水、电解质代谢紊乱

生理学水电解质紊乱：水中毒特点；体液增多，血钠下降，体钠正常，血液稀释，血浆蛋白和血红蛋白浓度↓、血细胞比容↓，早期尿量↑（肾功能障碍除外），尿比重↓

水、电解质代谢紊乱

• 水、钠代谢紊乱
  • 脱水
    • 低渗性脱水（细胞外液减少合并低血钠）
      • 发病机制：失钠大于失水，细胞外液减少
      • 诊断标准：血清钠离子＜130mmol/L，血浆渗透压小于290mmol/L
      • 发病原因
        • 经肾丢失
          • 1.长期连续使用利尿药，如呋塞米等利尿药可以抑制髓袢升支对钠离子的重吸收。
          • 2.肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足，肾小管对钠重吸收减少。
          • 3.肾实质疾病
          • 4.肾小管酸中毒
        • 肾外丢失
          • 1.经消化道失液体：呕吐、腹泻
          • 2.液体在第三间隙积聚：胸水、腹水
          • 3.经皮肤丢失：大量出汗，烧伤，只补充水分
      • 临床表现
        • 1.细胞外液显著下降，易出现休克（无口渴）
        • 2.血浆渗透压降低
        • 3.明显失水体征：皮肤弹性减退等
        • 4.尿钠:经肾丢失-尿钠增多；肾外丢失-尿钠增多
      • 防治
        • 补水补液补等渗溶液
    • 等渗性脱水
      • 呕吐、腹泻、大面积烧伤
    • 高渗性脱水（细胞外液减少合并高血钠）低容量性高钠血症
      • 发病机制：失钠＜失水；细胞外液，细胞外液均减少
      • 诊断标准；血钠＞150mmol/L；血浆渗透压＞310mmol/L
      • 发病原因
        • 水摄入减少
        • 水流失过多
          • 肾：尿崩症，渗透性利尿
          • 呼吸道：过度通气
          • 皮肤：烧伤，大量出汗，甲亢。
          • 消化道：消化道引流、呕吐、腹泻。
      • 对机体影响
        • 口渴
        • 细胞外液减少，尿量减少，尿比重增加
        • 细胞内液向细胞外液转移
        • 血液浓缩
        • 中枢神经功能障碍、脑出血
      • 防治
        • 防治原发病
        • 补钠补钾补水
  • 水肿
    • 过多的液体在体腔内积蓄
    • 原因
      • 1.血管内外液体交换平衡失调，组织液生成增加
      • 2.体内外液体交换平衡失调：排水减少，保水增加，水钠潴留
    • 分类
      • 全身性水肿；局部水肿
      • 心源性水肿：首先出现在身体低垂部位
      • 肾源性水肿：颜面水肿（不受重力影响，首先发生在组织疏松的颜面部）
      • 肝源性水肿：腹水（肝硬化时，肝内结缔组织增生收缩、肝细胞结节压迫，肝静脉回流受阻，肝静脉压、毛细血管压↑，易发腹水）
  • 水中毒
    • 特点；体液增多，血钠下降，体钠正常，血液稀释，血浆蛋白和血红蛋白浓度↓、血细胞比容↓，早期尿量↑（肾功能障碍除外），尿比重↓
    • 原因
      • 水摄入过多
      • 水排出减少：急性肾衰，ADH分泌过多
    • 影响
      • 细胞外液↑，血液稀释
      • 细胞内水肿，早期凹陷性水肿，晚期凹陷
      • 中枢神经症状：脑细胞肿胀，脑组织水肿，颅内压升高，脑脊液压力升高，出现恶心、呕吐、记忆力减退、淡漠、嗜睡 等
• 钾代谢障碍
  • 分类标准
    • 低钾血症 （钾离子浓度小于3.5mmol/L）
      • 发病原因与机制
        • 钾摄入不足，不吃也排
        • 钾丢失过多
          • 经消化道：腹泻呕吐
            • 肠道失钾
            • 血容量下降，醛固酮分泌增加
          • 经肾
            • 利尿剂：远端小管流速增加
            • 肾小管酸中毒
            • 醛固酮↑
            • 镁缺失：钠钾泵活性下降
            • 碱中毒
          • 细胞外钾转入细胞内
            • 碱中毒
              • 血浆：氢钾交换↑
              • 肾小管：排钾↑
            • 过量胰岛素激活钠钾泵
            • β受体活性增强
            • 食物中毒
            • 子主题
            • 低血钾周期性麻痹
      • 对机体的主要器官影响
        • 神经肌肉：血钾↓→细胞内外钾浓度比值上升→钾离子外流→Em↑→兴奋性下降
        • 慢性低血钾：对骨骼肌影响不明显
        • 长期严重低血钾症：骨骼肌溶解坏死
        • 心肌细胞：兴奋性增高，自律性下降，传导性下降→心率失常，对洋地黄强心药物敏感性增加
        • 经皮肤：大量出汗
        • 肾脏：浓缩功能受损：多尿，尿比重下降；缺钾性肾病：肾小管上皮空泡变性、肿胀等。
        • 代谢性碱中毒：反常性酸性尿，细胞内液钾离子外移动，细胞外液氢离子内移，造成细胞外液代谢性碱中毒：肾小管排氢离子增多，血液碱性，尿酸性
      • 防治原则
        • 治疗原发病
        • 补钾
        • 纠正水和其他电解质紊乱
    • 高钾血症 （钾离子浓度大于5.5mmol/L）
      • 发病原因
        • 钾摄入过多：静脉输钾过多，大量输入库血
        • 钾排除过少：肾衰竭，盐皮质激素缺乏，长期应用潴钾利尿剂
        • 细胞内钾转入细胞外
          • 酸中毒
          • 高血糖合并胰岛素分泌不足
          • β受体阻滞剂
          • 组织分解：溶血
          • 缺氧：钠钾泵受阻
        • 假性高钾血症：溶血
      • 对机体的主要器官影响
        • 心肌兴奋性先↑后↓，传导性、自律性、收缩性下降→严重心率失常：室颤
        • 代谢性酸中毒，反常性碱性尿
        • 骨骼肌（阈电位）：轻度：兴奋性上升；重度：兴奋性下降，去极化阻滞