外科45、周围血管疾病

《外科学》452章：周围血管疾病 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

外科45、周围血管疾病

• 概论
  • 常见症状与体征
    • 疼痛
      • 肢体活动：间歇性跛行
      • 肢体体位：于心脏平面
      • 温度变化
      • 静息痛
      • 缺血
    • 肿胀
      • 淤血
    • 感觉异常
    • 温度变化
    • 色泽改变
    • 形态学改变
      • 动脉搏动、静脉扩张
    • 肿块
      • 搏动性肿块，产生压迫
    • 营养性改变
      • 坏疽（动脉性，肢端开始）、溃疡（足靴区、静脉性）、坏死
  • 动静脉病对比
  • 检查
    • 超声
      • 彩超Doppler：血流、阻力、波形、流速+形态
      • ABI（踝肱指数）：正常值0.9~1.0
    • 血管造影检查
      • MRA
      • CTA
      • DSA：诊断+治疗
    • 其他检查
      • 放射性核素：肺ECT血流灌注扫描→肺栓塞
      • D-二聚体→血栓性疾病（阴性可排除）
  • 治疗
    • 药物
      • 抗凝血疗法：肝素
      • 抗血小板药
      • 溶栓疗法：尿激酶
    • 血管腔内治疗
      • 支架、经皮腔内血管成形术（PTA）、血栓斑块切除等等→动脉阻塞性疾病
      • 腔内隔绝术：覆膜支架→动脉瘤
      • 介入栓塞术→损伤性动静脉瘘、动脉瘤、止血
      • 下腔静脉滤网植入术→静脉血栓导致的肺栓塞
      • 新进展：介入溶栓
    • 手术
      • 搭桥（“旁路手术、血管移植”）、血管移植物：人造血管/自体血管
      • 交感神经节切除术
      • 截肢术等
• 动脉疾病
  • 概论
    • 动脉的器质性疾病（炎症、狭窄、闭塞），或功能性疾病（痉挛），都将引起缺血性临床表现，病程呈进展性，后果严重
    • 动脉扩张→动脉瘤
    • 动脉疾病危害严重，是致残的主要威胁
  • 动脉栓塞（AE）
    • 特点
      • 起病急骤
      • 症状明显
      • 进展迅速
      • 预后严重
      • 须紧急处理
    • 栓子来源
      • 90%：心源性，瓣膜赘生物
        • 脑梗塞
        • 肢体动脉栓塞
        • 脾梗塞
        • 肾梗塞
        • 心肌梗死
      • 血管源性：上游动脉动脉瘤、脂肪斑块破裂
      • 医源性
    • 过程
      • 急性栓塞→动脉痉挛→内皮损伤→继发血栓形成→缺血加重（6~12h）→组织变性坏死→毒素吸收→死亡
    • 临床表现：5P征
      • pain：疼痛
      • pallor：苍白
      • 变温带：提示栓子位置
      • pulselessness：无脉
      • paresthesia：感觉异常
      • paralysis：运动障碍
    • 诊断
      • 快速诊断：病史+5p征
    • 治疗
      • 手术
        • 除非
          • 肢体已坏死
          • 小动脉栓塞
          • 病人全身情况严重，不耐受手术
        • 方法
          • 取栓术
            • 切开动脉直接取栓
            • 球囊导管法取栓
      • 非手术治疗
        • 溶栓：尿激酶、链激酶
        • 抗凝：肝素、华法林
        • 扩血管
        • 介入治疗
  • 血栓闭塞性脉管炎（TAO）
    • 病因
      • 吸烟、寒冷潮湿、慢性损伤
      • 免疫、性激素、前列腺素、遗传
    • 病理
      • 炎症性、节段性、周期发作性、慢性闭塞性
      • 四肢中小动静脉
      • 男性青壮年
    • 临床表现
      • 起病隐匿，渐进性加重，周期性发作
      • 患肢怕冷，皮温降低
      • 感觉异常
      • 游走性浅静脉炎
      • 间歇性跛行或静息痛
      • 远侧脉搏消失
      • 组织营养障碍
      • 溃疡、坏疽
    • 诊断：＜45岁+吸烟+无动粥样脉硬化因素+临床表现+DSA+病理检查
    • 治疗
      • 一般治疗：戒烟 、防冷、防潮 、适度锻炼 、镇痛
      • 药物治疗：中医中药 、扩张血管、抑制血小板、抗生素
      • 高压氧疗
      • 手术疗法：腰交感神经切除术、动脉重建手术
      • 创面处理：清创、截肢
  • 动脉硬化性闭塞症（ASO）
    • 最常见的慢性肢体缺血性疾病
    • 概述
      • ＞45岁，中老年人
      • 大中血管
        • 腹主A远侧、髂-股-腘A多见
        • 狭窄/闭塞→慢性缺血
      • 病变广泛
    • 病因
      • 高血脂、高血压、吸烟、DM、肥胖、HDL下降
    • 病理
      • 粥样硬化斑块→管腔狭窄/闭塞→继发血栓形成→可导致肢体坏死
    • 类似冠心病
    • 临床表现
      • 早期
        • 间歇性跛行，疼痛，脉搏减弱/消失阳萎，皮肤粗糙/菲薄，毛发脱落，指甲增厚变形
      • 后期
        • 静息痛，皮温明显减低，发绀，肢体远端坏疽和溃疡形成
    • 检查和诊断
      • 一般检查：血脂、心电、心功、眼底
      • 特殊检查：B超、X线、DSA
    • 鉴别诊断：ASOvsTAO
    • 治疗
      • 非手术
        • 针对动脉粥样硬化的治疗
        • 减轻体重、戒烟、适当运动
        • 药物：前列腺素、阿司匹林/潘生丁、烟酸肌醇脂
      • 手术
        • 经皮腔内血管成形术（PTA）
        • 内膜剥脱术
        • 旁路转流术：自体静脉 / 人造血管
  • 动脉瘤
    • 定义
      • 动脉壁扩张，超出其原有尺寸的50%
    • 病因
      • 老年、动脉粥样硬化、感染、炎症、创伤、先天畸形、动脉中层变性、吸烟
    • 病理改变
      • 增厚、变薄、膨胀、撕裂、破裂、狭窄、夹层
    • 病理分型
      • 真性动脉瘤：动脉壁全层扩张
      • 假性动脉瘤：动脉壁破裂在血管鞘保护下形成血肿
      • 夹层动脉瘤：血肿位于动脉壁三层之间
    • 腹主动脉瘤（AAA）
      • 发病率&流行病学
        • 发病率随着年龄的增加而增加
        • 男性的发病率通常是女性的4-5 倍
        • 白种人更多见
        • 每年有32,000 新发病人被诊断为未破裂的动脉瘤
      • 病因：动脉粥样硬化（AS）、高龄、多男性
      • 临床表现
        • 腹部搏动性肿块（脐周偏左，多发于肾动脉以下节段）
        • 疼痛
          • 危，可能会破裂出血
        • 压迫邻近器官
        • 动脉栓塞
        • 动脉瘤破裂
          • 结果
          • 增加破裂危险
            • 横径大
            • 高血压
            • 慢性阻塞性肺部疾病
            • 合并症的程度
          • 破裂症状
            • 低血压
            • 心动过速
            • 面色苍白
            • 出汗
            • 可概括为急性休克表现 (根据失血的程度)
      • 治疗
        • 直径≥5cm，容易发生破裂
        • 难度
          • 肾动脉以上：难度大
            • 经腹或腹膜后切口
          • 肾动脉以下：难度小
            • 动脉瘤切除术
            • 动脉瘤旷置术
            • 人工血管移植术
            • 胸腹联和切口
• 静脉疾病
  • 概述
    • 常见疾病，好发于下肢
    • 静脉瓣膜与血流动力学
      • 向心单向开放，承受血液重力
      • 小腿肌泵、胸腔负压
    • 病理生理
      • 静脉高压→毛细血管通透性增加→渗出
      • 渗出、水肿、纤维化、溃疡、坏死
    • 分类
      • 逆流性疾病
      • 回流障碍性疾病
    • 下肢静脉解剖
      • 深浅两条主干
      • 静脉瓣
      • 交通支
  • 下肢静脉曲张
    • 概论
      • 下肢浅静脉伸长、迂曲、扩张；多发生于久站、高强度作业的人群
      • 病因病理
        • 静脉壁软弱
        • 静脉瓣膜缺陷
        • 浅静脉内压力升高
      • 临床表现
        • 左下肢多见
          • 症状：下肢浅静脉 伸长、迂曲、扩张
          • 体征：踝部肿胀、皮肤营养变化（脱屑、瘙痒、湿疹、色素沉着、皮肤及皮下硬结、溃疡等）
        • 病情长，足靴区（膝以下踝以上）：色素沉着、溃疡
    • 原发性下肢静脉曲张
      • 鉴别诊断
        • 排除以下
          • 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
          • 下肢深静脉血栓形成后遗症（继发于深静脉阻塞）
          • 动静脉瘘
    • 单纯性下肢静脉曲张
      • 治疗
        • 非手术疗法
          • 弹力袜、弹力绷带、药物
        • 硬化剂注射和压迫疗法
          • 5%鱼肝油酸钠、酚甘油液
        • 手术疗法
          • 高位结扎大隐静脉和小隐静脉
          • 大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱
          • 结扎功能不全的交通静脉
          • 新进展：激光大隐静脉治疗术
      • 并发症
        • 血栓性静脉炎
        • 溃疡形成
        • 曲张静脉破裂出血
  • 下肢静脉功能不全
  • 深静脉血栓形成（DVT）
    • 病因
      • 静脉壁损伤：损伤、输液、静脉炎
      • 血流缓慢：久病卧床、术中术后、 肢体制动
      • 血液高凝状态：妊娠、产后/术后、创伤、肿瘤、避孕药
    • 病理
      • 血栓形成
        • 头部：白色血栓
        • 颈部：混合血栓
        • 尾部：红色血栓
      • 静脉炎症/血栓蔓延
      • 纤溶作用/血栓脱落
      • 血栓机化与再通/瓣膜破坏
    • 分型
      • 上肢深静脉血栓形成
      • 上、下腔静脉血栓形成
        • 上腔静脉DVT：肿瘤压迫等原因
        • 下腔静脉DVT：下肢DVT蔓延所致
      • 下肢深静脉血栓形成最常见
    • 临床表现
      • 肿胀、皮温升高、浅静脉扩张、疼痛左侧>右侧
      • 肿胀影响动脉血供后→
        • 股白肿：下肢肿胀、剧痛、体温升高、脉速
        • 股青肿
          • 极度肿胀：足背/胫后动脉搏动消失
          • 皮温降低、青紫色、皮肤水泡
          • 静脉性坏疽
    • 诊断
      • 突发的肢体胀痛，浅静脉扩张
      • 非对称性的肢体均匀肿胀
      • 超声多普勒、静脉造影
    • 预防：抗凝、祛聚、鼓励活动早期离床
    • 治疗
      • 手术
        • 重症、股青肿、Fogarty导管取栓术
      • 非手术
        • 一般处理：卧床休息、抬高患肢、适当利尿
        • 溶栓疗法：尿激酶/链激酶 IV or IVGTT
        • 抗凝疗法：肝素/低分子肝素 香豆素类药物
        • 祛聚疗法：右旋糖苷、阿司匹林、潘生丁、丹参
    • 并发症
      • 肺栓塞
        • 多为下肢深静脉血栓
        • CTA
        • 置入下腔静脉滤器
  • 维柯氏三角
    • 高凝状态
      • 恶性肿瘤
      • 妊娠和围产期
      • 创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术
      • 肾病综合征
      • 红细胞增多症
      • 感染、脓毒血症
      • 易栓症
      • 炎性肠道疾病
      • 口服避孕药
      • 激素治疗
      • 化疗、免疫抑制治疗
    • 血管壁损伤
      • 创伤或手术
      • 静脉穿刺术
      • 化学刺激
      • 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术
      • 动脉粥样硬化
      • 留置导管（中心静脉置管）
    • 血流淤滞
      • 房颤
      • 左心室功能障碍
      • 活动受限（术后制动）或瘫痪
      • 静脉机能不全或静脉曲张
      • 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压