外科25、脓胸、漏斗胸

《外科学》第25章：脓胸、漏斗胸 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科25、脓胸、漏斗胸

• 概述
  • 定义
    • 是指渗出积液聚于胸膜腔内的化脓性感染
  • 分类
    • 发展：急性、慢性
    • 致病菌：化脓性、结核性、特异病原性
    • 范围：全脓胸、局限性脓胸
  • 病因
    • 致病菌
      • 耐药性金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等
      • 腐败性脓胸：厌氧菌感染
    • 侵入途径
      • 由化脓病灶直接侵入或破入胸膜腔，或外伤、手术污染
      • 淋巴途径
      • 血源性散播：全身败血症、脓毒血症
  • 病理分期
    • 1期：肺炎旁积液期
      • 感染侵犯胸膜→胸液大量渗出，浆液性
    • 2期：脓性纤维蛋白期
      • 渗出液由浆液转脓性，脓细胞及纤维蛋白↑→纤维蛋白沉积（肺、壁胸膜表面）→纤维素层→将胸液分隔成多个小腔
    • 急性
    • 3期：慢性机化期
      • 纤维素层不断增厚→瘢痕组织+晚期肉芽组织→韧厚致密纤维板→脓腔壁
      • 慢性
• 急性脓胸
  • 临床表现
    • 症状
      • 高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等
      • 积脓多：胸闷、咳嗽、咳痰
    • 体征
      • 病侧语音震颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或消失
    • 严重：发绀、休克
  • 诊断
    • X线：积液所致致密影
    • CT：评估胸膜受累情况、胸管放置位置
    • 超声：最常用，准确定位（穿刺）
    • 胸腔穿刺：确诊，治疗指导（涂片、培养、药敏试验）
  • 治疗
    • 原则
      • 控制原发感染，根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素
      • 彻底排净脓液，促使肺组织尽快复张
    • 方法
      • 排脓
        • 胸腔穿刺抽脓
          • 局限性、脓液少
          • 注抗生素
        • 胸腔闭式引流
          • 脓液稠、治疗效果差、大量气体、气管-食管瘘、腐败性脓胸
      • 空腔闭合缓慢或不满意
        • 胸腔扩清+纤维膜剥除术
      • 胸腔镜手术
        • 优点：可在直视下清除所有脓液及坏死胸膜组织
• 慢性脓胸
  • 病因
    • 急性脓胸治疗未及时
    • 急性脓胸处理不当
      • 如引流太迟、引流管拔除过早或引流位置不当致排脓不畅
    • 脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制
    • 存在其他并发症未及时处理，毗邻慢性感染灶反复侵入感染
      • 支气管瘘或食管瘘而未及时处理，或毗邻胸膜腔的慢性感染灶（膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复侵入感染，导致脓腔不能闭合
    • 存在特殊的病原菌
      • 结核菌、真菌感染
  • 病理特征：胸膜脏层和壁层纤维性增厚
    • 坚韧脓腔厚壁→肺膨胀受限→脓腔无法缩小→感染难以控制
    • 肋间隙变窄→胸廓塌陷
    • 纵隔向患侧移位
      • 向患侧移位的：肺不张，慢性脓胸
  • 临床表现
    • 症状
      • 慢性感染消耗
        • 长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等（慢性全身中毒症状）
      • 压迫
        • 气促、咳嗽、咳脓痰
    • 体征：肋间隙变化、纵隔移位方向等
  • 明确诊断：CT扫描
  • 治疗原则
    • 原则
      • 通过手术方法消灭致病原因和脓腔，使受压的肺复张，恢复肺通气功能
    • 术式
      • 胸膜纤维板剥脱术
        • 剥除脓腔胸膜壁和脏胸膜表面的纤维板→肺复张→消灭脓腔→改善肺功能和胸廓呼吸运动
        • 禁忌
          • 肺萎陷时间过久，肺组织已纤维化不能复张
          • 肺内存在广泛炎症、结核性空洞或支气管扩张等
      • 胸廓成形术
        • 去除胸廓局部的坚硬组织→胸壁内陷→消灭两层胸膜间的死腔
      • 胸膜肺切除术
        • 慢性脓胸合并肺内严重病变
          • 广泛支气管扩张、结核性空洞、纤维化实变或不易修复的支气管胸膜瘘
• 漏斗胸
  • 定义
    • 是胸骨连同肋骨向内、向后凹陷形成舟状或漏斗状畸形，通常胸骨体与剑突交界处凹陷最深，是最常见的胸壁畸形
  • 病因
    • 肋骨过度生长
    • 胸骨体下端膈肌韧带过短牵拉
  • 漏斗指数（Haller指数）
    • 手术指征：＞3.25
    • 胸骨向肌注最凹处：横径/纵径
  • 危害
    • 生理
      • 心脏：压迫性移位、二尖瓣脱垂、心杂音
      • 肺：压缩、限制性呼吸、气道阻塞
    • 心理：自闭症
  • 临床表现
    • 呼吸困难，活动耐力受限
    • 患儿心理障碍
    • 心电改变
    • X线及CT改变
  • 治疗
    • 胸骨抬举术
    • 肋骨切除截骨术
    • 胸骨翻转术
    • 胸腔镜下钢板支架胸骨抬举术
    • Nuss手术
      • 采用双侧胸壁腋前线小切口，在胸腔镜辅助下于畸形胸骨后方、心脏前方置入特殊材质的矫形钢板，而无需切断胸骨及肋骨，手手术效果较满意且创伤小，术后2~3年时根据病儿胸壁畸形矫正状况再次手术取出矫形钢板
• 非特异性肋软骨炎
  • 简介
  • 临床表现
  • 治疗
• 胸壁结核
  • 定义
    • 是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道
  • 病理
    • 淋巴系统（多深部）、血行散播
  • 临床表现
    • 活动期：疲倦、盗汗、低热、虚弱
    • 全身症状多不明显
  • 治疗：抗结核药物
• 胸壁肿瘤
  • 定义
    • 指起源于胸壁深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤，可分为原发性、继发性
  • 临床表现：肋骨局部骨质破坏或病理性骨折
  • 诊断：病史+症状+肿块性质
  • 治疗：手术切除
• 胸壁疾病