内科学 循环系统疾病 8. 心律失常

内科学 循环系统疾病 8. 心律失常：抗心律失常药物、窦性心律失常、期前收缩 、心脏扑动和颤动、传导阻滞疾病、预激综合征等疾病病因、临床表现、ECG特点、治疗方法等知识总结

8. 心律失常

• 总论
  • 心电图
    • PR间期——心房收缩，心室舒张期
    • QT间期——心房舒张，心室收缩期
    • 对判断瓣膜位置，S1、S2强弱起着重要作用
    • 读图步骤
      • 确定基本心率是否为窦性心律：Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波直立/aVR导联P波倒置
      • 看心率的快慢：正常人R-R间期5-3格（60-100次/分）
        • 心率=300÷R-R间期长度
      • 再顺着P波、QRS波、ST段、T波等看下来
  • 分类
    • 冲动形成异常
      • 窦性心律失常
        • 窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏
      • 异位心律失常
        • 被动型异位心律
          • 逸搏及逸搏心率（房性、房室交界、室性）
        • 主动性异位心律
          • 期前收缩（房性、房室交界、室性）
          • 阵发性与非阵发性心动过速
          • 房扑、房颤、室扑、室颤
    • 冲动传导异常
      • 生理性
        • 干扰及干扰性房室分离
      • 病理性
        • 心脏传导阻滞
          • 窦房结阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞
          • 左右束支传导阻滞、左束支分支传导阻滞
        • 折返性心律
          • 阵发性心动过速（房室结折返、房室折返、心室内折返）
      • 房室间传导途径异常
        • 预激综合征
    • 二者并存
      • 反复心律和并行心律等
  • 心脏改变
    • 左右心腔肥厚
      • 左房大
        • 双峰P波（二狭），P波增宽，时间＞0.11s，常伴有明显的切迹
      • 右房大
        • 高尖P波（肺型P波），肺源性心脏病，电压≥15mV
      • 左室大
        • 电轴左偏，QRS波增宽
      • 右室大
        • 电轴右偏、重度顺钟向转位
        • V1导联R/S≥1，RV1+SV5≥1.05mV
    • 左右心室器质性改变
      • 心内膜缺血坏死
        • T波高尖
      • 心外膜缺血坏死
        • 对称性倒置T波
      • 心内膜心肌缺血
        • ST段压低
          • 稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死
      • 心外膜心肌缺血
        • ST段弓背向上抬高
          • ST段抬高型心肌梗死
      • 心包炎
        • ST段弓背向下抬高
      • 补充
        • ST段一过性抬高
          • 不稳定型心绞痛（变异性心绞痛）
        • ST段持续抬高
          • 心室壁瘤
  • 抗快速心律失常药物
    • • Ⅰ类和Ⅲ类转复窦律，延长不应期
      • Ⅱ类和Ⅳ类控制心室率
    • Ⅰ类
      • 作用于心室肌细胞，阻断快Na通道，作用于QRS波，降低心室去极化最大幅度，增加绝对不应期长度，消除逸搏心率、转复窦律
      • ⅠA类
        • 减慢动作电位0期去极化速度（Vmax），QRS波增宽；抑制外向钾电流而延长有效不应期
        • 广谱抗心律失常药物，治疗室性、室上性心律失常
        • 代表药物
          • 奎尼丁（少用）、普鲁卡因胺、丙吡胺
      • ⅠB类
        • 不减慢Vmax，缩短动作电位时程和有效不应期，主要是减慢传导而不是延长不应期
        • 只针对室性心律失常
        • 代表药物
          • 利多卡因（心梗+室速引起的心律失常）、美西律、苯妥英钠
          • 记忆口诀：利（利多卡因）比（B）亚被英美联军揍了
      • ⅠC类
        • 减慢Vmax，减慢传导，轻微延长动作电位时程
        • 治疗室性、室上性心律失常
        • 代表药物
          • 普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、莫雷西嗪
          • 记忆口诀：C罗、卡卡、梅西
    • Ⅱ类（β受体阻断剂）
      • 抑制心肌收缩力、窦房结功能、心肌传导、心率、平滑肌收缩
      • 治疗室上性和室性期前收缩
      • 代表药物
        • 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔
    • Ⅲ类
      • 阻断钾通道，延长复极化时间（QT间期延长），消除折返激动，转复窦律
      • 治疗室性、室上性心律失常
      • 代表药物
        • 胺碘酮（严重心衰引起的室性心律失常）、索他洛尔
        • 胺碘酮禁用于尖端扭转性室速
    • Ⅳ类（钙通道阻断剂）
      • 作用于窦房结细胞，阻断慢钙通道，延长PR间期
      • 只用于室上性心律失常
      • 代表药物
        • 二氢吡啶类
          • 硝苯地平、氨氯地平（长效）、拉西地平
          • 反射性使心率加快
        • 非二氢吡啶类
          • 维拉帕米、地尔硫卓
          • 反射性使心率减慢
  • 电复律
    • 适应症
      • 恶性心律失常（药物不能纠正，伴有血压降低）
      • 房扑
      • 房颤
      • 同步直流电复律
      • 室速
      • 室上速
      • 非同步直流电复律（除颤）
    • 禁忌症
      • 病态窦房结综合征
      • 房室传导阻滞
      • 低钾血症引起的心律失常
      • 洋地黄中毒引起的心律失常
  • 起搏器
    • 适应症
      • 病态窦房结综合征
      • 房室传导阻滞
  • 射频消融
    • 适应症
      • 房速、房扑、房颤
      • 预激综合征合并房颤
      • 折返性心动过速
      • 室速
    • 禁忌症
      • 非阵发性交界性心动过速
• 窦性心律失常
  • 窦缓
    • 成人心率＜60次/分
    • 治疗
      • 无症状无需治疗
      • 若出现严重心动过缓，可应用阿托品、异丙肾上腺素等
      • 心脏起搏治疗
  • 窦速
    • 病因
      • 生理状态
        • 健康人、吸烟、喝咖啡、喝茶、体力活动、情绪激动
      • 病理状态
        • 发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭
    • ECG特点
      • 窦性P波＞100次/分，一般在100-150次/分
      • 伴有房室传导阻滞，可出现PR间期延长或QRS波宽大畸形
    • 治疗
      • β受体阻断剂、非二氢吡啶类CCB（维拉帕米）
      • 若上述药物无效，可选用伊伐布雷定
  • 窦性停搏
    • 病因
      • 窦房结变性、纤维化，急性下壁心肌梗死，脑血管意外，迷走神经张力增高
      • 应用洋地黄、乙酰胆碱等药物
    • ECG特点
      • 长PP间期与基本的PP间期无整数倍关系
      • 长时间的停搏后，下位的潜在起搏点，可发出单个逸搏心率控制心室
  • 病态窦房结综合征（SSS）
    • 病因
      • 窦房结受损：纤维化、脂质浸润、硬化、退行性变、淀粉样变性、甲减
      • 窦房结周围神经和心房肌改变；窦房结动脉供血减少
      • 颈动脉窦敏感性过高、高血钾、迷走神经张力过高
    • 临床表现
      • 心动过缓有关的心脑脏器供血不足的症状
      • 发作性头晕、黑懵、乏力，严重可出现心绞痛、心力衰竭等症状
    • ECG特点
      • 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）
      • 窦性停搏与窦房结阻滞、可与房室阻滞并存
      • 心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）
    • 治疗
      • 无症状者无需治疗
      • 有症状者安装起搏器
      • 出现慢-快综合征，单独应用抗心律失常可能加重病情，应该在起搏治疗后，针对患者出现的症状，对症用药
• 期前收缩
  • 总论
    • 概念
      • 期前收缩也称过早搏动，简称早搏，发生率仅次于窦性心律失常
      • 以室性期前收缩最常见
      • 区分窦性和非窦性P波，后者称为P’波
  • 房性期前收缩（房早）
    • 起源于窦房结以外心房任何部位的心房颤动
    • 临床表现
      • 主要为心悸、胸闷、乏力等症状
    • ECG特点
      • 房性期前收缩的P’波提前发生，与窦性P波形态不同
      • PR间期＞120s
      • 正常、宽大畸形或无QRS波（房室结处于前次搏动的不应期）
      • 不完全代偿间歇
        • 房性期前收缩是窦房结提前发生去极化
        • 早搏前后周期指和＜2个正常的窦性心律之和
        • 多为不完全性代偿间歇
      • 完全代偿间歇
        • 少数房性期前收缩发生较晚，或窦房结周围细胞的不应期长，窦房结的正常节律并未被打乱
        • 早搏前后周期指和=2个正常的窦性心律之和
    • 治疗
      • 通常无需治疗
      • 当出现明显症状时，可用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、普罗帕酮、胺碘酮
  • 房室交界性早搏
    • 临床表现
      • 一般无明显症状，偶尔有心悸
    • ECG特点
      • 发生于房室交界，可向前和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波与逆行的P'波
      • P'波可为与QRS波之前、中、后，QRS波形态正常
      • 多为完全性代偿间歇
  • 室性期前收缩（室早）
    • 室早是最常见的心律失常，指希氏束分叉以下部位发生的过早的心脏搏动
    • 病因
      • 正常人
      • 心脏病
      • 药物中毒
        • 洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药
    • 诱因
      • 电解质紊乱、精神不安、过量烟酒、咖啡
    • 临床表现
      • 可有心悸、头晕、乏力、胸闷等症状
      • 听诊：室性期前收缩后出现较长的停歇，S2减弱或消失，只能听到S1强弱不等
      • 绕动脉搏动减弱或消失
    • ECG特点
      • 提前发生的QRS波，宽大畸形，几乎无窦性P波
      • ST段、T波方向与QRS波方向相反
      • 室早与之前发生的搏动之间时长恒定，多为完全代偿间歇
    • 收缩类型
      • 室早二联律
        • 每1个窦性搏动之后跟随1个室性期前收缩
      • 室早三联律
        • 每2个窦性搏动之后跟随1个室性期前收缩
      • 成对室早
        • 连续发生2个室早
      • 室速
        • 连续发生3个或3个以上室早
    • 治疗
      • 无症状不治疗，有症状用药物
        • 可用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、普罗帕酮、胺碘酮
      • 出现急性心肌梗死合并室早
        • 首选再灌注治疗
        • 可使用可用β受体阻滞剂，避免使用ⅠA类抗心律失常药物
      • 导管消融治疗
  • 总结
• 心动过速
  • 总论
    • 概念
      • 窦房结或异位节律点兴奋性增高，或折返激动引起的快速心律失常（连续发生3个或3个以上期前收缩）
  • 阵发性室上性心动过速
    • 房性和交界性心动过速的P'波不易区分，因此将二者统称为室上性心动过速
    • 搏动起源
      • 心室希氏束分支以上的部位，包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，前者常见，后者的发生与预激综合征有关
    • 病因
      • 通常无器质性病变
    • 临床表现
      • 心动过速突发突止，持续时间长短不一（阵发性）
      • ECG特点
        • 心率150-250次/分，节律规律
          • QRS波形态和时相正常
        • 逆行P'波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）常埋藏于QRS波内或位于其终末部分
        • P波与QRS波相关，呈1：1房室分离
      • 治疗
        • 无血流动力学障碍（无低血压）
          • 刺激迷走神经（颈动脉窦按压、Valsalva动作、吞咽刺激诱导恶心等）
          • 药物复律
            • 首选腺苷
              • 同预激综合征
            • 腺苷无效改用维拉帕米、地尔硫卓静注
        • 有血流动力学障碍（有低血压）
          • 直流电复律
        • 预防复发、根治心动过速
          • 导管消融治疗
  • 室性心动过速（室速）
    • 搏动起源
      • 心室希氏束分支以下的部位
    • 病因
      • 器质性心脏病
        • 最常见为冠心病，其次是心肌病；心衰、心脏瓣膜病
    • 临床表现
      • 低血压、胸闷、气促、少尿
      • 听诊心律轻度不规则，S1、S2分裂
    • ECG特点
      • 连续发生3个或3个以上室性期前收缩，心率100-250次/分
      • 心室节律可正常或略不规则，心房独立活动（房室分离）与QRS波无固定关系
      • QRS波形态畸形，时限＞0.12s，与ST-T波方向相反
      • 心室夺获或室性融合波（特征表现）
    • 治疗
      • 无血流动力学障碍（无低血压）
        • 刺激迷走神经（颈动脉窦按压、Valsalva动作、吞咽刺激诱导恶心等）
        • 药物复律
          • 无器质性心脏病合并室速：首选利多卡因或普鲁卡因
          • 器质性心脏病合并室速：首选胺碘酮
      • 有血流动力学障碍（有低血压）
        • 直流电复律
        • 洋地黄中毒引起的室速不能使用电复律！！
          • 首选苯妥英钠
      • 预防复发
        • 冠脉血运重建、β受体阻滞剂
  • 尖端扭转型室速TDP
    • 概念
      • 是多形性室速的一种特殊类型
    • ECG特点
      • QRS波振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转
      • 心率200-250次/分，QT间期＞0.5s，U波明显
    • 治疗
      • 首选静脉注射硫酸镁（镁盐）
      • 禁用胺碘酮，会诱发低钾加重
      • 先天性QT间期综合征首选β受体阻滞剂
      • ⅠA类和Ⅲ类药物使QT间期延长，不宜使用；
      • ⅠB类药物对本病无效；
  • 总结
• 扑动和颤动
  • 心房扑动
    • 病因
      • 阵发性房扑
        • 无器质性心脏病变
      • 持续性房扑
        • 风心病、冠心病、高血压心脏病
      • 肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、甲亢
    • 临床表现
      • 房扑伴有心室率加快：心绞痛、充血性心力衰竭
      • 可产生心房血拴，引起体循环栓塞
      • 可发现快速的颈静脉扑动，有时可闻及心房音
    • ECG特点
      • 窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波
      • 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定
      • 房扑波多以2:1或4:1向下交替下传，频率常为250-350次/分
      • QRS波形态正常，PR段和ST段等电线消失
        • 与室上速最重要鉴别点
    • 治疗
      • 药物治疗
        • β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB
      • 电复律
        • 终止房扑最好的办法：直流电复律
  • 心室扑动
    • 病因
      • 缺血性心脏病最常见
      • 抗心律失常药物引起，特别是引起QT间期延长的药物（Ⅰ类）
      • 严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤、极快速的心室率
    • 临床表现
      • 意识丧失、抽出、呼吸暂停
      • 听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到
    • ECG特点
      • 心室扑动呈正弦波，波幅大而规则，QRS波呈单行性
      • 心室率150-300次/分，通常在200以上，有时难与室速鉴别
    • 治疗
      • 心肺复苏
      • 体外非同步电击除颤
  • 房扑和室扑鉴别
  • 心房颤动
    • 有规律的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波
    • 病因
      • 瓣膜病（二狭最常见）、冠心病、高心病、心肌病等
      • 慢性肺心病、急性缺氧、高碳酸血症
      • 老年人房颤、孤立性房颤（心脏无结构改变的中青年）
    • 分类
      • 注意这里的持续时间指的是房颤发作持续的时间，不是指从发病那天到就诊持续的时间
      • 鉴别阵发性和持续性房颤，主要根据房颤能否自行终止为标准
    • 临床表现
      • 三大特点！！
        • 第一心音（S1）强弱不等
        • 心律绝对不齐
        • 脉搏短绌（脉率≠心率）
      • 心排出量减少25%
      • 左心耳是房颤血栓的重要来源（多栓塞在脑血管）
    • ECG特点
      • P波消失，代之以小而不规则，形态与振幅变化不稳定的f波，频率350-600次/分
      • 心室率不规则，频率100-160次/分
      • QRS波形态一般正常或稍微增宽
    • 治疗
      • 转复窦律
        • 首选胺碘酮（合并器质性心脏病、反复发作首选）
        • 电复律
          • 合并血流动力学障碍（血压低）首选
          • 若房颤超过24h，复律前3后4抗凝治疗
      • 控制心室率
        • 洋地黄、β受体阻断剂
      • 抗凝治疗
        • 华法林最常用
          • 监测INR，维持在2-3
        • 若房颤超过24h，复律前3后4抗凝治疗
      • 导管射频消融
        • 根治方法
  • 心室颤动
    • 病因
      • 缺血性心脏病（最常见）
      • 其余同上
    • 临床表现
      • 意识丧失、抽出、呼吸暂停、甚至死亡
      • 听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到
    • ECG特点
      • 室颤波形、振幅、频率及不规则，无法辨认QRS波、T波、ST段等
    • 治疗
      • 心肺复苏、体外非同步电击除颤
  • 房颤与室颤的鉴别
• 房室阻滞
  • 概念
    • 房室交界区脱离了生理不应期之后，心房冲动传导延迟或不能传导
  • 病因
    • 冠心病、心肌梗死、心肌炎、瓣膜病、先心病等
  • 临床表现
    • 一度房室传导阻滞
      • 常无症状，听诊时可因PR间期延长，S1强度减弱
    • 二度房室传导阻滞
      • 二度一型
        • S1强度逐渐减弱，心搏脱漏
      • 二度二型
        • S1强度稳定，间歇性心搏脱漏
    • 三度房室传导阻滞
      • 病人疲惫、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭，严重者可导致猝死
      • 心率过慢导致脑缺氧，病人出现短暂意识丧失，甚至抽搐，称为阿-斯综合征
      • S1强度变化，可闻及大炮音（特征）；S2正常或逆分裂
      • 房室分离体征——大炮音
  • ECG特点
    • 一度房室传导阻滞
      • PR间期延长，＞0.2s；QRS波形态和时相正常，无丢失
    • 二度房室传导阻滞
      • 二度一型（文氏阻滞）
        • P波规律出现，PP间期不变，RR间期逐渐缩短，PR间期逐渐延长，直至P波下传受阻，脱漏1个QRS波，2PP＞RR
        • 最常见的房室传导比例为3:2或5:4
        • 多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波正常
      • 二度二型
        • PR间期固定，突然传导阻断，部分P波后无QRS波，2PP＜RR
        • 最常见的房室传导比例为3:1或2:1
        • 若QRS波正常，组织可能位于房室结内
        • 若QRS波增宽，形态异常，阻滞可能位于希氏束-浦肯野系统
    • 三度（完全）房室传导阻滞
      • P波与QRS波自成节律，互不相干
      • 心房率快于心室率，心房冲动来自于窦房结或异位心房节律
      • 心室率＜40次/分，心室起搏点通常位于阻滞点部位稍下方
  • 治疗
    • 一度和二度一型
      • 心室率不太慢时无需治疗
    • 二度二型、三型
      • 伴有低血压
        • 起搏治疗
      • 药物治疗
        • 阿托品
          • 适用于阻滞位于窦房结的病人
        • 异丙肾上腺素
          • 适用于阻滞位于任何部位，但要注意用于急性心肌梗死时，可能会导致严重的室性心律失常
• 预激综合征
  • 概念
    • 心房部分激动由正常的房室传导系统以外的先天性附加通道下传，使心室某一部分心肌预先激动，导致以异常心电生理，伴发多种快速性心律失常为特征的一种综合征
    • 解剖基础
      • 存在的一些异常的传导通路，最常见的是心房与心室之间的旁路，称为房室旁路（Kent束）
      • 由Kent束引起的心室预激伴有快速性心律失常为典型预激综合征，又称WPW综合征
  • 病因
    • 正常人可见，但多无明显症状
    • 心血管疾病：二尖瓣脱垂、三尖瓣下移、心肌病、冠心病等
  • 临床表现
    • 无明显症状
    • 心动过速，房室折返性心动过速多见、房颤、房扑、室颤、猝死
  • ECG特点
    • PR间期＜0.12s，P波正常
    • QRS波＞0.12s，QRS波起始部位粗钝（称为预激波或δ波），终末部分正常
    • ST-T波呈继发性改变，T波与QRS波主波方向相反
  • 辅助检查
    • 首选心电生理检查
      • 可指导药物和射频消融
  • 治疗
    • 无症状者无需治疗
    • 导管消融治疗
      • 首选根治方法
    • 无血流动力学障碍（无低血压）
      • 刺激迷走神经（颈动脉窦按压、Valsalva动作、吞咽刺激诱导恶心等）
      • 药物复律
        • 首选腺苷
          • 同室上速
        • 腺苷无效改用维拉帕米、地尔硫卓静注，也可用普罗帕酮
    • 伴有房扑或房颤、低血压
      • 立即使用电复律治疗
      • 治疗药物选择胺碘酮（首选）、普罗帕酮
      • 禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米
        • 记忆口诀：杨利伟
• 总结
  • S1强弱不等
    • 原因
      • PR间期延长或缩短，导致心室充盈量的变化，从而影响二尖瓣开关声音
    • 常见疾病
      • 房颤
      • 室性期前收缩三联律
      • 二度一型房室传导阻滞
  • 治疗总结
    • 窦性心动过速
      • β受体阻断剂、非二氢吡啶类CCB（维拉帕米）
      • 若上述药物无效，可选用伊伐布雷定
    • 病态窦房结综合征
      • 安装起搏器
    • 房性期前收缩
      • 当出现明显症状时，可用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、普罗帕酮、胺碘酮
    • 室性期前收缩
      • 无症状不治疗，有症状用药物
        • 可用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、普罗帕酮、胺碘酮
      • 出现急性心肌梗死合并室早
        • 首选再灌注治疗
        • 可使用可用β受体阻滞剂，避免使用ⅠA类抗心律失常药物
      • 导管消融治疗
    • 阵发性室上性心动过速
      • 无血流动力学障碍（无低血压）
        • 刺激迷走神经（颈动脉窦按压、Valsalva动作、吞咽刺激诱导恶心等）
        • 药物复律
          • 首选腺苷
          • 腺苷无效改用维拉帕米、地尔硫卓静注
      • 有血流动力学障碍（有低血压）
        • 直流电复律
      • 预防复发、根治心动过速
        • 导管消融治疗
    • 室性心动过速
      • 无血流动力学障碍（无低血压）
        • 刺激迷走神经（颈动脉窦按压、Valsalva动作、吞咽刺激诱导恶心等）
        • 药物复律
          • 无器质性心脏病合并室速：首选利多卡因或普鲁卡因
          • 器质性心脏病合并室速：首选胺碘酮
      • 有血流动力学障碍（有低血压）
        • 非同步直流电复律
        • 洋地黄中毒引起的室速不能使用电复律！！
          • 首选苯妥英钠
      • 预防复发
        • 冠脉血运重建、β受体阻滞剂
    • 尖端扭转性室速
      • 首选静脉注射硫酸镁（镁盐）
      • 禁用胺碘酮，会诱发低钾加重
        • 禁用胺碘酮！！！
      • 先天性QT间期综合征首选β受体阻滞剂
      • ⅠA类和Ⅲ类药物使QT间期延长，不宜使用；ⅠB类药物对本病无效；
    • 房扑
      • 药物治疗
        • β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB
      • 电复律
        • 终止房扑最好的办法：直流电复律
    • 室扑
      • 体外电除颤
    • 房颤
      • 转复窦律
        • 首选胺碘酮（合并器质性心脏病、反复发作首选）
        • 电复律
          • 合并血流动力学障碍（血压低）首选
          • 若房颤超过24h，复律前3后4抗凝治疗
      • 控制心室率
        • 洋地黄、β受体阻断剂
      • 抗凝治疗
        • 华法林最常用
          • 监测INR，维持在2-3
        • 若房颤超过24h，复律前3后4抗凝治疗
      • 导管射频消融
        • 根治方法
    • 室颤
      • 心肺复苏、体外非同步电击除颤
    • 一度和二度一型
      • 心室率不太慢时无需治疗
    • 二度二型、三型
      • 伴有低血压
        • 起搏治疗
      • 药物治疗
        • 阿托品
          • 适用于阻滞位于窦房结的病人
        • 异丙肾上腺素
          • 适用于阻滞位于任何部位，但要注意用于急性心肌梗死时，可能会导致严重的室性心律失常
    • 预激综合征
      • 无症状者无需治疗
      • 导管消融治疗
        • 首选根治方法
      • 无血流动力学障碍（无低血压）
        • 刺激迷走神经（颈动脉窦按压、Valsalva动作、吞咽刺激诱导恶心等）
        • 药物复律
          • 首选腺苷
          • 腺苷无效改用维拉帕米（异博定）、地尔硫卓静注，也可用普罗帕酮
      • 伴有房扑或房颤、低血压
        • 立即使用电复律治疗
        • 治疗药物选择胺碘酮（首选）、普罗帕酮
        • 禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米
          • 记忆口诀：杨利伟
  • 房扑和室上速鉴别