
        • 梗阻1-2小时
          • 缺血部位心肌大部分凝固型坏死，心肌间质水肿、充血，伴有炎症细胞浸润
        • 梗阻1-2天
          • 坏死的心肌纤维逐渐被溶解，形成肌溶灶，随后有肉芽组织形成
        • 梗阻1-2周
          • 坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化
        • 梗阻6-8周
          • 形成瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死
      • 梗阻部位与相关疾病
        • 前壁心梗易发生室性心律失常
        • 下壁心梗易发生房室传导阻滞
          • 记忆口诀：下水道阻滞
        • 前壁心梗若发生房室传导阻滞，则表明梗死范围广，病情严重
        • 急性心肌梗死早期死因为心室颤动，心律失常以室性期前收缩最常见
    • 临床表现
      • 症状
        • 早期出现乏力、胸部不适、活动后气短、烦躁等前驱症状
        • 心绞痛加重，持续15分钟以上不缓解
        • 发热、白细胞增高、血沉加快、可有恶心呕吐
        • 心律失常：室性心律失常（室性期前收缩）最多见
          • 室颤是心肌梗死早期的重要死因
        • 低血压、休克
          • 疼痛时血压下降未必是休克，缓解时血压下降一定是休克
          • 对比记忆：心绞痛为高血压，若血压下降则表明出现心肌梗死
        • 心力衰竭
          • 主要是左心衰竭
      • 体征
        • S1减弱，可出现S4奔马律（房性），少数为S3奔马律（室性）
        • 心尖部收缩中晚期喀喇音
          • 心肌梗死后乳头肌断裂，导致的二尖瓣脱垂（关闭不全）
        • 部分病人可闻及心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎导致
        • 室间隔穿孔，可于胸骨左缘3-4肋间，出现粗糙的收缩期杂音伴震颤
        • 可合并各种心律失常，几乎所有病人都有血压降低
      • Killip分级
        • 疼痛时血压下降未必是休克，缓解时血压下降一定是休克
    • 辅助检查
      • ECG
        • ST段弓背向上抬高，T波倒置
        • 出现病理性Q波，70-80%病人可永久存在
        • 缺血再灌注出现心律失常，以室性心律失常多见
        • 心肌梗死部位和心电图定位
        • 补充
          • 病理性Q波见于：心肌梗死、扩心、肥心、病毒性心肌炎
          • 无病理性Q波：感心、瓣膜病、心包炎
          • ST段抬高：急性心梗、变异型心绞痛、早期复极综合征 心包炎（弓背向下抬高）
            • 其他都是弓背向上抬高
      • 心肌酶检查
        • 肌红蛋白SMB
          • 最早出现（发病后1-2h），最早恢复正常（持续1-2天），特异性不强
          • 记忆口诀：红枣
        • 肌钙蛋白cTnT和cTnI
          • 最有价值，最敏感、最具有特异性
          • 发病后3-4h出现，24-48h达到高峰，持续10-14天
        • 肌酸激酶同工酶CK-MB
          • 确定再发心肌梗死最有价值
          • 发病后3-4h出现，16-24h达到高峰，持续3-4天
          • CK-MB的增高能反映梗死范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功
    • 诊断与鉴别诊断
    • 并发症
      • 乳头肌功能失调或断裂
        • 心肌梗死后乳头肌断裂，导致的二尖瓣脱垂（关闭不全）
        • 心尖部收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音
        • 常见于下壁心肌梗死
      • 心脏破裂
        • 较少见，发生在发病一周内，多为心室游离壁破裂
      • 心室壁瘤
        • 多见于左心室，左心室心缘凸出，搏动减弱或反常搏动
      • 栓塞
        • 多为左心室附壁血栓脱落导致
      • 心律失常
        • 最多见为室性心律失常（首要死因）
          • 利多卡因首选治疗，效果不佳用胺碘酮
      • 心肌梗死后综合症
        • 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发热、胸痛等症状，可能是自身免疫反应导致
      • 心源性休克
        • 患者血压降低，神志不清，此时最佳使用主动脉瓣球囊反搏术
    • 治疗
      • 抗血小板
        • 阿司匹林+氯吡格雷
      • 抗凝治疗
        • 肝素、华法林、低分子肝素
      • 镇痛
        • 硝酸酯、吗啡、杜冷丁
        • 对于下壁心梗、右室心梗、血压降低的病人禁用硝酸酯类药物
      • 介入治疗（PCI）
        • 时间窗：起病3-6h，最多12h
        • 开通闭塞冠脉，使心肌再灌注，减少梗死范围，是STEMI最重要的治疗措施
        • 禁忌症
          • 发病12h以上
          • 非梗死型
          • 有心源性休克，先实行主动脉内球囊反搏术
        • 术后处理
          • 抗血小板+抗凝治疗（至少抗血小板12个月）
      • 溶栓治疗
        • 若预计直接PCI时间＞2h，则首选溶栓为主（无条件使用PCI情况的首选）
        • 适应症
          • 起病时间＜12h，患者年龄＜75岁，ECG显示≥2个相邻导联ST段抬高；病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞
          • ST段抬高型心肌梗死，发病时间12-24h，仍有进行性胸痛+广泛ST段抬高
          • ST段明显抬高的AMI（急性心梗）患者，年龄＞75岁，慎重进行溶栓
        • 禁忌症
          • 出血性脑卒中病史，6个月内发生过脑血管事件
          • 中枢神经系统受损、颅内肿瘤
          • 疑似主动脉夹层；严重未控制的高血压（＞180/110mmHg）
          • 2-4周内有活动性内脏出血；3周内有外科大手术
        • 溶栓再通的判断标准
          • 冠脉造影直接判断（最可靠）
          • 抬高的ST段在24h内回降＞50%
          • 胸痛症状2h内基本消失，2h内出现再灌注性心律失常
          • 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）
      • 右室心梗处理
        • 出现三联征
          • 低血压
          • 无肺部湿罗音
          • 颈静脉压升高（右心衰）
        • 维持右室前负荷
          • 补充血容量1-2L
        • 增强右室收缩能力
          • 多巴胺
        • 最后进行介入治疗
        • 总结：补液+多巴胺→介入
        • 不用硝酸酯类药物、和利尿剂
        • 对比记忆：左室心梗处理
          • 主动脉内球囊反搏术+介入治疗
      • 心梗伴心律失常治疗
        • 室早、室速
          • 首选利多卡因，反复发作选胺碘酮（KillpⅢ级以上首选）
        • 室速伴血压正常
          • 首选药物
        • 室速伴有低血压
          • 首选电复律
        • 单纯性室速，药物治疗无效
          • 非同步直流电复律
        • 室颤或持续多形性室速
          • 非同步直流电除颤和同步直流电复律
        • 缓慢性心律失常
          • 阿托品注射
        • 室上速
          • 维拉帕米、洋地黄，药物治疗无效时考虑同步直流电复律
        • 二度二型房室传导阻滞
          • 人工起搏器
      • 心梗后抗心力衰竭治疗
        • 心梗后心衰原因
          • 坏死心肌间质充血水肿引起心肌顺应性下降，使左室舒张末期容积不能扩大
        • 左心梗死后24h内禁用洋地黄
        • 右心梗死病人慎用利尿剂