外科26、肺癌

《外科学》第26章：肺癌 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科26、肺癌

• 定义
  • 指的是源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤
• 流行病学病因学
  • 近年来：女＞男
  • 危险因素
    • 吸烟、大气污染、烹饪油烟、职业接触、饮食因素、遗传易感性、基因突变
    • 吸烟指数=每天吸烟支数x吸烟年数（＞400，“高危人群”）
  • 分布特点
    • 右肺＞左肺，上叶＞下叶
    • 中心型
      • 起源于肺段支气管开口以近，位置靠近肺门者
    • 周围型
      • 起源于肺段支气管开口以远，位置在肺周围部分者
• 病理分型
  • 鳞状细胞癌
    • 多起源于大支气管上皮，常中心型肺癌
    • 分化程度不一，生长速度缓慢，病程较长，肿块大→中心坏死、坏壁型空洞
    • 先淋巴转移，血行转移发生晚
  • 腺癌
    • 最常见
    • 女性多见，发病年龄低，多周围型，生长慢
    • 早期血行转移，晚淋巴转移
  • 小细胞癌
    • 吸烟密切
    • 老年性，中心型多见
    • 神经内分泌起源，恶性程度高，生长快
    • 早期淋巴和血行转移
    • 放化疗敏感，迅速耐药，预后差
• 扩散及转移
  • 直接扩散
    • 沿支气管壁并向支气管腔内生长 → 支气管腔部分或全部堵塞
    • 穿越叶间裂侵入相邻肺叶
    • 突破脏层胸膜 → 胸膜腔种植转移
    • 直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官
  • 淋巴转移
    • 是常见，小细胞癌和鳞癌较多见
    • 路径
      • 支气管和肺血管周围的淋巴管道 → 肺段或肺叶支气管周围的淋巴结 → 肺门或隆突下淋巴结/经气管旁淋巴结 → 锁骨上前斜角肌淋巴结、颈部淋巴结
    • 交叉转移和跳跃转移
      • 交叉：左侧肺癌，右侧淋巴结肿大
      • 跳跃：跨过某一级淋巴结转移
    • 肺癌区域淋巴结分布
      • 上纵隔淋巴结
        • 1 最上纵隔
        • 2 气管旁上
        • 3 血管前和气管后
        • 4 气管旁下（包括奇静脉淋巴结）
      • 主动脉淋巴结
        • 5 主动脉下（主-肺动脉窗）
        • 6 主动脉（升主动脉或膈神经）旁
      • 下纵隔淋巴结
        • 7 隆突下
        • 8 食管旁（隆突水平以下）
        • 9 下肺韧带
      • N1淋巴结
        • 10 肺门
        • 11 叶间
        • 12 叶内
        • 13 段内
        • 14 亚段内
  • 血行转移
    • 小细胞癌和腺癌的血行转移，较鳞癌常见
    • 最常见的远处转移部位是肺、骨、脑、肝及肾上腺等
• 临床表现
  • 早期
    • 常无任何症状（尤其周围性），X线、CT后发现
    • 常见症状
      • 咳嗽
        • 最常见
        • 癌肿在较大支气管内长大，常为刺激性咳嗽
      • 咳痰
        • 脓痰
          • 癌肿长大阻塞支气管→ 继发肺部感染
        • 血痰
          • 常见于中心型肺癌
          • 常为痰中带血点、血丝或断续少量咯血，大咯血很少见
      • 胸痛、发热、气促
    • 无特异性，警惕可能
      • 超过两周经治不愈的呼吸道症状，尤其是血痰、干咳，或原有呼吸道症状发生改变
  • 晚期
    • 局部肺癌压迫或侵犯邻近器官
      • 膈神经→ 引起同侧膈肌麻痹
      • 喉返神经→ 引起声带麻痹，声音嘶哑
      • 上腔静脉→上腔静脉综合征
        • 面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿
      • 侵入纵隔，压迫食管→吞咽困难
      • 骨→骨痛
      • 胸膜腔种植→ 血性胸膜腔积液
        • 侵犯胸膜或胸壁可引起持续性剧烈胸痛
      • 肺上沟瘤（Pancoast肿瘤）
        • 肿瘤侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等
          • 颈交感神经综合征（Horner综合征）
    • 远处转移
      • 脑转移→ 头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征
      • 骨转移→ 骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高
      • 肝转移→ 肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶，乳酸脱氢酶或胆红素升高等
      • 皮下转移→ 皮下触及结节
  • 副瘤综合征
    • 少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状
    • 例
      • 骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)
      • Cushing综合征
      • 重症肌无力（Lambert-Eaton综合征）
      • 男性乳腺增大
      • 多发性肌肉神经痛等
      • 切除肺癌后有可能消失
• 诊断
  • X线，CT
    • X线
      • 可发现典型肺内病灶，中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象
      • 癌肿阻塞支气管→ 相应的肺叶不张
      • 转移到肺门及纵隔淋巴结→ 肺门影或纵隔影增宽
      • 不张肺+肺门肿块联合→ “反S症”影像
      • 压迫膈神经→ 膈肌抬高，透视：膈肌反常运动
      • 气管隆突下肿大的转移淋巴结→ 气管分叉角度增大
      • 晚期：胸腔积液或肋骨破坏
    • CT
      • 优点
        • 隐藏区的病变（如肺尖、脊柱旁、心脏后、纵隔等处）
        • 分辨率很高，低密度微小病灶
      • 目前肺癌筛查最有效的手段：低剂量胸部CT
      • 常见征象
        • 分叶、毛刺、空泡征、空气支气管像、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或胸膜牵拉、偏心空洞等征象
        • 部分早期腺癌：磨玻璃样病灶（GGO）
        • 中心型肺癌
          • 肺门肿块，或支气管内占位、管腔狭窄、阻塞、管壁增厚、肺门增大，及阻塞性肺肺不张
  • 正电子发射断层扫描(PET-CT)
    • 原理
      • 利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同而显像，恶性肿瘤的糖代谢高于正常细胞，表现为局部放射性浓聚
    • 用于
      • 肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移检测
  • MRI、超声、骨扫描
    • MRI
      • 肺上沟瘤（Pancoast肺癌）显示胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累情况，心脏大血管，脊柱脊髓等情况
    • 超声
      • 胸腔积液定位，锁骨上区淋巴结等
    • 骨扫描
      • 肺癌骨转移筛查
  • 痰细胞学检查
    • 发现癌细胞：确诊
    • 新鲜，晨起，连续3次
  • 支气管镜检查
    • 观察病变，取得病理（钳取、刷检、肺泡灌洗）
    • 准确定位，制定手术切除范围、方式
  • 支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）
    • 通过气管镜，在超声引导下，对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺针吸活检
    • 用于：肺癌病理获取和淋巴结分期
  • 纵隔镜
    • 对气管周围、隆突下区域淋巴结做组织活检，明确有无淋巴结转移
    • 取材量大，诊断准确率高
  • 经胸壁穿刺活组织检查（TTNA）
    • 并发症：种植转移
    • 只用于：无手术指征的肺癌病理取材，以协助指导放、化疗方案的制订
  • 胸水检查
    • 胸水做涂片检查，寻找癌细胞
  • 剖胸检查
  • 转移病灶活检
    • 怀疑转移的体表淋巴结（如锁骨上淋巴结），或皮下结节
    • 取病灶或穿刺抽取组织作涂片检查
  • 胸腔镜检查
    • 面探查胸腔内情况，针对胸膜病变、肺的弥漫性病变、肺外周小结节、肺门纵隔淋巴结等进行活检，明确病理诊断及分期，并可同时完成治疗性切除手术
• TNM分期
  • T1
    • 肿瘤最大直径≦3cm
    • 周围被肺脏或脏层胸膜所包绕
    • 支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管近端（即没有累及主支气管）
  • T2
    • 肿瘤＞3cm但≦5cm
    • 或
      • 累计主支气管，但距隆突≧2cm
      • 侵犯脏层胸膜
      • 伴有扩展到肺门的的肺不张或阻塞性肺炎（但未累积全肺）
  • T3
    • 肿瘤＞5cm但≤7cm
    • 或
      • 肿瘤已直接侵犯：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，膈神经，纵隔胸膜，心包壁层
      • 肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突
      • 伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节
  • T4
    • 肿瘤＞7cm
    • 或
      • 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔，心脏，大血管，气管，喉返神经，食管，椎体，隆突
      • 同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节
• 鉴别诊断
  • 肺结核
    • 肺结核球
      • 易与周围性肺癌混淆
      • 青年，病程长
      • 病变：上叶尖后端或下叶背段
      • X线
        • 块影密度不均，可见到稀疏透光区及钙化点，肺内常另有散在性肺结核
    • 粟粒性肺结核
      • 易与某些腺癌混淆
      • 常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物有效
    • 肺门淋巴结结核
      • 易与中心型肺癌混淆
      • 多见于青年，很少有咯血
      • X线：肺门块影
  • 肺炎症
    • 支气管肺炎
      • 混淆：肺癌产生的阻塞性炎症
      • 支气管肺炎发病较急，感染症状明显
      • X线
        • 边界模糊的片状阴影，密度不均，且不局限于一个肺段或肺叶
      • 抗炎治疗有效
  • 肺脓肿
    • 混淆：肺癌中央部坏死
    • 肺脓肿急性期感染症状明显，痰量多
    • X线
      • 薄壁空洞，内壁光滑，常有液平，并常支扩
      • 癌性空洞：偏心，厚壁，内壁不规则
  • 肺其他肿瘤
    • 良性肺肿瘤
      • 错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等
      • 病程较长，多没症状
      • X线
        • 接近圆形的块影，密度均匀，可有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状
    • 支气管腺癌
      • 低度恶性，发病年龄早，女性发病率高，常反复咯血
      • X线：与肺癌相似，宜尽早行胸腔镜或剖胸探查
    • 炎性假瘤
      • 慢性非特异性炎症引起的类瘤样病变，青壮年居多，多无症状
      • X线：边界清楚的结节影，阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理
• 治疗
  • 手术治疗
    • 适应症
      • Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期（如T3、N1、M0）的非小细胞肺癌
      • 已明确纵隔淋巴结转移（N2 ）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放疗后进行
      • 心肺等重要器官需要有足够的储备以耐受手术
    • 不考虑
      • ⅢB、Ⅳ期肺癌（除个别情况外）
    • 术式
      • 解剖性肺叶切除和淋巴结清扫
      • 扩大切除术
        • 不局限于一个肺叶
        • 双肺叶切除、支气管袖状肺叶切除术、肺动脉袖状肺叶切除术、一侧肺切除（全肺切除）、心包内处理肺血管和（或）合并部分部分左心房切除的全肺切除等
        • 风险＞＞标准肺叶切除，手术适应症的筛选宜谨慎
      • 局部切除术
        • 切除范围小于一个肺叶
        • 肺段切除和楔形切除
        • 优点：手术风险低
        • 与标准的肺叶切除相比：局部复发率增加
        • 适应症：非常早期的肺癌和耐受不良的老年病人
      • 开胸直视手术：经后外侧切口，胸部小切口等入胸
      • 胸腔镜手术（VATS）
        • 1~3个1~3cm长切口，代替传统开胸直视手术的20~30cm切口，创伤小，恢复快，且效果好，已成为我国肺癌外科治疗的主要手术方式
    • 达芬奇机器人
      • 外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统
  • 放疗：体部立体定向放射治疗（SBRT）
    • 利用高精准的放疗技术，将根治性的放射剂量通过外照射方式聚焦到肿瘤部位，达到消灭根治肿瘤的目的
  • 化疗
    • 分类
      • 新辅助化疗（术前）
        • 使肿块缩小、及早杀灭看不见的转移细胞，以利于后续的手术、放疗等治疗
      • 辅助化疗（术后）
        • 疗程一般是4个周期
        • 使原发肿瘤缩小，同时可能消灭残存的微小转移病灶，减少了肿瘤复发和转移的机会，提高治愈率而进行的化学药物治疗成为辅助化疗
      • 系统性化疗
    • 标准化疗方案
      • 包含铂类药（顺铂或卡铂）联合化疗
    • 方案的选则取决于病理类型和病人情况；身体耐受差者可选择单药化疗
  • 靶向治疗
    • 主要靶点
      • 表皮生长因子受体（EGFR）
        • 三代奥西替尼
      • 血管内皮生长因子(VEGF)
        • 西妥昔单抗、贝伐单抗
      • 间变淋巴瘤激酶(ALK)
        • 克唑替尼
    • 脑转移：靶向TKA药物
  • 免疫治疗
    • 主要针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤
    • 可使少数晚期病人可获得远期生存
    • PD-1、PDL-1
  • 射频消融
  • 中医中药治疗