内科学 循环系统疾病 7. 心力衰竭

内科学 循环系统疾病 7. 心力衰竭：心力衰竭的分类、病因、诱因、机体代偿机制，病理，临床表现，辅助检查和ECG特点，最重要的是抗心力衰竭的药物的使用：禁忌症、适应症、不良反应等

7. 心力衰竭

• 总论
  • 概念
    • 心力衰竭
      • 各种心脏结构或功能疾病导致的心室充盈或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环、体循环淤血、器官、组织灌注不足为临床表现的一系列综合征
    • 心功能不全
      • 含义更广，心力衰竭指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭
• 慢性心律衰竭
  • 病因
    • 原发性心肌损害
      • 冠心病（最常见）、心肌炎、心肌病
    • 继发性心肌损害
      • 糖尿病、甲状腺疾病、心肌淀粉样变性、结缔组织病
    • 心脏负荷异常
      • 前负荷过重
        • 瓣膜关闭不全：主闭、二闭、三闭
        • 左右心腔分流：房间隔、室间隔缺损；动脉导管未闭
        • 循环血量增加：慢性贫血、甲亢、围生期心肌病、体循环动静脉瘘
      • 前负荷不足
        • 二狭、心脏压塞、限心、缩窄性心包炎、体循环或肺循环淤血
      • 后负荷过重
        • 高血压（最常见）、肺动脉高压、主狭、肺狭
  • 诱因
    • 感染（只是诱因！！！）
      • 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因
    • 心律失常
      • 房颤最常见
    • 血容量增加
      • 钠盐摄入过多、静脉输液过多等
    • 体力劳动或情绪激动
    • 原有心脏病加重或并发其他疾病
  • 病理生理
    • Frank-Starling机制
      • 是心力衰竭发生发展过程中的一种代偿机制
      • 主要针对前负荷增加（心室充盈期血量增多）
      • 心室舒张末期容积在一定范围内增大，可增强心室收缩力，增加心搏量，起到代偿作用
    • 神经体液代偿机制
      • 交感神经兴奋性增强，RAAS系统激活等通过水钠潴留、外周血管收缩和增强心肌收缩力来维持正常的心输出量
      • 但最终这些神经体液机制将导致细胞毒性，引起心肌纤维化和心室重塑，导致心律失常以及心力衰竭
    • 心室重塑
      • 是心力衰竭的基本病理机制
      • 心肌细胞、心肌细胞外基质、胶原纤维网发生改变，引起心肌肥厚、心脏扩大
  • 分类
    • 按照心脏排血来分
      • 低排血量型
        • 临床上大多数都是此类型
        • 外周血管收缩、发冷、苍白、
      • 高排血量型
        • 心率加快、心输出量增加、血压增大、脉压增大、四肢温暖、潮红
        • 见于甲亢、动静脉瘘、贫血、脚气病
    • 按部位来分
      • 左心衰
        • 左室代偿功能不全导致，以肺循环淤血为特征，临床较为常见
      • 右心衰
        • 见于肺源性心脏病、先心病，以体循环淤血为特征
      • 全心衰
        • 心肌炎、心肌病病人可同时出现左右心衰
        • 左心衰后使肺动脉压力增高，导致右心负荷过重，右心衰随之出现
    • 按生理功能来分
      • 收缩性心衰
        • 收缩功能障碍，心排量下降
        • 常见于扩心病
      • 舒张性心衰
        • 心室主动舒张功能障碍（心肌肥厚）或心室肌顺应性减退导致的充盈障碍
        • 常见于高血压（最常见）、限心、肥心、缩窄性心包炎、冠心病
    • 按阶段来分
      • 无症状心衰
        • 已经有左室功能不全，射血分数≤40%，有神经内分泌激活而无心衰症状阶段
      • 充血性心衰
        • 出现肺循环和（或）体循环淤血症状的心力衰竭
  • 心衰的分期
    • A期（前心衰阶段）
      • 病人存在心衰高危险因素，但没有心脏结构、功能异常，也无心衰的临床表现和体征
      • 主要包括有高血压、糖尿病、冠心病、代谢综合征、使用心脏毒性的药物史等
    • B期（前临床心衰阶段）
      • 病人无症状和体征，但已经出现心脏结构改变（左室肥厚、既往心肌梗死等）
    • C期（临床心衰阶段）
      • 病人既出现临床表现和体征又有心脏结构的改变
    • D期（难治性终末期心衰阶段）
      • 病人虽经过严格治疗，但休息时仍有症状，常伴有心源性恶病质，需要长期住院
  • 心衰的分级
    • 心衰的NYHA分级与急性心梗泵衰竭的Killip分级
    • 6分钟步行实验
      • 步行距离＞450m，轻度心衰
      • 步行距离在150-450之间，中度心衰
      • 步行距离＜150m，重度心衰
  • 临床表现
    • 左心衰竭症状
      • 以肺循环淤血为主要表现
      • 不同程度的呼吸困难
        • 劳力性呼吸困难（最早出现）
        • 夜间阵发性呼吸困难（副交感神经兴奋，回心血量增多，膈肌上移，肺活量减少）
        • 端坐呼吸（肺淤血已经达到一定程度）
        • 急性肺水肿，严重者出现哮鸣音，称为心源性哮喘（最严重的形式）
      • 咳嗽咳痰、咳血+缺血缺氧表现
        • 粉红色泡沫痰表明肺水肿严重
        • 肺静脉压增高，导致咳血
        • 对比记忆
          • 体循环（支气管循环）受损影响动脉，肺循环受损影响静脉
          • 二狭
            • 支气管静脉压增高，引起咳血
          • 支气管扩张
            • 小咳血：毛细血管破裂出血
            • 大咳血：支气管动脉破裂
          • 肺结核
            • 少量咯血主要是炎性病灶毛细血管扩张导致
            • 中等量及大量咯血主要是小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂
              • 干扰项：肺小动脉破裂
      • 少尿和肾功能损害
        • 严重左心衰血液再分配，肾血流量首先减少
      • 肺部体征
        • 肺毛细血管压升高，导致液体渗出到肺泡，两肺出现湿罗音
        • 出现胸水
      • 心脏体征
        • 左室扩大，相对二闭、P2亢进，出现S3、S4
        • 舒张期奔马律（诊断左心衰最有价值体征）
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血为主要表现
      • 消化道症状
        • 胃肠道淤血导致腹胀、食欲不振、消化不良，恶心呕吐（最常见）
      • 劳力性呼吸困难
        • 继发于左心衰的右心衰
      • 水肿
        • 下肢对称性水肿（凹陷性水肿），也可表现为胸腔积液，双侧多见
      • 颈静脉征
        • 颈静脉搏动增强、怒张（上腔静脉回流受阻）；肝颈静脉回流征阳性（肝淤血）
      • 肝损伤
        • 肝淤血导致肝大，持续右心衰可导致肝硬化
      • 心脏体征
        • 右室扩大，出现相对三闭
    • 全心衰竭
      • 阵发性呼吸困难和肺淤血可有所减轻
  • 辅助检查
    • 利钠肽
      • 心房钠尿肽（ANP）
        • 主要来源于心房肌细胞
        • 排Na排水，扩血管，抑制RAAS系统
      • 脑钠肽（BNP）
        • 主要来源于心室肌细胞
        • BNP的增高程度与心衰的严重程度成正比，但特异性不高
        • BNP＞100-125即可诊断有无心衰
          • 左心室功能不全可明显升高
        • 用于判断判断患者心脏功能
    • 肌钙蛋白
      • 严重心衰可轻度增高
      • 心衰病人监测肌钙蛋白是为了排除急性冠脉综合征（心肌梗死）
    • X线
      • 确诊左心衰和肺水肿的主要依据
        • 左心衰：左室大
        • 右心衰：右房+右室大
      • 慢性肺淤血时，胸片示KerleyB线（肺野外侧清晰可见的水平线），也见于二狭
      • 急性肺水肿时，肺门呈现蝴蝶状
      • 急性左心衰时，出现KerleyA线，表明淋巴管瘀滞
    • 超声心动图
      • 可评估心功能，判断病因，是诊断心力衰竭最主要的检查，为首选检查
      • 收缩功能判断
        • 左室射血分数（LVEF）正常＞50%，若≤40%则为心衰表现
      • 舒张功能判断
        • 舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩期）心室充盈量最大值为A峰，E/A正常≥1.2，若小于则舒张功能不全
        • 舒张期心力衰竭最常见的疾病：高血压
    • 有创检查
      • 心脏指数（CI）
        • 正常CI＞2.5，CI＜2.5为心衰
      • 肺小动脉楔压（PCWP）
        • Swan－Ganz气囊漂浮导管（又称肺动脉导管或漂浮导管）测得的指标，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态
        • 正常PCWP＜12mmHg，PCWP＞18为左心衰
        • 如果PCWP＜12mmHg，则ARDS可能性大
      • 中心静脉压（CVP）
        • 通常将右心房和胸腔内大静脉的血压称为中心静脉压
        • 正常值6-12cmH2O，心衰时增大
        • 若心脏射血能力强，能将回心的血液及时射到动脉内，中心静脉压则低
        • 测定CVP对了解有效循环血容量和心功能有重要意义
    • 心-肺运动试验
      • 仅适用于慢性稳定性心衰患者，测量最大耗氧量、无氧阈值
  • 鉴别诊断
    • 心源性哮喘
      • 肺淤血→肺毛细血管压升高，导致液体渗出到肺泡→肺部出现湿罗音
      • 发作时必须坐起呼吸，重症患者肺部有干湿啰音，甚至出现粉红色泡沫痰
      • 多见于老年人，患有高血压或慢性心脏瓣膜病
    • 心源性肝硬化
      • 有颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻表现
    • 肾源性水肿
      • 先从颜面部开始，再累及全身
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 改善患者生活质量，防止左室扩大，缓解症状，降低死亡率
    • 病因治疗
    • 药物治疗
      • 利尿剂
        • 治疗心衰患者最常用的药物，但不能作为单一治疗药物
        • 作用原理
          • 主要通过排Na排水，减轻心脏的容量负荷，缓解淤血和水肿
        • 副作用
          • 电解质紊乱
          • 低血压和肾功能下降
        • 药物选择
          • 醛固酮受体拮抗剂 （醛固酮）
            • 阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善病人的远期预后
            • 使用时应该注意监测血钾，有肾功能不全、血Cr升高、高钾血症患者禁用
            • 依普利酮是一种选择性拮抗剂，适用于老年人、糖尿病、肾功不全病人
      • ACEI和ARB
        • 作用机制
          • 抑制循环和血管紧张素转化酶（ACE）活性，使血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）生成减少 —主要作用
          • 抑制激肽酶，使缓激肽降解减慢，使其扩血管作用增强—次要作用
            • 缓激肽是体内强烈的舒血管物质，增多可导致干咳
            • 补充：心衰时缓激肽增多
          • 通过降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑
          • 缓解症状，延缓心衰进展，改善预后，降低远期死亡率
            • 补充：洋地黄不能降低总死亡率
        • 副作用
          • 高血钾
          • 低血压
          • 干咳
          • 血管性水肿
          • 肾功能一过性恶化
        • 禁忌症和原因
          • 血钾＞5.5mmol/L
            • ACEI抑制醛固酮的合成，导致体内排K+能力变弱
          • 妊娠妇女
            • ACEI影响胎儿软骨发育
          • 双侧肾动脉狭窄
          • 肾功能严重受损（血肌酐＞265）
          • ACEI舒张出球小动脉，降低肾脏灌注，引起GFR下降，加重肾脏损害
      • β受体拮抗剂
        • 临床用药
          • 普萘洛尔：针对β1+β2受体
          • 阿替洛尔、美托洛尔：针对β1受体
          • 丁氧胺（心得乐）：针对β2受体
          • 卡维地洛：非选择性，针对α1+β1+β2
        • 作用机制
          • 抑制中枢和周围RAAS系统，以及血流动力学自动调节机制
          • 抑制心衰代偿机制中交感神经兴奋性增强效应，减轻症状、改善预后、降低死亡率
          • 抑制心肌收缩力、窦房结功能、心肌传导、心率、平滑肌收缩
          • 合并稳定心绞痛（心肌梗死、陈旧心梗）患者
        • 适应症
          • 所有病情稳定并且没有禁忌症的心功能不全病人，一经确诊都应该小剂量起始应用，逐渐增大至最大耐受剂量并长期维持
          • 其目的在于延缓病情进展，降低猝死
          • 改善心室重构、改善预后，降低患者远期死亡率药物
        • 不良反应
          • 心动过缓、抑制心肌收缩力、收缩气管、外周血管痉挛、诱发高尿酸
        • 禁忌症和原因
          • 急性心力衰竭、湿性心衰
            • 该药抑制心肌收缩（负性肌力）
          • 病态窦房结综合征
            • 该药抑制窦房结功能（负性节律）
          • Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
            • 该药抑制心脏传导（负性传导）
          • 心动过缓
            • 该药抑制心率（负性频率）
          • 变异型心绞痛
            • 加重冠脉痉挛
          • 周围血管病（雷诺病）
            • 该药导致外周血管收缩，对血管有损伤
          • 支气管哮喘
            • 该药抑制支气管平滑肌受体，导致支气管收缩
      • 正性肌力药
        • 洋地黄类药物
          • 不能降低患者死亡率和远期预后的药物
          • 作用机制
            • 抑制心肌细胞膜上的Na-K-ATP酶发挥药理作用
            • 正性肌力作用
              • 促进心肌细胞Ca2+-Na+交换，提高细胞内Ca2+浓度，从而增强心肌收缩力
            • 负性心脏传导
              • 降低心室率，抑制心脏传导系统，对房室交界的抑制最为敏感
            • 负性心脏频率
              • 使心率降低
            • 迷走神经兴奋作用
              • 作用于迷走神经传入纤维，增加心脏压力感受器的敏感性，反馈抑制中枢神经系统冲动，这是洋地黄药物的独特优点
            • 心电图：鱼钩样改变是洋地黄起效的指标，不能根据此项诊断洋地黄中毒
              • 干扰选项：鱼钩样改变可诊断洋地黄中毒
          • 常用药物
            • 针对慢性心衰
              • 地高辛、洋地黄毒苷
            • 针对急性心衰
              • 毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K
          • 适应症
            • 伴有快速房颤、房扑的收缩性心力衰竭是洋地黄应用的最佳指针
            • 扩心病，二尖瓣或主动脉瓣病变，陈旧性心肌梗死，高血压心脏病导致的慢性心衰
          • 禁忌症
            • 预激综合征伴有房颤
            • 肥厚性心肌病
            • 高度房室传导阻滞
            • 严重心动过缓
            • 病态窦房结综合征
            • 肺心病导致的右心衰竭（慎用）
            • 急性心梗24h以内
            • 窦性心率单纯性二尖瓣狭窄导致的肺水肿
          • 毒性反应
            • 低钾导致的各种心律失常：室早二联律（最常见）、房早、房颤、房室传导阻滞等
            • 频发的室性心律失常最常见
            • 胃肠道反应
              • 恶心呕吐
            • 神经系统症状
              • 视力模糊，黄视、绿视，定向力障碍
          • 中毒的治疗
            • 针对单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞
              • 停药后可自行缓解
            • 针对快速性心律失常
              • 若血钾浓度较低，可静脉补钾
              • 若血钾浓度不低，可用利多卡因、苯妥因钠
              • 首选苯妥因钠，因为他是洋地黄拮抗剂
              • 禁用电复律！！！易导致心室颤动
            • 针对慢性心律失常
              • 有房室传导阻滞等患者可用阿托品
              • 禁用异丙肾上腺素！！！易诱发室性心律失常
        • 非洋地黄类药物
          • 磷酸二酯酶抑制剂
            • 常用药物
              • 米力农、氨力农
            • 作用机制
              • 抑制磷酸二酯酶活性，从而促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，使Ca2+内流增加，增强心肌收缩力，短期内改善心衰症状
            • 适应症
              • 短期内可改善心衰症状，但可增加病人的远期死亡率
              • 仅用于心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭等短期应用
          • 肾上腺素能受体兴奋剂
            • 常用药物
              • 多巴胺、多巴酚丁胺
            • 在慢性心衰加重时，对患者起到积极作用
      • 总结
        • 降低患者死亡率，改善远期预后药物
          • ACEI
            • 降低效果较为肯定
          • β受体阻滞剂
          • 螺内酯
        • 不能降低死亡率的药物
          • 洋地黄
        • 用药原则
          • 万能抗心律失常药物：胺碘酮
          • 万能抗室性心律失常药物：利多卡因
          • 利多卡因和胺碘酮如何选择
            • 无器质性病变：利多卡因
            • 有器质性病变：胺碘酮
          • 洋地黄中毒所致的心律失常
            • 快速心律失常：：苯妥因钠
            • 慢速心律失常：阿托品
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗（CRT）
      • 植入型心律转复除颤器（ICD）
      • 左室心脏辅助装置
      • 心脏移植
• 急性心力衰竭
  • 病因
    • 弥漫性心肌损害
      • 急性冠脉综合征（占15%）、急性心肌损害（重症心肌炎）引起急性肺水肿
    • 心脏后负荷过重
      • 高血压危象、左心室流出道梗阻、急性心律失常并发心力衰竭
    • 急性血容量负荷过重
      • 心脏瓣膜反流、慢性心衰失代偿期
    • 心源性休克
  • 发病机制
    • 心肌收缩力下降，心排量急剧减少，导致肺静脉压增高，肺毛细血管压增高，血管内的液体渗透到肺间质和肺泡，形成急性肺水肿
  • 临床表现
    • 呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、面色苍白、发绀、缺氧、严重可出现神志不清
    • 听诊
      • 双肺满布湿啰音和哮鸣音，S1减弱，心率加快
      • 可闻及舒张早期S3奔马律，P2亢进
    • 心源性休克表现
      • 持续低血压，收缩压降低至90以下
      • PCWP≥18，CI（心指数）≤2.2
  • 治疗
    • 病人半卧位或端坐位
    • 高流量鼻导管吸氧
    • 吗啡
      • 镇静镇痛，减少耗氧量，舒张小血管，减轻心脏负担
    • 呋塞米利尿
      • 减轻心脏前负荷、扩张静脉、缓解肺水肿
    • 洋地黄类药物（毒K）
      • 适用于快速心律失常伴房颤病人
    • 氨茶碱
      • 解除支气管痉挛，有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用
    • 血管扩张剂
      • 硝酸甘油、硝普钠静滴