外科23、breast疾病

《外科学》第23章：rufang疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科23、乳房疾病

• 解剖生理概要
  • 位置与结构
  • 生理功能：美学与哺乳
  • 淋巴网：流向和分组
    • 第一站淋巴结（胸小肌下）：乳腺外侧组、中央组、肩胛下组
    • 第二站淋巴结（胸小肌后）：腋静脉淋巴结、Rotter淋巴结
    • 第三站淋巴结（胸小肌上）：锁骨下静脉淋巴结
• 乳房检查
  • 时间：月经结束后一周
  • 体格检查
    • 视诊：外形、乳头、皮肤
    • 扪诊：肿块、腋窝淋巴结
  • 影像学检查
    • 钼靶X线
      • 肿块状态，周围毛刺
      • 40岁以后女性腺体退化，一年一次钼靶
      • 乳腺癌普查
      • 表现
        • 密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征
        • 有时可见钙化点，颗粒小、密集
    • 超声
      • 肿块界限，周围血运
      • 35岁之前女性乳腺致密，钼靶检查效果不佳，应做超声
    • MRI
      • 提高分辨率，针对微小病灶、多中心、多病灶
    • 活组织病理检查
      • 作用：定性、TNM分期、分子分型
      • 方法
        • 空芯针穿刺活检术（CNB）
        • 真空辅助旋切活检系统（VAB）
        • 细针针吸细胞学（FNAC）
• 多乳头、多乳房畸形
  • 副乳：退化不全，多见于腋窝，可发生与正常乳房一样的乳腺疾病
• 急性乳腺炎
  • 定义
    • 是乳腺的急性化脓性感染
    • 多为产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3~4周
    • 因乳房血管丰富，早期就可出现寒战、高热、脉搏快速等脓毒症表现
  • 病因
    • 乳汁淤积
      • 乳头发育不良妨碍哺乳
      • 乳汁过多或婴儿吸入减少
      • 乳管不通
    • 细菌侵入
      • 乳头破裂，周围皮肤糜烂
      • 婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠
  • 临床表现
    • 初期
      • 乳房疼痛、局部红肿、发热
    • 发展期
      • 寒战、高热、脉搏加快，常有病侧淋巴结肿大、压痛，WBC↑核左移
    • 危重期
      • 组织大块坏死，并发脓毒血症
  • 治疗原则
    • 脓肿形成前
      • 患侧乳房暂停哺乳
      • 局部理疗，热敷
      • 局部封闭
      • 全身抗感染
      • 中药治疗
    • 脓肿形成后：切开引流，排出积脓
      • 脓肿部位
        • 乳房皮下脓肿
        • 乳房后脓肿
        • 乳房深部脓肿
        • 乳晕下脓肿
      • 切口选择：多房变单房
        • 放射状切口
        • 乳晕周围切口
        • 乳房下皱襞切口
  • 预防
    • 关键：避免乳汁淤积、防止乳头损伤，并保持其清洁
• 乳腺囊性增生病
  • 定义
    • 亦称乳腺病，是妇女的多发病，常见于中年妇女
  • 病因
    • 体内女性激素代谢障碍
    • 雌激素受体质和量的异常
  • 临床表现
    • 乳房胀痛
    • 乳房肿块：多发性，外上象限多见
  • 诊断
    • 临床表现
    • 注意：2~3%可发生恶变，随访观察，必要时活检
    • 确定病理性或生理性
  • 治疗
    • 原则：定期随访、非药物治疗、对症治疗
      • 可自行缓解，无需治疗
      • 症状较明显，以胸罩托起乳房，心理疏导
      • 严重疼痛，药物治疗溴隐亭等
      • 口服中药治疗
    • 手术治疗：严格手术适应症
      • 发展快，无法排除恶性变
• 乳腺肿瘤
  • 良性
    • 乳房纤维腺瘤
      • 年轻女性最常见良性肿瘤，发病率10%
      • 伴发癌：1.38%
      • 病因：雌激素过度刺激、基因MED12
      • 临床表现
        • 多单发，无痛性孤立肿块
        • 肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧，活动性好，与周围组织无粘连
      • 诊断
        • 临床表现
        • 超声+钼靶
        • 空心针穿刺活检
      • 手术治疗
        • 适应症
          • 肿块＞3cm，叶状肿瘤可能
          • 6个月内生长迅速，平均线径＞20%
          • 穿刺活检无法排除叶状肿瘤或重度不典型增生
        • 术式
    • 乳管内乳头状瘤
      • 概述
        • 多见于经产妇，40~50岁为多
        • 75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，富薄壁血管，易出血
        • 6~8%恶变率，可为癌前病变，一旦发现择期手术
      • 病因
      • 临床表现
        • 血性溢液
      • 治疗：手术
        • 区段切除
        • 单乳切除
    • 少见良性病
      • 乳头肿瘤
      • 男性乳房发育
  • 乳房肉瘤
    • 病理：恶性、中胚层结缔组织，纤维、血管淋巴瘤
    • 临床表现
      • 肿块、光滑
    • 治疗：手术
      • 区段切除术（局部扩大）
        • 肿物扩大切除术：切至正常组织2~3cm
      • 单乳切除
  • 乳腺癌
    • 病因：不明
      • 危险因素
        • 雌激素（雌酮、雌二醇）
        • 月经初潮早、绝经晚、不孕
        • 乳腺癌家族史：bra-1、bra-2基因
        • 高脂饮食和肥胖
        • 环境及生活环境
        • 胸部多次接受X线透视或摄影照射
    • 病理类型
      • 非浸润性癌
        • 导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或或腺泡基底膜）、Paget乳头病等
      • 浸润性特殊癌
        • 乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌
      • 浸润性非特殊癌
      • 其他罕见癌
    • 转移途径
      • 直接浸润
        • 皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织
      • 淋巴转移
        • 同侧腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结、经胸导管（左）或右侧淋巴导管向远处转移
        • 向内侧侵入胸骨旁淋巴结、锁骨上淋巴结
      • 血运转移
        • 多在晚期，常见于肺、骨、肝
    • 临床表现
      • 单发质硬不规则欠活动肿块
      • 局部隆起，酒窝征，橘皮样改变
        • 酒窝征：肿块累及Cooper韧带→缩短→肿瘤表面皮肤凹陷
        • 橘皮样改变：癌细胞堵塞淋巴管→淋巴回流障碍→真皮水肿
        • 癌肿侵入乳管→缩短→乳头牵向癌肿一侧→乳头扁平、回缩、凹陷
      • 局部晚期症状
        • 肿瘤局部破坏性改变
      • 转移症状
      • 特殊类型：湿疹样癌、炎性乳腺癌
    • 诊断
      • 依据：病史、体格检查、辅助检查、病理
      • 国内分期
        • 第一期
          • 完全位于乳房组织内，直径不超过3厘米，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结转移
        • 第二期
          • 直径不超过5厘米，尚能推动，与覆盖的皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结
        • 第三期
          • 直径超过5厘米，与覆盖的皮肤有广泛的粘连，常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连
          • 同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚可推动
          • 胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期
        • 第四期
          • 广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定
          • 同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧腋窝）
          • 有远处转移者亦属此期
      • 国际分期：TNM分期
        • 原发肿瘤（T）分期
          • T0 原发肿瘤未扪及
          • Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病
          • T1 肿瘤最大径小于2Cm
          • T2 肿瘤最大径2～5crn
          • T3 肿瘤最大径超过5cm
          • T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤
        • 区域淋巴结（N）分期
          • N0 区域淋巴结未扪及
          • N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动
          • N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连
          • N3 同侧内乳淋巴结有转移
        • 远处转移（M）分期
          • M0 无远处转移
          • M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）
      • 临床分期
        • 0期：TisN0M0
        • I期：T1N0M0
        • Ⅱ期：T0-1N1M0；T2 N0-1M0；T3N0M0
        • Ⅲ期：T0-2N2M0；T3N1-2M0；T2N2M0；T4任何NM0,任何T，N3M0
        • Ⅳ期：包括M1的任何TN
    • 预防
      • 一级预防、二级预防、三级预防
      • 早发现、早诊断、早治疗
    • 治疗
      • 手术治疗
        • 保留乳房的乳腺切除术
          • 目的：切除完整肿块
          • 适用于：临床I期、II期
          • 禁忌：无法获得切缘阴性者
          • 原发灶切除范围：包括肿瘤、肿瘤周围1~2cm的组织
          • 术后辅以放疗
        • 乳腺癌改良根治手术
          • 术式
            • 保留胸大肌，切除胸小肌
              • 切除范围同上
            • 保留胸大、小肌
              • 不易清除腋上淋巴结
          • 目前临床最常用
        • 乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术
          • 切除范围：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝I、II、III组淋巴结的整块切除
          • 扩大根除术：同时切除胸廓内动、静脉及周围的淋巴结（胸骨旁淋巴结）
          • 目前临床已少用
        • 全乳房切除术
          • 切除范围：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜
          • 适应症：原位癌、微小癌、年迈体弱不宜做根治术者
        • 前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术
      • 化学治疗
        • 辅助化疗指征：浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移
        • 肿瘤分化差、分期晚：蒽环类联合紫杉类联合化疗方案
        • 注意事项
      • 内分泌治疗
        • 适应症：ER（+）、PR（+）患者
      • 放射治疗
        • 指征
      • 靶向治疗
        • HER2
          • 有别于肿瘤大小、
        • 转基因制备的曲妥珠单抗对HER2过度表达
      • 免疫治疗
        • 晚期乳腺癌