技能操作---胸腔穿刺术

胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

胸腔穿刺术

• 目的
  • 1.诊断作用∶少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。
  • 2.治疗作用∶抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。
• 适应证
  • 1.胸腔积液需要明确诊断。
  • 2.大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。
• 禁忌证
  • 对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。
• 操作前准备
  • 1.患者准备
    • （1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。 （2）向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。术前沟通、确认知情同意很重要。 （3）告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。 （4）签署知情同意书。
  • 2. 材料准备
    • （1）治疗车∶车上载有以下物品; ¤胸穿包∶内含∶弯盘2个，尾部连接乳胶管的16和18号穿刺针各1根，中弯血管钳4把，孔巾1块，巾钳2把，棉球10个，纱布2 块，小消毒杯2个，标本留置小瓶5个。 ¤消毒用品;2%~3% 碘酒，75% 乙醇。 ¤麻药∶2%利多卡因2ml或 1%普鲁卡因2ml。
      • 检测穿刺管路的通畅性与气密性。
    • （2）其他∶ ¤注射器（2ml或5ml的1个，20ml或50ml的1个），500ml标本容器2个，胶布1卷，1000ml量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2副。
  • 3.操作者准备
    • （1）需要2个人操作。医护配合，2人操作 （2）操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。 （3）了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。 （4）掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。
• 操作步骤
  • 1.体位
    • （1）常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露。 （2）卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。
  • 2.穿刺点选择
    • （1）操作前再次核对患者，核对左右侧。 （2）穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5肋间，腋中线第6肋间，腋后线第7肋间，肩胛下角线第7~8肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。 （3）确定后要标记穿刺点。 （4）一般通过叩诊结合胸片X线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点，及穿刺深度。甚至在B超引导下，完成穿刺。
  • 3.消毒铺单
    • （1）准备∶术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒人少量 2%~3% 碘酒和75%乙醇。 （2）消毒∶用2%~3%碘酒，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少15厘米;以75% 乙醇脱碘2次，自中心向四周展开。 （3）铺巾∶无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。
  • 4.麻醉
    • （1）准备：2ml注射器或5ml 注射器吸入 2%利多卡因或1%普鲁卡因 2ml。
    • （2）在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿肋骨上缘缓缓刺入。
    • （3）间断负压回抽，每进2~3mm 回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜： 如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度 如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的 2ml注射器或5ml注射器配套的针头长度不够，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液）。
  • 5.穿刺
    • （1）准备：16号胸穿针或18号胸穿针，尾部连接1个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。
    • （2）穿刺：左手细绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止。
  • 6.抽液
    • （1）用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接 50ml注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。
    • （2）在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。
    • （3）如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得 20~50ml液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于1000ml。
    • （4）如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体
  • 7.拔针
    • （1）在呼气末屏住气，拔除穿刺针。 （2）局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。 （3）嘱患者平卧休息。
  • 8.穿刺后的观察
    • （1）症状上注意;有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。 （2）体征上注意;有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。 （3）必要时可行胸部X线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。
  • 9.标本处理
    • 记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要，进行相应检查。如;常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。
• 并发症及处理
  • 1. 胸膜反应
    • 穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml。
  • 2.气胸
    • ¤可由以下原因引起;穿刺过深，伤及肺;抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤;在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。 ¤少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。
  • 3.复张性肺水肿
    • ¤胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于1000~1500ml。 ¤如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，表现为气促，咳泡沫痰。治疗以限制入量，利尿为主
  • 4.腹腔脏器损伤
    • 穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危;险，故尽量避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下进行穿刺。
  • 5.血胸
    • ¤一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处理。 ¤但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。
  • 6.其他并发症
    • 咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。