外科26、肺感染性疾病的外科治疗

《外科学》第26章：肺感染性疾病的外科治疗 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科26、肺感染性疾病的外科治疗

• 支气管扩张
  • 定义
    • 由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成
    • 多因支气管阻塞及其远端发生感染，这两者常互为因果
  • 解剖改变
    • 支气管扩张常位于3、4级支气管
    • 分三型
      • 柱状-病理改变较轻
      • 囊状-管壁破坏多较严重
      • 混合型
    • 双肺下叶、舌叶及中叶多见
  • 临床表现
    • 主要：咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染
    • 咳痰
      • 病人排痰量较多，呈黄绿色脓性粘液，甚至有恶臭
      • 体位改变可能诱发剧烈咳嗽、咳痰
      • 痰中带血或大量咯血
        • 较肺结核常见
    • 病程久：贫血、营养不良或杵状指（趾）
  • 诊断：影像
    • X线平片
      • 轻度支扩可无明显异常，随着病情发展可出现肺纹理增多、紊乱或网格、蜂窝状改变
    • 胸部CT
      • 表现为局限性炎症浸润，肺容积缩小，支气管远端呈现柱状或囊状扩张
      • 目前最主要
      • 高分辨CT和三维重建图像可判定病变范围，严重程度，为手术方式的选择提供依据
  • 治疗
    • 内科治疗
      • 消除病因、控制感染、促进排痰、解除气道痉挛
    • 支气管动脉栓塞治疗
      • 主要针对大咯血病人 ，尤其针对不能耐受手术、或病变范围广不适合手术者
    • 外科治疗
      • 原则：切除病变组织，消除肺部感染和出血病灶
      • 手术适应症
        • 一般情况好，心、肺、肝、肾等重要器官能耐受手术者
        • 经规范内科治疗，但症状无明显减轻，且存在大量脓痰、反复或大量咯血等症状
        • 病变相对局限
      • 禁忌症
        • 一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者
        • 双肺弥漫性病变者
        • 合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者等不能耐受手术者
      • 术前准备
        • 心、肺、肝、肾功能检查，评估病人手术耐受性
        • 近期高分辨CT检查，确定病变范围，决定手术方式
        • 纤维支气管镜检查
          • 排除支气管内异物或肿瘤，协助判断出血部位，指导手术切除范围
        • 控制感染和减少痰量
          • 超声雾化吸入、体位引流排痰、呼吸训练等治疗，争取每日排痰量在50ml以下
        • 痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药
        • 支持治疗给予高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良和贫血
      • 手术方法
        • 采用双腔气管插管麻醉，防止手术中痰液流入健侧肺
        • 术式：肺叶切除术
          • 病变局限于一段、一叶或多段：肺段或肺叶切除术
          • 病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，对侧肺的功能良好：多叶甚至一侧全肺切除术
          • 双侧病变
            • 若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术
            • 也可根据情况同期或分期作双侧手术，分期间隔时间至少半年
          • 双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗
            • 但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命
            • 弥漫性病变和多肺段切除病人，可考虑肺移植
          • 肺叶、肺段、楔形、全肺切除术
• 肺结核
  • 治疗原则：手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合
  • 肺切除术
    • 适应症
      • 肺结核空洞
        • 厚壁空洞
          • 内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合
        • 张力空洞
          • 支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅
        • 巨大空洞
          • 病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合
        • 下叶空洞
          • 萎陷疗法不能使其闭合
      • 结核性球形病灶（结核球）直径大于2cm时或干酪样病灶不易愈合
        • 溶解液化成为空洞→切除
        • 难以与肺癌鉴别、伴发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变→警惕及早切除
      • 毁损肺：肺叶或一侧全肺毁损
        • 肺功能基本丧失，药物治疗难以奏效，仍有排菌、咯血及继发感染者
      • 结核性支气管狭窄或支气管扩张
        • 瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张
        • 结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血
      • 其他
        • 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内
        • 胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗
        • 诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张
    • 禁忌症
      • 肺结核正在扩展或处于活动期
        • 全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶
      • 一般情况和心肺代偿能力差
        • 临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者
      • 合并肺外其他脏器结核病
        • 经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者
    • 术前准备及术后处理
      • 心、肺、肝、肾功能检查，评估病人手术耐受性
      • 详细询问病人抗结核药物使用情况，评价疗效
        • 有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备
      • 痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核
        • 有→继续抗结核治疗，直到控制稳定
      • 术后继续抗结核治疗至少6-12 个月
        • 若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期作胸廓成形术
  • 胸廓成型术
    • 定义
      • 是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁软组织下陷，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法
    • 适应症
      • 病人一般情况差不能耐受肺切除术，或病变广泛而不能耐受一侧全肺切除术者
    • 该手术近30年来已很少采用
      • 疗效有限，术后并发脊柱畸形，以及疗效更加的肺切除术得到普及
• 肺棘球蚴
  • 定义
    • 肺棘球蚴病是我国西北牧区较常见寄生虫病，大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵入人体所致，在肝、肺等脏器中形成囊肿，并造成各种并发症，也称包虫病
  • 临床表现
    • 概述
      • 由于生长缓慢，如无并发症，可多年无症状
      • 囊肿逐渐长大后，可产生咳嗽、胸痛、咯血、气急等症状
    • 囊肿穿破入支气管后：咳嗽、咳清亮囊液，可有包虫头节
    • 并发感染：肺感染
    • 囊肿穿破入胸膜腔：胸腔积液
    • （囊破溃）过敏：皮疹、发热、恶心、呕吐、休克
      • 故禁穿刺抽吸
  • 诊断
    • 接触史
    • X线胸片或CT表现
    • 超声检查
    • 实验室检查：嗜酸性粒↑
  • 治疗
    • 无特效药物，外科手术是唯一有效的治疗方法
    • 手术要求
      • 全部摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应或棘球蚴头节播散
    • 手术方法
      • 内囊摘除术—适用于无并发症的囊肿
      • 囊肿摘除术—适用于较小的无并发症，位于肺组织深部的囊肿
      • 肺叶或肺段切除术—适用于并发感染，造成周围肺组织病变者
• 侵袭性肺真菌感染
  • 定义
    • 是指由真菌引起的支气管肺感染，即真菌对气管、支气管和肺的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺炎性肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎
  • 病原学
    • 致病性真菌
      • 组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等，主要引起外源性感染
    • 条件致病性真菌
      • 念珠菌、曲霉菌、隐球菌、和毛霉菌等，多为内源性感染
  • 适应症
    • 病变局限
      • 经抗真菌药物正规治疗3~6个月无明显好转者，或病变进展，形成肺脓肿、空洞等
    • 肺内病变无法明确诊断
      • 与肺内肿瘤以及结核等不能鉴别
    • 病变累及胸膜、胸壁，形成脓肿、胸壁脓肿或窦道等，需外科引流或扩创术
    • 有反复呼吸道症状如咯血、血痰，经药物治疗不能控制者
    • 肺内病变临近大血管，为防止大咯血，需手术切除
    • 血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发
  • 手术方式
    • 概述
      • 此类病人病程较长或合并其他疾病，如糖尿病、血液病等
      • 病人免疫功能低下，术前对病人的全身情况需做充分评估，并给与相应的术前治疗准备
    • 包括肺楔形切除，肺段切除，肺叶切除甚至全肺切除
  • 手术并发症及处理
    • 并发症
      • 脓胸、支气管胸膜瘘、复发、肺感染以及切口感染等，其发生率及死亡率较一般的肺切除手术高
    • 处理
      • 术前、术后正规应用抗真菌药物，合理使用抗生素
      • 术中严格无菌操作，妥善处理支气管残端
      • 术后保持呼吸道以及胸腔引流管通畅，使余肺尽早充分膨胀
      • 严格注意口腔卫生等，对防止及减少术后并发症有重要作用