外科24、胸部损伤

《外科学》第24章：胸部损伤 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科24、胸部损伤

• 概述
  • 骨性胸廓的作用：保护胸腔内脏器，参与呼吸功能
  • 病理生理
    • 闭合性损伤
      • 多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起
      • 轻者只有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致血胸、气胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血
    • 创伤性窒息
      • 十分强烈的暴力挤压胸部，胸内骤然高压，传导至静脉系统，可迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩部毛细血管破裂，引起创伤性窒息
      • 高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤
  • 临床表现
    • 症状
      • 胸痛
      • 呼吸困难
      • 胸内大出血将引起血容量急剧下降
      • 大量积气，特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可引起静脉回流障碍
      • 心包腔内出血则引起心脏压塞
    • 局部体征
      • 按损伤性质和伤情轻重而有所不同，可有：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和心脏、气管移位征象
    • 叩诊：积气呈鼓音，积血则成浊音
    • 听诊：呼吸音减低或消失
  • 诊断
    • 诊断性穿刺
    • 胸部X线检查
  • 处理原则
    • 一般轻伤：镇痛、固定胸廓
    • 伤口：清创缝合
      • 战伤：一般多不缝合，而用敷料覆盖包扎，待4-7天后再作延期缝合
    • 气胸、血胸：胸膜腔闭式引流术+抗生素
    • 重度损伤
      • 应迅速抽出或引流胸膜腔内积气、积血，解除压迫，改善呼吸循环功能，并输血补液，防休克
      • 有胸壁软化，反常呼吸运动者，需局部包扎加压固定
    • 开放性气胸：及时封闭伤口
    • 呼吸
      • 保证呼吸道通畅：清除口腔和上呼吸道分泌物
      • 呼吸困难者，需吸氧；气管内插管术或气管切开术
    • 有下列情况者需做剖胸探查
  • 急诊开胸探查适应症
    • 进行性血胸
    • 心脏大血管损伤
    • 严重肺裂伤或气管、支气管损伤
    • 食管破裂
    • 胸腹或腹胸联合伤
    • 胸壁大块缺损
    • 胸内存留较大的异物
  • 急诊开胸探查手术指征
    • 穿透性胸外伤重度休克者
    • 穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞
• 肋骨骨折
  • 概述
    • 病因
      • 直接暴力
      • 间接外力
      • 骨质疏松，脆性大，易折
      • 病理性骨折：恶性肿瘤肋骨转移
    • 肋骨情况
      • 1~3肋：短粗，锁骨、肩胛骨保护，不易骨折
        • 骨折常合并血管神经损伤
      • 4~7肋：长而纤薄，易折
      • 8~10，11~12：弹性大，不易折
    • 连枷胸
      • 多根多处肋骨骨折：两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折
      • 多根多处肋骨骨折→局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化→自主呼吸时出现反常运动
        • 吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突
        • 低通气状态，甚至诱发呼衰
      • 纵隔摆动
        • 吸气：纵隔移向健侧
        • 呼气：纵隔移向患侧
  • 临床表现
    • 局部疼痛
      • 骨折端刺激肋间神经
      • 深呼吸、咳嗽、转动体位时加重
    • 胸壁畸形
      • 局部明显压痛
      • 区别软组织挫伤：间接挤压骨折处疼痛加重，产生骨摩擦音
    • 肺不张、肺感染
      • 胸痛→呼吸变浅、咳嗽无力→呼吸道分泌物增多、潴留
    • 血胸、气胸、皮下气肿、咯血
      • 骨折断端刺破胸膜、肋间血管、肺组织
    • 迟发性血胸或气胸
      • 伤后晚期断端移位造成损伤
    • 弥散障碍，低氧血症
    • 呼吸和循环衰竭
    • 连枷胸
  • 诊断
    • 病史：胸部外伤史
    • 临床表现
      • 呼吸困难
      • 胸部疼痛，呼吸、活动咳嗽时加重
    • 体格检查
      • 直接压迫痛（+）、间接压迫痛（+）
      • 胸壁局部肿胀，甚至反常呼吸运动，并可扪及肋骨骨折断端或骨摩擦感
    • 影像学
      • X线检查：肋骨骨折征象
      • 或伤后3~6周X线复查可见骨痂形成
  • 治疗
    • 原则：镇痛、固定、保持呼吸道通常
      • 硬膜外镇痛、静脉镇痛、肋间神经阻滞、胸膜腔内镇痛
    • 闭合性单处肋骨骨折
      • 断端固定：头胸带、弹性胸带
    • 闭合性多根多处肋骨骨折
      • 镇痛
      • 呼吸管理：显微镜、呼吸肌
      • 肋骨断端固定
    • 开放性肋骨骨折
      • 彻底清创、固定断端
• 气胸
  • 概述
    • 胸膜腔内积气称为气胸
    • 病因：肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通
  • 闭合性气胸
    • 胸内压＜大气压
    • 伤侧胸内压↑→纵隔向健侧移位
    • 体检
      • 胸廓饱满、呼吸活动度降低，呼吸音降低，气管向健侧移位，叩诊鼓音
      • X线：不同程度的肺萎陷和胸膜积气，伴胸腔积液
    • 治疗
      • 发生缓慢且积气量少：1~2周自行吸收
      • 大量气胸：胸膜穿刺，引流、排除积气
  • 开放性气胸
    • 病理生理
      • 是指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
      • 进入空气里大→伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能
      • 纵隔扑动
        • 呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧
      • 肺内压≈大气压
    • 临床表现
      • 呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张
      • 胸部吸吮性伤口
        • 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口
      • 气管移向健侧，呼吸音消失
      • X线：伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧
    • 急救处理要点
      • 将开放性气胸→闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转至医院
    • 医院处理
      • 给氧、补充血容量、纠正休克
      • 清创、缝合伤口、闭式胸腔引流
      • 给予抗生素
    • 闭式胸腔引流
      • 适应症
        • 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
        • 经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者
        • 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
        • 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
        • 剖胸手术
      • 方法
        • 安置引流管
          • 气胸引流：前壁锁骨中线第2肋间隙
          • 血胸引流：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
        • 消毒→局部浸润麻醉→切开皮肤、分离肌层→置入
          • 引流管的侧孔应深入胸腔内2~3cm
        • 引流管外接闭式引流装置
          • 保证胸腔内气、液体克服3~4cmH2O的压力，能通常引流出胸腔
          • 外界空气、液体不会吸入胸腔
        • 术后经常挤压引流管→保持通畅
  • 张力性气胸
    • 定义
      • 为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力＞大气压，又称为高压性气胸
    • 病理生理
      • 伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍
      • 纵隔气肿/皮下气肿
        • 高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织
    • 临床表现
      • 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀
      • 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿
      • 查体
        • 伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失
      • X线：胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位
      • 胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯
    • 急救
      • 迅速使用粗针头穿刺胸膜腔（患侧锁中线第2肋间）减压，并外接单向活瓣装置
      • 紧急时可在针柄部外接剪有小口的外科手套、柔软塑料袋或气球等
        • 降低胸内压，防止外界空气进入
    • 进一步处理：安置闭式胸腔引流、给予抗生素
• 血胸
  • 定义
    • 血胸：胸膜腔积血
    • 血气胸：血胸气胸同时存在
  • 病理生理
    • 影响循环功能、压迫肺，影响呼吸
    • 推移纵隔，使健侧肺受压，影响静脉回流
    • 凝固性血胸
      • 当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固
        • 维持血液液态的因素
      • 凝血块机化→纤维板→限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能
    • 脓血胸
      • 细菌经伤口或肺破裂口侵入，在积血中迅速繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸
    • 进行性血胸
      • 持续大量出血所致胸膜腔积血
    • 迟发性血胸
      • 少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血
  • 临床表现
    • 出血量
      • ≤500ml：少量
      • 500~1000ml：中量
      • ＞1000ml：大量
    • 症状
      • 低血容量性休克表现：不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降，末梢血管充盈不良
      • 胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧、伤侧叩诊浊音、呼吸音减低
      • X线：胸腔积液征象
    • 进行性血胸征象
      • 脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定
      • 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3h
      • 血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固
    • 感染性血胸征象
      • 有畏寒、高热等感染的全身表现
      • 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现浑浊或絮状物提示感染
      • 白细胞计数明显增加，比例达500：1可确定感染性血胸
      • 积血涂片和细菌培养
  • 确诊：胸膜穿刺抽出血液
  • 治疗
    • 非进行性、积血少：胸腔穿刺，及时排出积血
    • 进行性、中等量以上：闭式胸腔引流+抗生素