临床值班：胸痛诊疗过程

胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高。该导图总结了胸痛的常见原因以及在临床值班中的诊疗思维，根据《临床值班医师手册》、胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞（PE）、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高。该导图总结了

胸痛诊疗过程

• 基础知识
  • 一、发生机制
    • 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。
    • 胸部的感觉神经纤维有：
      • ①肋间神经感觉纤维。
      • ②支配心脏和主动脉的交感神经纤维。
      • ③支配气管、支气管和食管的迷走神经纤维。
      • ④膈神经的感觉纤维。
    • 放射痛
      • 另外胸部内脏疾病可引起胸部以外的部位疼痛，非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是因为某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表的疼痛感觉，称为放射痛或牵涉痛。
      • 如心绞痛时，除出现胸骨后或心前区疼痛外，还可放射至左肩、左臂内侧等处
      • 脏及胆道疾病也可引起胸痛
  • 二、病因及临床表现
    • （一）胸壁病变
      • 疼痛固定于病变部位，常有明显压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等），可刺激病变部位使胸痛加重。
      • 急性皮炎及皮下蜂窝组织炎
        • 局部有红、肿、热、痛及压痛。
      • 带状疱疹
        • 由病毒感染引起，现剧烈的胸痛，呈持续刀割样或烧灼性疼痛，最常见为肋间带状疱疹，此外腹背部、四肢及颜面均可罹患，小水疱簇集成群，可分批出现，甚少融合，常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不超过中线或仅累及对侧皮肤小部分。
      • 肋间神经炎
        • 病毒感染、毒素、机械损伤等原因都可引起
        • 性质为刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛。
      • 肋间神经肿瘤
        • 常较剧烈且呈持续性，局部检查可发现肿瘤存在。
      • 肌炎及皮肌炎
        • 均可引起胸肌疼痛，常于运动或咳嗽时加剧。
      • 流行性胸痛
        • 是由于病毒感染引起，常呈流行性发病。
        • 病人多以高热起病，数小时后突然发生的胸、腹部肌痛是本病最突出的症状。
      • 肋骨骨折
        • 因损伤骨膜而引起局部疼痛。在胸廓运动时，由于骨折断端互相摩擦，可使疼痛加剧。
      • 非化脓性肋软骨炎
        • 特征为胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第一、二肋软骨，常为一侧性。
      • 多发性骨髓瘤
        • 常侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼，而引起疼痛，并可引起病理性骨折。
      • 急性白血病
        • 胸骨多有压痛，是由于病理性白细胞浸润骨骼所致。
      • 颈椎病
        • 有时可引起心前区疼痛，与心绞痛类似，称颈心综合征。
        • 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致。心电图可无缺血改变，颈椎线摄片有助于诊断。
    • （二）心血管系统疾病
      • 胸痛部位多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向其他部位放射。
      • 心绞痛
        • 是由于冠状动脉供血不足，心肌发生暂时性缺血缺氧，使心肌内代谢产物积聚过多或产生不正常的代谢产物，刺激心脏内的感觉神经纤维，引起胸痛。
        • 部位以胸骨后最常见，也可见于心前区，少数在剑突下，疼痛的程度不一，可由轻度的压迫至憋痛感，严重时呈压榨性疼痛，有时伴濒死感或恐惧感，致使病人立即停止活动。疼痛常放射至左肩、左臂内侧，或背部、颈部、咽部、下颌部、舌、鼻、耳垂、乳突等部位。
        • 多数病人疼痛约持续 1-5min，（1-30min）之内），经休息、除去 的病人在 诱因或舌下 含服硝酸甘油片后常迅速缓解。
        • 最常见的诱因为体力活动、情绪激动、饱餐后以及寒冷刺激， 少数为心动过速、吸烟、低血糖状态等。
        • 部分病人胸痛可于休息或 睡眠时发作，这可能与冠状动脉痉挛以及睡眠时静脉回流较多，使 心脏负担加重有关，持续时间较长，易发展为心肌梗死。
        • 引起心绞 痛的原因最常见的
          • 冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣狭 窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠 状动脉炎、原发性肥厚型心肌病等引起。
      • 急性心肌梗死
        • 由于冠状动脉
          • 血供急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重而持久地缺血缺氧，
            • 导致心肌缺血性坏死所致。
        • 病因绝大多数为冠状动脉粥样硬化， 此外严重冠状动脉痉挛、梅毒性主动脉炎、冠状动脉炎、主动脉夹 层动脉瘤等也可引起。
        • 发病年龄、疼痛部位及放射部位等与心绞 痛类似，但程度严重，持续时间长，表现为持久而剧烈的胸痛，疼痛 性质多为压榨性痛、闷痛、绞痛、刀割样 以 痛等，持续时间多在 上，甚至十几小时至数天，伴烦躁、出冷汗、濒死感。
        • 疼痛发作多无 明显诱因，且对硝酸甘油无效。可发生心律失常、休克或心力衰 竭，病情严重。
        • 但急性心肌梗死病人也可无胸痛，称无痛性心肌梗 死
      • 心肌炎
      • 急性心包炎
      • 心瓣膜病变
        • ①二尖瓣病变：二尖瓣狭窄或关闭不全可引 起心脏扩大，心肌需氧量增加，从而导致胸痛。
          • 发作一般与情绪激 动、体力活动及饱餐等因素无关。二尖瓣狭窄所致疼痛性质以钝 痛较为常见，类似心绞痛发作者少见。
        • ②主动脉瓣病变：主动脉瓣 狭窄或关闭不全也可引起心脏扩大，心肌需氧量增加以及舒张期 冠状动脉灌注减少，均可导致胸痛。
          • 主动脉瓣狭窄时胸痛发作与 典型心绞痛类似，用硝酸甘油易引起晕厥。主动脉瓣关闭不全时 常于睡眠中发生胸痛，持续时间较长，硝酸甘油效果差。
      • 主动脉瘤
        • 主动脉窦瘤破裂
      • 夹层动脉瘤
        • 发病往往急骤
          • 在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼痛或撕裂痛，放射范围广泛，可放射
            • 至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，常伴有呼吸困难等其他症
        • 病人往往有高血压病史。
      • 肺梗死
        • 突然发生胸骨后疼痛、呼吸困难、发绀及休克 等症状。如累及胸膜，胸痛常于吸气时加重。
      • 肺动脉高压症
        • 右室肥大，心肌需氧量增加，均可引起胸痛。
      • 心脏神经官能症
        • 于中青年女性，胸痛主要为短暂的（几秒钟）刺痛或较久的（几小时）隐痛，部位多在乳房下或常变动，多出现于疲劳过后，而不在当时；
        • 轻度体力活动反感舒适，有时可耐受较重劳动而无胸痛，舌下含化硝酸甘油无效或10多分钟才“见效”。常自觉气闷或呼吸不畅，喜作叹息性呼吸，伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。
    • （三）呼吸系统疾病
      • 常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局 部无压痛，多伴有咳嗽等症状。
      • 胸膜炎
        • 由于胸膜腔内纤维蛋白渗出，脏、壁两层胸膜摩擦，可导致胸痛，于咳嗽或深呼吸时加剧。
      • 胸膜肿瘤
        • 胸膜的原发或继发性肿瘤所引起的胸痛是持续的钝痛，沉闷而难受。
      • 自发性气胸
        • 常突然以一侧剧烈胸痛而起病，伴有呼吸困难。起病前病人常有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。
      • 急性气管
        • 支气管炎 可引起剧烈咳嗽，导致胸骨后隐痛或紧迫感。慢性支气管炎引起胸痛者少见。
      • 肺部疾病
        • 当累及胸膜或胸壁后均可引起胸痛。如肺炎、肺结核、肺癌等
    • （四）纵隔疾病
      • 纵隔炎及纵隔脓肿
        • 感染引起，病因以化脓性、结核性多见，可出现发热、胸骨后疼痛等症状，呈持续性钝痛或钻痛，常因吞咽及深呼吸而加剧。
      • 纵隔肿瘤
        • 不论良性或恶性纵隔肿瘤都可引起压迫症状，如压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛，且常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
      • 食管疾病
        • 返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等均可引起胸骨后或剑突下疼痛，可呈烧灼性疼痛或剧烈刺痛，向后背、胸部、肩部、颈部等处放射，酷似心绞痛。
    • （五）腹部脏器疾病
      • 肝脏疾病
        • 肝脓肿及肝癌等均可引起右下胸疼痛，可向右肩部放射。
      • 胆道疾病
        • 胆囊炎、胆石症等也可引起右下胸痛，甚至出现类似心绞痛的发作，称胆心综合征。有时由于胆道症状不明显或被胸痛掩盖，而误诊为冠心病。
      • 胃部疾病
        • 消化性溃疡或胃癌等可引起左侧胸痛，可向左肩放射。偶尔引起心绞痛样发作，而与心绞痛混淆，称胃心综合征。
• 电话接诊
  • 带着问题看病历、医嘱
  • 问题
    • 1.严重程度
    • 2.生命体征
    • 3.入院的原因
    • 4.患者过去是否有心绞痛或心肌梗死的病史?
      • 有
        • 疼痛是否类似于他（她）平时的心绞痛或之前的心肌梗死
• 医嘱
  • 所有胸痛患者都必须做心电图
    • 并和以前心电图比较
  • 如果怀疑心肌梗死∶
    • 1.做心电图。
    • 2.吸氧
      • 经鼻导管或面罩以4L/min流量吸入氧气。
      • 如果患者有CO2潴留
        • 给氧时必须谨慎
        • （面罩最大FiO2为0.28或鼻导管2L/min）。
    • 3.每5分钟舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg
      • 保证收缩压>90mmHg。
• 通知护士
• 途中的思考
  • 原因
    • 心脏病
      • 心绞痛
      • 心肌梗死
      • 主动脉夹层
      • 心包炎
    • 呼吸系统
      • 肺栓塞或肺梗死
      • 气胸
      • 胸膜炎（肺炎）
    • 胃肠道
      • 食管痉挛、反流、动力障碍，食管炎
    • 肌肉及骨骼系统
      • 肋软骨炎
      • 关节病
      • 剑突痛
      • 肋骨骨折
    • 皮肤
      • 带状疱疹
    • 精神因素
      • 惊恐症
      • 焦虑症
  • 重点是及时除外可能致命的严重疾病
    • 这比明确诊断更重要
    • 心
      • ※急性冠脉综合征（ACS）：
        • 定义：
          • 冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即急性心肌缺血引起的一组临床症状
        • 危险因素：
          • 自身有冠心病
            • 劳累、情绪激动，血压升高
          • 输液过快
          • 中暑、高热、脱水（血液粘稠、急性血栓）
        • 临床表现：
          • 压榨性心前区疼痛/胸骨后闷痛，向左下颌/左上肢放射，可伴恶心、呕吐、出汗、心律失常
          • PS
            • 放射性疼痛：整条神经干支病变基础上发生的，神经干膜外支呈高度水肿状态
        • 处理：
          • 动态监测ECG和心肌酶（约1/4的ACS无典型ECG改变）
      • ※主动脉夹层
        • 主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。
        • 高血压病史、吸烟史
        • 患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀割样或持续性撕裂样疼痛，向背部放射，脉搏不对称，严重者常伴有烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。
        • 及时行增强CT检查（CTA）
      • ※心包炎
        • 胸膜性胸痛，心包摩擦音，ST-T段改变
        • PS
          • 一、胸膜性胸痛，壁层胸膜的痛觉神经主要来自肋间神经和膈神经，肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器。胸膜性胸痛的特点是：疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失，按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重。导致胸膜性胸痛最常见的疾病有：气胸、肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎等。
          • 二、胸壁痛，常见病因包括肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹、非化脓性肋骨软骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛与胸膜性痛的区别在于咳嗽及运动可明显加重胸壁痛，按压疼痛部位可明显使胸痛加重，疼痛性质与病人感觉相同。
          • 三、纵隔性胸痛，纵隔内脏器痛：包括气管、食管、心脏、胸腺、主动脉、淋巴结等器官脏器的病变。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气胸、纵隔肿瘤等。
      • ※冠状动脉痉挛
    • ※气胸
      • 既往有肺大疱、外伤、呼吸困难
      • 胸膜性疼痛，气管向健侧偏移，叩诊过清音、呼吸音减低，低氧血症
    • 肺
      • ※肺栓塞
        • 危险因素
        • 呼吸困难、咯血、胸膜性胸痛；HR（心率）上升，氧分压下降，下肢静脉血栓
      • ※肺动脉高压
        • P2亢进，心电图肺性P波，心脏超声助于诊断
        • 胸痛的产生与肺动脉压的高低无直接关系，不适也不是由于肺动脉扩张所致，主要与右心室肥厚使心肌需氧量增加而相对供血不足有关。
        • 与心绞痛不同的是，肺动脉高压患者多伴有呼吸困难，可有心悸、咯血及晕厥，查体时可发现胸骨旁抬举性心尖搏动，第二心音亢进，晚期可有右心衰竭的表现，心电图可见右心室肥厚。
      • ※肺炎/肺脓肿
        • 发热，咳嗽，肺部阴影
    • ※食管穿孔或纵隔炎
      • 多见于术后或创伤患者
• 床旁
  • 快速视诊
    • 一般情况
      • 良好（舒适）、病态（不舒服或痛苦），危重（濒死）?
      • 许多心肌梗死或心肌缺血胸痛的患者
        • 面色苍白并且烦躁。
      • 心包炎、气胸或涉及胸膜的肺栓塞
        • 患者有恐惧感并且呼吸变浅、呼吸时疼痛。
      • 如果患者一般情况好
        • 考虑食管炎或肌肉与骨骼的问题，如肋软骨炎。
    • 气道和生命体征
      • 血压
        • 大多数胸痛患者血压正常。
        • 低血压见于
          • 心肌梗死、大面积肺栓塞、主动脉夹层导致心脏压塞或张力性气胸。
        • 高血压见于
          • 心肌缺血或主动脉夹层时发生的高血压应紧急处理。
        • 脉压差大
          • 应高度警惕主动脉瓣闭锁不全的可能、
          • 也可能是近端主动脉夹层的并发症。
        • 奇脉
          • 可能是诊断心包积积液的线索
          • 心包积液可见于主动脉夹层或心包炎。
      • 心率
        • 是否有心动过速?
          • 任何原因的严重胸痛
            • 都可导致窦性心动过速。心率>100 次/分
            • 应注意快速心律失常的存在
              • 如心房颤动、其他室上性心动过速
              • 或室性心动过速。
                • 此情况应立即复律
        • 是否有心动过缓
          • 胸痛患者出现心动过缓
            • 可代表窦房结或房室结的局部缺血
              • （可见于心肌梗死）
              • 或是由于药物阻断了β受体或钙通道。
            • 心动过缓不需要立即处理
              • 除非心率极低（<40次/分）或低血压的患者。
      • 呼吸模式
        • 呼吸急促
          • 可能伴随于任何类型的胸痛。
          • 浅而疼痛的呼吸提示
            • 胸膜（胸膜炎、气胸、心包炎、肺栓塞）或肌肉骨骼原因。
      • 心电图表现
        • 如果患者是急性心肌梗死
          • 获取生命体征后立即检查心电图
            • 以免延误溶栓治疗。
          • 由于溶栓治疗在初发胸痛4小时之内最为有效
          • 如果心电图怀疑为心肌梗死
            • 立即通知住院医师以评估对患者进行溶栓治疗的可能性。
          • 切记，正常心电图
            • 不能排除心绞痛或心肌梗死的可能。
        • 主动脉夹层的患者心电图
          • 可完全正常。
          • 左室肥大可能是长期存在高血压的证据。
          • 高血压是主动脉夹层的危险因素。
        • 肺栓塞患者最常见的心电图表现
          • 窦性心动过速，但常伴有电轴右偏。
        • 心包炎患者的心电图可能表现
          • 弥散、轻度的ST段抬高和PR间期有时短缩。
• 处理1
  • 患者是否正吸氧
    • 确保患者吸入适宜浓度的氧气。
      • 使用血氧监测仪监测患者血氧情况
        • 保持血氧饱和度≥93%
  • 患者目前有胸痛吗
    • 有
      • 应怀疑心肌缺血，按以下步骤处理。
      • 仍胸痛且收缩压>90mmHg
        • 如果最后一次舌下含服硝酸甘油已超过5分钟
          • 立即再给予一次剂量。
        • 如果再过5分钟后胸痛仍然存在
          • 再给予第三次。
        • 如果三次含服硝酸甘油后疼痛仍存在
          • 嘱护士抽取10mg（1ml）吗啡用 9ml生理盐水稀释
          • 给予 2～4mg分量静注，直至胸痛缓解
          • 要确保收缩压>90mmHg。
          • PS
            • 硫酸吗啡可导致低血压或呼吸抑制
              • 每次给药之前测量血压和呼吸频率。
              • 必要时，可静脉、肌内或皮下注射0.2～2mg 盐酸纳洛酮，每5分钟一次，总量至 10mg
              • 以逆转上述不良反应。
            • 恶心或呕吐也可发生
              • 可静脉或肌内注射苯海拉明 25mg
              • 或需要时每 4～6小时口服50mg 以缓解症状。
        • 如果需要用吗啡控制胸痛
          • 应尽快将患者送入 ICU/CCU观察治疗。
      • 仍胸痛且收缩压<90mmHg
        • ·患者正常时的血压是多少?
          • 如果正常时收缩压为90mmHg
            • 可以谨慎地舌下含服硝酸甘油0.3mg
            • 按规定确保收缩压不再继续下降。
          • 如果突然出现低血压
            • 立即用粗导管（如果可能用16号）建立静脉通道。
      • 如果患者病情重或危险
        • · 如果未建立静脉通路应建立静脉通路滴入5%萄糖。
        • ·抽动脉血气标本。
        • ·将指尖血氧监测仪与患者连接。
  • 有针对性地询问病史和病例目的
    • 患者如何描述疼痛的性质?
      • 压榨性、窒息性、钳夹样疼痛或压迫感
        • 是心肌梗死的典型症状。
      • 撕裂样疼痛
        • 是主动脉夹层的典型症状。
    • 疼痛是否与平时的心绞痛一样?
      • 如果患者认为当时的不适是平时的心绞痛发作
        • 患者可能判断正确。
    • 疼痛加剧是否与深呼吸或咳嗽有关?
      • 胸膜炎样胸痛
        • 可能是胸膜炎、气胸、肋骨骨折、心包炎、肺栓塞、肺炎或肋软骨炎。
    • 疼痛是否放射?
      • 疼痛放射到下颌骨、肩部或上肢
        • 可能为心肌缺血或梗死。
      • 放射到后背
        • 可能为心肌缺血、心肌梗死或累及到左锁骨下动脉远端的主动脉夹层。
      • 不放射的前胸痛。
        • 累及左锁骨下动脉的近端夹层导致典型的不放射前胸痛。
      • 放射至颈部的灼热感伴有反酸
        • 可能是食管反流。
    • 是否伴有恶心、呕吐、大汗或头晕?
      • 心源性恶心、呕吐
        • 与大面积心肌梗死有关
    • 胸痛加重是否伴吞咽困难?
      • 能为食管疾病或心包炎。
  • 有针对性地体格检查
    • 生命体征
      • 同前
    • 体形
      • 患者看上去是否像马方综合征?
      • 四肢、指趾细长的瘦高患者
        • 可能易发生结缔组织疾病，导致主动脉夹层。
    • 头颅五官
      • 口腔或咽部有白色渗出液
        • （鹅口疮可能伴食管念珠菌感染）
    • 呼吸系统
      • 单侧胸廓膨胀（气胸）
      • 气管偏向一侧（对侧大量气胸）
      • 叩诊鼓音（气胸侧）
      • 呼吸音减弱（气胸侧）
      • 爆裂音（继发于急性心肌梗死、肺炎的充血性心力衰竭）
      • 实变（肺梗死或肺炎）
      • 胸膜摩擦音（肺栓塞或肺炎）
      • 胸腔积液（肺栓塞、肺炎、主动脉夹层破裂）
    • 胸壁
      • 肋软骨压痛（肋软骨炎）
      • 红斑、肋软骨处肿胀（肋软骨炎、关节炎）
      • 剑突压痛（剑突痛）
      • 局限的肋骨疼痛（肋骨骨折）
    • 心血管系统
      • 不对称的颈动脉搏动（主动脉夹层）
      • 上肢血压不对称或股动脉搏动消失（主动脉夹层）
      • 中心静脉压升高（继发于心肌梗死或肺栓塞的右心衰竭，张力性气胸）
      • 右室扩大（继发于肺栓塞的急性右心衰竭）
      • 左室扩大（充血性心力衰竭）
      • 心尖搏动移位（远离气胸侧）
      • P2响亮（急性心源性肺水肿），S3（充血性心力衰竭）
      • 二尖瓣闭锁不全杂音（由于缺血或梗死导致乳头肌功能不全）
      • 主动脉瓣狭窄杂音（心绞痛）
      • 主动脉瓣闭锁不全杂音（近端主动脉夹层）
      • 心包摩擦音（心包炎）
      • 不同位置心包摩擦音有双相或三相。
    • 腹部
      • 肌紧张、反跳痛（溃疡穿孔）
      • 上腹压痛（消化性溃疡）
      • 弥漫性腹痛（主动脉夹层引起的肠系膜梗死）
    • 中枢神经系统
      • 偏瘫（主动脉夹层累及一侧颈动脉）
    • 皮肤
      • 某一皮区单侧的斑丘疹或小水疱（带状疱疹）
  • X线检查（胸片）
    • 尽快复查胸片。
    • 如果怀疑是气胸
      • 应照立位的吸气和呼气相胸片。气胸可通过外周高透光区识别胸膜腔游离气体和部分或完全萎缩的肺而作出诊断（图6-1）。张力性气胸是临床急症，应紧急处理。
    • 心绞痛或心肌梗死患者的胸片可能正常
    • 如果存在显著左心功能不全
      • 有时可出现肺淤血。
    • 如果怀疑是主动脉夹层
      • 要特别观察纵隔宽度或突起的主动脉弓（图6-2）。
    • 怀疑主动脉夹层要求严密动态观察
      • 采取适当检查及处理。
    • 心包炎患者一般胸片正常
      • 有显著心包积液时心影可能扩大。
    • 怀疑肺栓塞的患者
      • 胸片可能完全正常
• 处理2
  • 心绞痛
    • 如果服用1～3片硝酸甘油后心绞痛减轻
      • 找诱因。
      • 可能需要对心绞痛的治疗做出调整
      • 并组织住院医师、主治医师进行会诊。
      • 然而心绞痛休息时发作或首次发作，不论服用3片或更少硝酸甘油后是否减轻
        • 都应在ICU/CCU人员监护下评估。
    • 如果心绞痛治疗需要3片以上的硝酸甘油或静点吗啡
      • 应该检查一系列的心肌酶和心电图。
    • 如果临床印象可能为心肌梗死;
      • 应将患者转移到ICU/CCU进行持续心电监测。
    • PS：相关知识
      • 硝酸甘油舌下含服、贴剂、静脉泵入
        • PS：硝酸甘油管用不一定是心绞痛
          • 硝酸甘油作为临床上应用最广泛的抗心绞痛药物之一
            • 一方面可以扩张冠状动脉，改善缺血区心肌血液供应；
            • 另一方面使外周动、静脉血管扩张，降低外周阻力和回心血量，减轻心脏前、后负荷，使心绞痛症状得到缓解。
          • 主动脉夹层
          • 肺动脉高压
            • 硝酸甘油可以扩张外周静脉，减少回心血量，降低右心负荷和耗氧，从而改善心肌缺血、缓解疼痛。
          • 弥漫性食管痉挛
            • 弥漫性食管痉挛是以高压型食管蠕动异常为动力学特征的原发性食管运动障碍疾病，病变主要在食管中下段。
            • 患者常以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状，任何年龄均可发病，多见于50岁以上，且无明显性别差异。胸痛位于胸骨后并向背及肩胛骨区域放射，因而有时酷似心绞痛。
            • 舌下含服硝酸甘油可松弛食管平滑肌，减轻食管痉挛，以缓解疼痛。
            • 食管痉挛通常发生在进餐时或进餐后，多与进食过热或过冷液体有关，发作时可伴有吞咽困难，活动不加重症状。食管内镜和食管造影有助于鉴别。
          • 胃食管反流病
            • 胃食管反流病是一种食管胃动力性疾病，是胃或十二指肠内容物反流入食管引起的疾病。40~60岁是本病的发病高峰，男性多见。典型症状有烧心、胃酸反流和胸痛，其胸痛一般在餐后发作，可向颈、肩放射，发作时间可持续几分钟到数小时不等。
            • 硝酸甘油通过松弛食管平滑肌，减轻食管痉挛，达到缓解疼痛的效果。
          • 胡桃夹食管
            • 胡桃夹食管是原发性食管运动障碍性疾病，以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动为主要特点，可发生于任何年龄，40岁以后多见，女性多于男性。临床表现以胸痛为主，呈间歇发作，发作常与劳累有关，常位于胸骨后或剑突下，亦可向后背部放射。
            • 除胸痛外，可伴或不伴吞咽困难等消化道症状，通过食管测压、食管内镜和影像学检查及酸灌注诱发试验等辅助手段可以进一步鉴别诊断。
          • 贲门失弛缓症
            • 贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下段括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。
            • 胸痛多为吞咽所诱发，并有咽下困难，随着咽下困难的逐渐加剧，胸痛反而逐渐减轻。钡餐检查、食管内镜和食管压力测定有助于鉴别。
          • 胆绞痛
            • 胆绞痛是指胆结石从胆囊移至胆囊管或胆囊壶腹并嵌顿在胆汁出口时，引起胆囊或胆总管平滑肌收缩，欲将胆结石排出而产生的右上腹部绞痛，有时也可扩散到下胸或左胸部。而不典型心绞痛的疼痛部位也可位于上腹部。有胆道疾病的患者，还会通过迷走神经反射出现心前区疼痛，类似心绞痛发作。
            • 硝酸甘油可以通过解除胆道平滑肌痉挛而发挥镇痛作用，起效迅速且效果显著。
            • 胆绞痛多在饱餐尤其是进食大量油腻食物之后发作，持续时间较长，体检时有墨菲氏征阳性，结合心电图、腹部超声等检查，可以跟心绞痛加以鉴别。
        • 但硝酸甘油能有效缓解的是一种病——心绞痛！
          • 其它心脏疾病用它不救命反而可能会更伤身！
          • 所以，要对症下药，不要盲目用药。
        • 早期识别心绞痛可通过以下几点来辨别：
          • 1、部位：
            • 心绞痛的发作大多位于胸骨后或心前区，也可出现于上腹部至咽部的任何部位；
          • 2、范围
            • 往往较广泛，为片状分布，常感到一片区域的刺痛；
          • 3、性质：
            • 老年人的心绞痛性质常为钝痛和灼痛，程度不如年轻人剧烈，有时老年人的心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不适感；
          • 4、放射区：
            • 心绞痛的疼痛部位不仅仅是胸部，常会放射到肩、上肢、颈或脊，心绞痛最常见的放射部位是左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围；
          • 5、发作起始症状：
            • 心绞痛是由暂时的缺血与缺氧缓慢开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰，如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻，往往不是心绞痛；
          • 6、持续时间：
            • 典型心绞痛的时间常为3～5分钟左右，很少超过10～15分钟。
        • 1. 什么时候用：突然感到胸痛时
          • 冠心病典型心绞痛为阵发性胸闷、憋气、胸痛，出现在胸骨后，可放射到心前区和左臂。
          • 心绞痛的部位有时会发生“偏离”，出现在上腹部或放射到颈、下颌、左肩或右前胸。
          • 发作时可能感觉压榨痛或闷胀，甚至感到窒息伴有濒死的恐惧感，此时可用硝酸甘油。
        • 2. 含服硝酸甘油时，坐着效果最好
          • 坐位含服
            • 比躺着、站着都好，体位性低血压会引发脑供血不足出现头晕、低血压，甚至晕厥症状；若含服时采取平卧位，可因回心血量增加导致加重心脏负担，从而影响到药物疗效。
        • 3. 连服三片无效，一定要打120
          • 若含服 3 次后病情不能缓解，不可继续含服硝酸甘油片，需及时呼叫120，而且不能随意搬动病人。
      • 阿司匹林100-300mg嚼服
        • 1. 阿司匹林主要干什么用？
          • 阿司匹林的临床运用，主要是预防和治疗，就是已经发生过心脑血管疾病和极可能会发生心脑血管疾病的人群最适合用。
        • 2. 什么时候用：空腹最好
          • 一般是晚上空腹时服用效果最好 ，有明显胃肠道反应的可早饭后服用。
        • 3. 阿司匹林几小时才起效，不能救急
          • 对于急性心梗，阿司匹林起效比较慢，至少几个小时。
          • 如果身边没有其他急救药，
          • 只有阿司匹林，服用的剂量应是300毫克，而不是随便服下“两片”。
          • 急救时为了加快吸收效果，嚼碎服用 比“喝水吞下”更有用。
      • 美托洛尔口服或静注
        • β受体阻滞剂
      • 速效救心丸
        • 1. 什么时候用：胸闷时服用
          • 出现胸闷、心前区不适、左肩酸沉等先兆症状时，可以迅速含服速效救心丸，切不可等典型的心绞痛发作后再含服。
          • 因为每一次心绞痛的发作，都会对心脑功能造成严重损害，在有先兆症状时及时服药，能够取得更佳效果。
          • 一般服用后几分钟就能生效，可以防止猝死。
          • 但速效救心丸只是应急用药，不能从根本上治疗疾病，症状缓解后应尽快 就诊
        • 2. 要用舌下含服，吸收快
          • 速效救心丸适合用舌下含服法，药物有效成分通过舌下黏膜吸收，可迅速进入血液循环，为更快地发挥药效，还可先将药丸咬碎后再置于舌的下方。
        • 3.连续两次无效后应就诊
          • 若连服两次症状不缓解，要及时将患者送往医院。
      • 阿司匹林：
        • 主要是预防和治疗使用，大大降低心血管疾病的发病率。
      • 速效救心丸：
        • 可以在应急时使用，冠心病高危患者可随身携带。
      • 硝酸甘油：
        • 主要是急救时使用，关键时候能救命，冠心病患者必备！
  • 心肌梗死
    • 如果根据病史或心电图改变怀疑患者是心肌梗死
      • 应立即转移到ICU/CCU。
      • 也应立即评估溶栓治疗的可能性。
    • 持续的心肌缺血
      • 可能需要阿司匹林、硝酸甘油静滴、肝素或β受体阻滞剂治疗。
  • 主动脉夹层
    • 1.立即行胸部CT扫描或经食管超声心动图检查。
      • 如果不能在下一小时内完成上述检查
        • 可行经胸廓超声心动图检查以确定主动脉根部扩大、主动脉瓣闭锁不全或心包积液。
      • 上述任何一个表现都是主动脉夹层的线索。
      • 有时主动脉夹层拍动经这些检查可以直接显示。
    • 2.抽血进行交叉配血
      • 备6～8单位浓缩红细胞
      • 检查电解质、尿素氮、肌酐、葡萄糖、全血细胞计数和分类、凝血酶原时间（PT）和部分活化凝血酶原激酶时间（aPTT）。
    • 3.复查心电图（ECG）
      • 寻找急性心肌梗死的证据。
      • 此发现提示主动脉夹层累及冠状动脉开口。
    • 4.立即将患者转到ICU/CCU
      • 严密控制血压。
    • 5.如果主动脉夹层的诊断明确
      • 应尽早请外科会诊，借助MRI或主动脉造影可进一步确诊。
  • 心包炎
    • 怀疑
      • 超声心动图以寻找心包积液
      • 超声心动图以寻找心包积液
      • 或血流动力学受损的征象。
    • 口服吲哚美辛（消炎痛）25～50mg，3次/日
    • 或口服阿司匹林650mg每4小时1次是有益的。
    • PS
      • 对阿司匹林过敏的患者（鼻息肉、支气管痉挛）、应用抗凝药和有活动性消化性溃疡性患者
        • 禁用非甾体类抗炎药；
      • 由于此类药可使钠潴留
        • 充血性心力衰竭的患者应用时应谨慎；
      • 肾功能不全患者也应该谨慎应用
        • 因为此类药可抑制肾的前列腺素合成，前列腺素负责调控有肾前病变时的肾灌注；
  • 肺栓塞
    • 肺栓塞的处理后。
  • 气胸
    • 气胸需要胸腔引流管
      • 这取决于胸腔内气体的多少。
    • 如果患者为张力性气胸
      • 必须立即按第20章治疗张力性气胸的方法用16号静脉导管降低胸内压。
  • 肺炎
    • 对肺炎患者抗生素选择的建议见第24章
    • 必须根据革兰染色结果和患者典型症状选择。
  • 食管炎
    • 食管炎引起的疼痛可暂时应用抑酸药物治疗。
    • 仔细选择药物
      • 含镁的抑酸药
        • （水合硅酸铝镁，氢氧化铝、氢氧化镁混合物）可能引起腹泻，
      • 含铝的抑酸药
        • （氢氧化铝凝胶、碱式硫酸铝凝胶）可能引起便秘。
      • 概要
        • 不应用一种胃肠道不良反应去抵消另一种。
      • 在急性期
        • 每1～2小时口服水合硅酸铝镁30～60ml
        • 餐后每1～4小时及睡前口服30～60ml是标准的抑酸治疗。
      • 如果疼痛严重则需反复用药。
        • 藻酸盐类如氢氧化铝-碳酸镁
          • 餐后和睡前口服10～20ml或2～4片（咀嚼）
          • 也可于服药后饮用一杯水。
      • 抬高床头及避免夜间进食也有帮助。
      • H受体拮抗剂
        • 如西咪替丁400mg2次/日口服
          • 雷尼替丁150mg2次/日口服
        • 法莫替丁20mg2次/日口服
          • 尼扎替丁150mg2次/日口服，开始即应服用并长期服药。
      • 质子泵抑制剂
        • 奥美拉唑
          • 20mg1次/日口服
            • 埃索美拉唑 20mg1次/日口服
        • 兰索拉唑15mg1次/日口服
          • 泮托拉唑 40mg 1次/日口服
        • 雷贝拉唑20mg1次/日口服;
        • 此类药比 H受体拮抗剂价格更贵
        • 但对存在侵蚀性食管炎的患者疗效优于一般药物。
    • 抗酸剂对食管念珠菌病无效
      • 在此情况下，免疫缺失的患者需承受剧烈的胸痛。
        • 内镜检查可进一步诊断。
      • 制霉菌素虽然对鹅口疮起作用，但对食管念珠菌病无效。
      • 在艾滋病或免疫缺失的患者中
        • 氟康唑与酮康唑相比能更有效清除食管念珠菌
        • 并能快速起效和缓解症状。
        • 必要时可经胃肠外给药
        • 氟康唑100mg1次/日口服
        • 另一种方法是伊曲康唑口服液 200mg1次/日空腹口服。
  • 消化性溃疡
    • 消化性溃疡的疼痛可暂时用抑酸剂治疗
    • 急性期
      • 每1～2小时口服水合硅酸铝镁30～60ml
        • 餐后每1～4小时及睡前口服 30～60ml是标准的抑酸治疗。
      • 如果疼痛严重则需反复用药。
    • H2受体拮抗剂
      • 如西咪替丁每6小时口服 300mg
        • 雷尼替丁150mg2次/日口服
      • 法莫替丁20mg2次/日口服
        • 或尼扎替丁150mg2次/日口服，对该病的长期治疗有益。
    • 奥美拉唑 20mg 1次/日口服价格昂贵
      • 但对 H2受体结抗剂抗药的溃疡效果较好。
    • 怀疑消化性溃疡的患者应早期借助内镜评估。
  • 肋软骨炎
    • 肋软骨炎可以用非甾体类药物治疗
      • 例如萘普生
        • 250mg每6～8小时1次口服。
  • 带状疱疹
    • 一侧皮肤区域的胸痛在 2～3天内可发展成典型
      • 的带状疱疹的皮肤损害。皮疹开始发红，斑丘疹带迅速发展为泡状损害
    • 急性带状疱疹性神经炎的治疗很困难
      • 常需麻醉止痛药、盐酸阿米替林，
      • 在一些病例中需使用类固醇激素。
      • 辣椒素的局部应用可暂时减轻神经性疼痛
        • 但不能直接用于开放的皮肤损害。
  • 抗病毒药
    • 如阿昔洛韦 800mg每6小时1次口服
      • 可减轻严重而持久的带状疱疹。
    • 免疫缺失的患者则需要更大剂量，如 600mg
      • 5次/日口服或每8小时按 10mg/kg 静点。
  • 恐惧症和焦虑症
    • 惊恐发作的定义是"不适或害怕的分离期"，常伴随胸痛、呼吸困难、大汗、头晕。这些症状也可伴随人格改变和对死亡的恐惧、躁狂或失去控制。胸痛也可以是焦虑症的特征。由于胸痛病因有威胁生命的可能性，惊恐和焦虑症应予排除。
    • 短效苯二氮革类
      • 如阿普唑仑每日0.5mg 口服
      • 或劳拉西泮每日1~2mg 口服
      • 对此疾病的短期治疗有益
• 胸痛消失后复查ECG
• 例：简写
  • 赵某某，卵巢癌化疗后，紫杉醇+卡铂1周期，高血压，糖尿病
    • 1小时前，胸骨后疼痛，放射至后背、腰部、坐卧不安，无其他症状
      • 急性心梗？主动脉夹层？
  • 生命体征：血压：170/100mmHg,心率100、、、
  • 一阶段
    • 速效救心丸10粒舌下含服
      • 15分钟后缓解
    • 急查ECG:排除心梗
    • 急查床旁心脏B超：
      • 主动脉看不清，心脏尚可
    • 心外科会诊
      • 主动脉夹层？CTA
  • 二阶段
    • CTA：无异常
    • 国际医学部会诊（心内）
      • 2次复查ECG，变化不大
      • 考虑冠状动脉痉挛
  • 三阶段
    • 冠动脉痉挛，控制血压、血糖