胸部检查（肺和胸膜）

诊断学的体格检查篇章的胸部检查中关于肺和胸膜检查部分的知识点归纳，包括了视诊、触诊、叩诊、触诊四大基本检查法的详细内容

胸部检查（肺和胸膜）

• 视诊
  • 呼吸运动
    • 特点
      • 健康人，静息状态，呼吸运动稳定而有节律
      • 男性和儿童，腹式呼吸，以膈肌为主，胸廓下部及上腹部活动度较大
      • 女性，胸式呼吸，以肋间肌为主
    • 表现
      • 呼吸运动改变
        • 肺或胸膜疾病，如肺炎、重症肺结核、胸膜炎等
        • 胸壁疾病，如肋间神经痛，肋骨骨折等
        • 胸式呼吸↓、腹式呼吸↑
        • 腹膜炎、大量腹腔积液，肝脾肿大，腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期
          • 胸式呼吸↑、腹式呼吸↓
      • (吸气性呼吸困难)三凹征
        • 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷
        • 上呼吸道部分阻塞，如气管阻塞，气管肿瘤、异物等
          • 气道阻塞→吸气时，胸内负压极度↑→吸气时间延长、三凹征
      • 呼气性呼吸困难
        • 下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病
          • 气流呼出不畅→呼气用力↑→肋间隙膨隆、呼气时间延长
      • 体位改变，如端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸
  • 呼吸频率
    • 特点
      • 静息，12-20次／min
      • 呼吸、脉搏之比为1:4
      • 新生儿，约44次／min
    • 表现
      • 呼吸过速
        • 定义
          • 呼吸频率>20次／分
            • T ↑1℃， ↑4次/min
        • 原因
          • 发热、疼痛、贫血、甲亢进、心衰等
      • 呼吸过缓
        • 定义
          • 呼吸频率<12次／分
        • 原因
          • 麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等
      • 呼吸深度改变
        • 呼吸浅快
          • 呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹腔积液、肥胖等
          • 肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等
        • 呼吸深快
          • 剧烈运动、情绪激动或过度紧张、严重代酸(库斯莫尔Kussmaul呼吸)
  • 呼吸节律
    • 潮式呼吸/陈－施(Cheyne-Stokes)呼吸
      • 定义
        • 由浅慢渐变为深快，再由深快转为浅慢，之后一段呼吸暂停的周期性呼吸
      • 特点
        • 周期30s~120s，暂停期5~30s
      • 机制
        • 呼吸中枢兴奋性↓→调节呼吸的反馈系统失常
        • CO2严重潴留→刺激呼吸中枢→兴奋性↑，呼吸恢复或加强
        • CO2↓→呼吸中枢兴奋性↓→呼吸减弱或暂停
      • 原因
        • 中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高等
        • 中毒，如酮症、巴比妥中毒等
    • 间停呼吸/比奥(Biot)呼吸
      • 定义
        • 有规律呼吸几次后，突然停止一段时间的周期性的间停呼吸
      • 机制
        • 同潮式呼吸
      • 原因
        • 同潮式呼吸
    • 抑制性呼吸
      • 定义
        • 胸部剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂突发性抑制，表情痛苦，呼吸较正常浅而快
      • 原因
        • 急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等
    • 叹气样呼吸
      • 定义
        • 一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴叹息声
      • 原因
        • 神经衰弱、精神紧张或抑郁症
• 触诊
  • 胸廓扩张度
    • 方法
      • 前胸廓扩张度
        • 两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和手指置于前侧胸壁，嘱病人深呼吸，观察比较两手动度是否一致
      • 后胸廓扩张度
        • 两手置于病人背部，约第10肋骨水平，拇指与中线平行，将两侧皮肤向中线轻推，嘱病人深呼吸，观察比较两手动度是否一致
    • 特点
      • 胸廓前下部，动度较大，易检查
  • 语音震颤(触觉震颤)
    • 定义
      • 被检查者发声时，声波从喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起的共鸣振动，可被触及
    • 方法
      • 左右手掌的尺侧缘或掌面，轻放于两侧胸壁的对称部位，用同等的强度重复发"yi"长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同
    • 因素
      • 气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好，发音强弱，音调高低，胸壁厚薄，支气管至胸壁距离
    • 表现
      • 正常表现
        • 正常成人，男性，消瘦者>儿童、女性，肥胖
        • 前胸上部、右胸上部>前胸下部、左胸上部
        • 语音震颤在两侧前后的上胸部、沿气管和支气管前后走向的区域——肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，肺底最弱
        • 发音强、音调低、胸壁薄、支气管至胸壁的距离近，语音震颤强
      • 减弱或消失
        • 肺泡内含气量过多
          • 慢性阻塞性肺疾病
        • 支气管阻塞
          • 阻塞性肺不张
        • 大量胸腔积液或气胸
        • 胸膜显著增厚粘连
        • 胸壁皮下气肿
      • 增强
        • 肺泡内炎症，肺组织实变
          • 大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等
        • 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波共鸣
          • 空洞型肺结核、肺脓肿等
  • 胸膜摩擦感
    • 定义
      • 急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着，两层胸膜变粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，可检出
    • 特点
      • 一般呼、吸两相均可触及
      • 胸廓的下前侧部多见——胸廓动度最大
      • 咳嗽不消失
• 叩诊
  • 叩诊方法
    • 间接、直接叩诊法
    • 坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀
    • 先查前胸，后查侧胸壁，最后背部
      • 胸部稍向前挺，由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙，从上至下依次叩诊
      • 侧胸壁，上举臂置于头部，自腋窝沿腋中线、腋后线叩诊，向下至肋缘
      • 背部，向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙检查，至肺底膈活动范围
    • 左右、上下、内外对比，注意叩诊音变化
  • 影响因素
    • 胸壁组织增厚→叩诊音变浊
      • 如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等
    • 胸壁骨骼支架较大→共鸣作用↑
    • 肋软骨钙化，胸廓变硬→定界叩诊困难
    • 胸腔内积液、肺内含气量、肺泡张力，弹性
  • 正常叩诊音
    • 胸部叩诊音
      • 正常胸部，清音
        • 与肺脏含气量、胸壁厚薄、邻近器官有关
      • 前胸上部较下部，稍浊
        • 肺上叶体积<下叶，含气量较少，上胸部肌肉较厚
      • 右肺上部较左肺上叶，稍浊
        • 右肺上叶<左叶，右侧胸大肌较左侧厚
      • 背部较前胸部，稍浊
        • 背部肌肉、骨骼层次较多
      • 右侧腋下部，稍浊
        • 肝脏影响
      • 左侧腋前线下方，鼓音——Traube鼓音区
        • 胃泡影响
    • 肺界叩诊
      • 肺上界(肺尖上界)
        • 结构
          • 内侧为颈肌，外侧为肩胛带
        • 方法
          • 肺上界的外侧终点
            • 斜方肌前缘中央部(清音)→向外侧，至清音变浊音
          • 肺上界的内侧终点
            • 斜方肌前缘中央部(清音)→向内侧，至清音变浊音
        • 特点
          • 清音带宽度——肺尖宽度(Kronig峡)，4~6cm
          • 右肺尖位置较低，右侧肩胛带肌肉较发达→右侧较左侧稍窄
        • 表现
          • 肺上界变窄或叩诊浊音
            • 肺结核、肺尖纤维性变，萎缩
          • 肺上界变宽，叩诊稍呈过清音
            • 慢性阻塞性肺疾病
      • 肺前界
        • 结构
          • 肺前界——心脏的绝对浊音界
          • 右肺前界——胸骨线
          • 左肺前界——胸骨旁线，4~6肋间隙
        • 表现
          • 两肺前界间的浊音区扩大
            • 心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大
          • 两肺前界间的浊音区缩小
            • 慢性阻塞性肺疾病
      • 肺下界
        • 结构
          • 两侧肺下界大致相同
          • 平静呼吸，锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙
        • 因素
          • 体型、发育情况
            • 矮胖者——上升1肋间隙
            • 瘦长者——下降1肋间隙
        • 表现
          • 肺下界降低
            • 慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂
          • 肺下界上升
            • 肺不张、腹内压升高(鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹等)
    • 肺下界移动范围
      • 实质
        • 呼吸时，膈肌移动范围——肺下界最高、最低两点间的距离
      • 方法
        • 锁骨中线和腋中线同肩胛线
        • 肩胛线上肺下界的最低点
          • 平静呼吸，肩胛线叩诊，得肺下界→深吸气后屏气，沿肩胛线向下，至清音变浊音
        • 肩胛线上肺下界的最高点
          • 平静呼吸，肩胛线叩诊，得肺下界→深呼气并屏气，由下向上，至浊音变清音
      • 特点
        • 6-8cm，与肋膈窦有关
        • 腋中线、腋后线的移动度最大
      • 表现
        • 移动度减弱
          • 肺组织弹性消失，如慢性阻塞性肺疾病等
          • 肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等
          • 肺组织炎症、水肿
        • 移动度消失或无法叩诊
          • 膈神经麻痹
          • 大量胸水、积气，广泛胸膜增厚粘连
    • 侧卧位的胸部叩诊
      • 近床面胸部——一条相对浊音或实音带
      • 该带上方区域——一粗略的浊音三角区，底向床面，尖向脊柱
        • 腹腔脏器的压力影响→靠近床面一侧的膈肌升高
      • 朝上一侧的肩胛角尖端处——一相对的浊音区，撤去枕头，浊音区消失
        • 侧卧时脊柱弯曲→近床侧胸廓肋间隙增宽、对侧胸廓肋骨靠拢，肋间隙变窄
  • 异常叩诊音
    • 因素
      • 病变性质、范围大小、部位深浅
        • 距胸部表面>5cm的深部病灶、<3cm的小病灶、少量胸水时，不易叩诊查见
    • 表现
      • 浊音或实音
        • 肺部大面积含气量↓
        • 肺内不含气的占位病变
        • 胸腔积液的积液区，胸膜增厚等
          • 积液区下部，最明显，多呈实音
      • 过清音
        • 肺张力↓、含气量↑
      • 鼓音
        • 肺内空腔性病变
        • 胸膜腔积气
      • 空瓮音(金属性回响的鼓音)
        • 空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑
        • 张力性气胸
      • 浊鼓音(兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音)
        • 肺泡壁松弛，肺泡含量↓
    • 经典
      • 中等量积液，无胸膜增厚、粘连者，坐位
        • Damoiseau曲线
          • 定义
            • 积液上界形成的一弓形线
          • 特点
            • 最低点——对侧脊柱旁，最高点——腋后线上，向内下方下降
          • 机制
            • 胸腔外侧腔隙较大、离肺门较远→液体承受阻力最小
        • Garland三角区
          • 定义
            • Damoiseau曲线与脊柱之间的一轻度浊鼓音的倒置三角区
        • Skoda叩响
          • 定义
            • 前胸部叩诊，积液区浊音界上方、近肺门处的一浊鼓音区
        • 原因——肺下部被积液推向肺门，肺组织弛缓所致
        • Crocco三角区
          • 定义
            • Damoiseau曲线与脊柱的交点向下延长，至健侧的肺下界线，并与脊柱组成的，位于健侧脊柱旁的，一三角形浊音区
            • 底边为健侧的肺下界，大小与积液量有关
          • 机制
            • 患侧积液将纵隔移向健侧移位所致
• 听诊
  • 方法
    • 坐位或卧位
    • 自上而下，肺尖→前胸→侧胸→背部
      • 前胸——沿锁骨中线、腋前线
      • 侧胸——沿腋中线、腋后线
      • 背部——沿肩胛线
    • 自上至下逐一肋间进行，在上下、左右对称的部位进行对比
  • 正常呼吸音
    • 气管呼吸音
      • 定义
        • 空气进出气管发出的声音
      • 特点
        • 粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相相似，胸外气管上面可听及
    • 支气管呼吸音
      • 定义
        • 吸入气在声门、气管或主支气管形成的湍流所产生的声音
      • 特点
        • 似抬舌后经口腔呼气时发出的"ha"
        • 呼吸音强而高调
        • 吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙
        • 吸气相较呼气相短，呼气音较吸气音强而高调
          • 吸气——主动运动，吸气时声门增宽，进气较快
          • 呼气——被动运动，声门较窄，出气较慢
        • 喉部、胸骨上窝、背部C6~7，T1~2附近可听到
        • 越靠近气管区，音响越强，音调越低
    • 支气管肺泡呼吸音
      • 定义
        • 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音
      • 特点
        • 吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高、较响亮
        • 呼气音与支气管呼吸音相似，强度稍弱，音调稍低，管样性质少些，呼气相短些
        • 吸气和呼气之间有极短暂的间隙，吸气相与呼气相大致相同
        • 胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区T3、4水平，肺尖前后部可听及
    • 肺泡呼吸音
      • 定义
        • 空气在细支气管和肺泡内进出移动发出的声音
      • 性质
        • 一种叹息样的或柔和吹风样的"fu-fu"声
      • 因素
        • 肺泡弹性变化、气流振动性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄等
      • 特点
        • 大部分肺野可听及
        • 音调相对较低
        • 吸气——音响较强，音调较高，时相较长
        • 呼气——音响较弱，音调较低，时相较短
        • 呼气终止前，呼气声先消失
      • 表现
        • 男性肺泡呼吸音>女性
          • 男性，呼吸运动力量强，胸壁皮下脂肪少
        • 儿童肺泡呼吸音>老年人
          • 儿童，胸壁较薄，肺泡富有弹性
        • 矮胖体型<瘦长体型
        • 肺泡组织多，胸壁肌肉薄的部位，如乳房下部、肩胛下部，最强
          • 乳房下部、肩胛下部>腋窝下部>肺尖及肺下缘区域
  • 异常呼吸音
    • 异常肺泡呼吸音
      • 减弱或消失
        • 胸廓活动受限
        • 呼吸肌疾病
        • 支气管阻塞
        • 压迫性肺膨胀不全
        • 腹部疾病
        • 肺泡内空气流量↓、肺内空气流速↓、呼吸音传导障碍
      • 增强
        • 机体需氧量增加，呼吸加深加快
        • 缺氧兴奋呼吸中枢
        • 血液酸度增高，刺激呼吸中枢
        • 双侧肺泡呼吸音↑
        • 一侧肺胸病变，健侧肺代偿性呼吸加强
        • 呼吸运动及通气功能↑、肺通气量↑、肺内空气流速↑
      • 延长
        • 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄→呼气阻力↑
        • 肺组织弹性减退→呼气驱动力↓
      • 断续性
        • 齿轮呼吸音，伴短促的不规则间歇
        • 肺内局部性炎症或支气管狭窄
        • 寒冷、疼痛和精神紧张——断续性肌肉收缩附加音——与呼吸运动无关
      • 粗糙性
        • 支气管黏膜轻度水肿、炎症浸润→不光滑或狭窄
    • 异常支气管呼吸音/ 管样呼吸音
      • 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音
      • 肺组织实变
        • 实变范围越大、越浅，声音越强
      • 肺内大空腔
        • 空腔共鸣，清晰的支气管呼吸音
      • 压迫性肺不张
        • 胸腔积液，积液区上方闻及支气管呼吸音，较弱但遥远
    • 异常支气管肺泡呼吸音
      • 正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音
      • 机制
        • 肺部实变区域较小，与正常含气肺组织混合存在
        • 肺实变部位较深，被正常肺组织所覆盖
      • 经典
        • 支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
  • 啰音
    • 定义
      • 呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在
    • 类型
      • 湿啰音/水泡音
        • 机制
          • 吸气时，气体通过呼吸道内分泌物，形成的水泡破裂而产生
          • 小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，吸气时突然张开、重新充气产生
        • 特点
          • 断续而短暂，一次常连续多个出现
          • 吸气或吸气终末明显
          • 位置恒定，性质不易变
          • 中、小湿啰音可共存
          • 咳嗽后减轻或消失
        • 分类
          • 音响强度
            • 响亮性湿啰音
              • 啰音响亮、可带金属调
                • 周围有良好的传导介质，如实变、空洞
                • 空洞内壁光滑
            • 非响亮性湿啰音
              • 声音较低，感觉遥远
                • 病变周围正常组织较多，传导过程逐渐↓
          • 呼吸道腔径、渗出物
            • 粗湿啰音/大水泡音
              • 特点
                • 气管、主支气管或空洞部位，吸气早期多见
              • 原因
                • 支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞、昏迷、濒死
            • 中湿啰音/中水泡音
              • 特点
                • 中等大小的支气管，吸气中期多见
              • 原因
                • 支气管炎，支气管肺炎等
            • 细湿啰音/小水泡音
              • 特点
                • 小支气管，吸气后期多见
              • 原因
                • 细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死等
              • 特殊
                • Velcro啰音
                  • 弥漫性肺间质纤维化，吸气后期
                  • 音调高，似撕开尼龙扣带
            • 捻发音
              • 特点
                • 极细、均匀一致，高频率、高音调
                • 吸气终末多见
              • 机制
                • 细支气管、肺泡壁因分泌物而陷闭，吸气时重新充气所发出
              • 原因
                • 细支气管和肺泡的炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等
          • 分布范围
            • 局限性湿啰音
              • 局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等
            • 两侧肺底湿啰音
              • 肺淤血、支气管肺炎等
            • 两肺野满布湿啰音
              • 急性肺水肿、严重支气管肺炎
      • 干啰音
        • 机制
          • 气管、支气管或细支气管狭窄或阻塞→气体流经，形成湍流
        • 原因
          • 炎症、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞、管外淋巴结或纵隔肿瘤压迫
        • 特点
          • 持续时间较长，带乐性，音调较高
          • 基音频率约300-500Hz
          • 吸气及呼气均可听及，呼气更明显
          • 强度和性质易变，部位易变，瞬间内数量可明显增减
          • 主支气管以上大气道的干啰音，不用听诊器可听及——喘鸣强度和性质易变，部位易变，瞬间内数量可明显增减
        • 分类
          • 音调高低
            • 高调干啰音/哨笛音
              • 音调高，基音频率>500Hz，呈短促的"zhi-zhi"声或带音乐性
              • 呼气,音质呈上升性
              • 源于小的支气管或细支气管
            • 低调干啰音/鼾音
              • 音调低，基音频率约100-200Hz
              • 呈呻吟声或鼾声
              • 气管或主支气管多见
          • 分布范围
            • 双侧肺部
              • 支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘
            • 局限性
              • 局部支气管狭窄、支气管内膜结核或肿瘤等
  • 语音共振
    • 方法
      • 用一般的声音强度重复发"yi"长音，喉部发音产生振动，经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及
    • 特点
      • 非响亮清晰，音节含糊难辨
      • 气管和大支气管附近最强，肺底弱
    • 原因
      • 气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖，慢性阻塞性肺疾病
    • 分类
      • 支气管语音
        • 强度和清晰度↑
        • 伴语音震颤增强，叩诊浊音，听诊病理性支气管呼吸音
      • 胸语音
        • 更强、更响亮，较近耳的支气管语音
        • 言词清晰可辨，容易听及
      • 羊鸣音
        • 语音强度↑，性质改变，带鼻音性质，颇似“羊叫声＂
          • 发yi-yi-yi音，听及a-a-a——提示羊鸣音
      • 耳语音
        • 正常，胸壁上听诊，仅能听及极微弱的肺泡呼吸音
        • 病变，增强、清楚的音调，较高的耳语音
  • 胸膜摩擦音
    • 原因
      • 胸膜炎症、纤维素渗出
    • 特点
      • 颇似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦听到的声音
      • 呼吸两相均听到，十分近耳，吸气末或呼气初明显，屏气消失，随体位变动
      • 深呼吸或听诊器加压，摩擦音强度↑
      • 前下侧胸壁最多见，肺尖极少
• 胸肺体格检查