第十八章 颅脑损伤

外科学 ，颅脑损伤知识点总结，包括头皮损伤，颅骨骨折，脑损伤。颅内血肿，开放型颅脑损伤。帮助小伙伴快速掌握颅脑损伤的知识要点！

颅脑损伤

• 头皮损伤
  • 头皮血肿
    • 皮下血肿
      • 特点：比较局限，周边较中心区更硬，无波动，易误诊为颅骨凹陷性骨折，必要时行CT检查（老师ppt为颅骨X线鉴别）
      • 治疗：血肿量少，可观察后或伤后立即冰敷，短期内血肿可自行吸收。
    • 帽状腱膜下血肿
      • 特点：不受颅缝限制，可扩散至全头，触之较软，可有明显波动。
      • 治疗
        • 血肿较小者可加压包扎全头，待其自行吸收；血肿较大且凝血功能正常时，应严格行皮肤消毒后穿刺抽吸血肿，在加压包扎头部；如反复穿刺加压包扎仍不能缩小者，应注意是否有凝血功能障碍等原因
        • 婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起贫血甚至出血性休克
        • 对于依据已感染的血肿，需切开头皮引流感染灶
    • 骨膜下血肿
      • 特点：血肿局限于某一颅骨范围之内，血肿张力较高，可有波动。见于颅骨损伤之后，如产伤等。应注意是否伴有颅骨骨折
      • 治疗：处理原则与帽状腱膜下血肿相仿，应注意伴有颅骨骨折者不易加压包扎，以防血液经骨折缝进入颅内，造成硬膜外血肿。
    • 治疗
      • 较小的血肿1~2周内自行吸收
      • 较大的血肿4~6周才吸收
      • 局部适当加压包扎，有利于血肿扩大
      • 为避免感染，一般不做穿刺抽吸
      • 在治疗过程中应注意是否合并脑损伤
  • 头皮裂伤
    • 特点
      • 锐器：所导致头皮裂伤创口边缘整齐，多数裂伤仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整。少数锐器可插入颅内，穿透颅骨和硬脑膜早成开放性脑损伤
      • 钝器：所导致的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴着力点的颅骨骨折和脑损伤
    • 治疗
      • 应尽早清创缝合，如受伤时间达24h，只要无明显感染征象，可彻底清创后行一期缝合。术中应将伤口中的砂石，异物等彻底清除；明显坏死的头皮应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力；清创时注意有无颅骨骨折或碎骨片，如发现颅骨片或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理。术后给于抗生素。
  • 头皮撕脱伤
    • 特点
      • 是最严重的头皮损伤，往往因头发卷入告诉高速转动的机器所致
      • 由于皮肤、皮下组织、帽状腱膜下三层紧密连接，所以在强烈的牵扯下，往往将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时还联通部分骨膜。严重者头皮甚至整个额肌一同撕脱。伤后失血多时，易出现失血性休克，应及时处理。
    • 治疗
      • ①头皮部分脱离且血供良好，则清创后原位缝合。
      • ②如皮瓣已完全脱落，但完整，无明显污染，血管断端整齐，且伤后未超过6h，则清创后头皮（颞浅动静脉或枕动静脉）显微缝合，再缝合
      • ③如撕脱的皮瓣挫伤或污染不能再利用，而骨膜未撕脱，可取自体中厚皮片作游离植皮，或作转移皮瓣；若骨膜已遭破坏，颅骨外露，可做局部筋膜转移，再植皮
      • ④撕脱时间长，创面感染或经上述处理失败者，可先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮。如颅骨裸露，还需作多处颅骨钻孔至板障层，待钻孔处长出肉芽组织后在植皮。
• 颅骨骨折
  • 颅盖骨折
    • 线性骨折
      • ①发生率较高
      • ②确诊靠颅骨X线摄片
      • ③单纯线形骨折本身不需特殊处理
      • ④警惕是否合并脑损伤
      • ⑤对疑有硬膜外血肿外血肿者，应严密观察或CT检查
      • ⑥对有气颅者，应预防颅内感染
    • 凹陷性骨折
      • ①好发于额骨及顶骨，多及全层凹陷
      • ②成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴儿呈“乒乓球”样凹陷性骨折
      • ③骨折部位的切线为x线片可显示骨折陷入颅内的深度
      • ④ct可了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤
    • 手术
      • 线性骨折
        • 本身无需外科处理，如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的发生
      • 凹陷性骨折
        • 手术适应症
          • ①凹陷深度大于1cm
          • ②位于脑重要功能区
          • ③骨折片刺入脑内
          • ④骨折引起瘫痪，失语等神经功能障碍或癫痫者，应手术治疗
        • 非脑功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦凹陷骨折，可暂不手术
  • 颅底骨折
    • 颅前窝
      • 熊猫眼，眼镜征
        • 骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨，骨折出血可经前鼻孔流出，或进入框内在眼睑和球结膜下形成淤血斑
      • 脑脊液鼻漏
        • 脑膜撕裂者，脑脊液沿裂口经鼻腔流出
    • 颅中窝
      • 脑脊液和血液
        • 经蝶窦口流至鼻咽部
        • 骨折线累及颞骨岩部，经中耳和破裂的骨膜由外耳道流出，形成耳漏；如骨膜未破，则可沿咽鼓管至鼻咽部。
        • 颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。
        • 骨折位于中线处，可 累及视神经，动眼神经，滑车神经和展神经。
    • 颅后窝
      • 在乳突和皮下可见皮下淤血（Battle征），或在咽后壁发现黏膜下淤血
      • 骨折位于中线者可出现舌咽神经，迷走神经，副神经，和舌下神经损伤
    • 颈动脉-海绵窦瘘或鼻出血
      • 伤及颈内动脉
    • 治疗
      • 颅底骨折本身无需特殊治疗
      • 若合并脑脊液漏，病人需头高位并绝对卧床休息，避免用力咳嗽，打喷嚏等，同时给予抗生素预防颅内感染治疗，一般部=不堵塞或冲洗破口处，让脑脊液自然流出。不做腰穿。多数伤口在伤后2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液可考虑引手术修补硬脑膜。
      • 对伤后视力减退，疑为骨折片挫伤或血肿压迫视神经，应争取在24h内行视神经探查减压术
• 脑损伤
  • 发生机制
    • 直接暴力
      • 加速性损伤：相对静止的头颅突然遭到外力打击，迫使其瞬间由静态转为动态，因此而造成脑损伤。以冲击伤为主
      • 减速性损伤：运动的头颅突然撞在静止的物体上。以对冲伤为主
      • 极压性损伤 如婴儿产伤
    • 间接暴力
  • 分类
    • 原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤
    • 继发性脑损伤：脑水肿，颅内血肿，脑肿胀
  • 脑震荡
    • 特点：伤后立即发生短暂时间的意识障碍和近事遗忘
    • 诊断
      • ①头部有明确外伤史
      • ②伤后有短暂意识障碍，昏迷＜30min
      • ③清醒后头痛、头晕、呕吐和逆行性遗忘
      • ④生命体征，瞳孔大小，对光反射肢体活动正常
      • ⑤神经系统，腰穿，脑脊液检查正常。
      • ⑥CT扫描未见脑损伤和血肿
    • 治疗：一般无需特殊治疗，卧床休息5~7天，酌用镇静镇痛药物消除畏惧心理，多数病人在两周内恢复正常，预后良好
  • 脑挫裂伤
    • 临床表现
      • 意识障碍——最突出的表症状之一，＞30min，严重者持续长期昏迷
      • 头晕，恶心，呕吐
      • 颅内压增高症状，如头痛，喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征
      • 生命体征：轻者明显变化，重者由于脑组织出血和水肿引起颅内压增高，可出现血压升高，脉搏变慢，呼吸变深，危重者出现病理呼吸。
      • 局灶症状和体征，如失语偏瘫等
    • 诊断
      • X线平片
      • 脑血管扫描
      • CT扫描
      • MRI一般少用于急性颅脑损伤的诊断
      • 腰穿：可检查脑脊液是否含有血液，同时可测定颅内压，并可引流血性脑脊液，以减轻症状。但对颅内压明显增高患者，腰穿应谨慎或禁忌。
    • 治疗：以非手术治疗为主（注意防治脑水肿和脑肿胀，甘露醇），除非颅内有继发性血肿和有难以遏制的颅内高压外，一般不需手术治疗
  • 弥漫性轴索损伤
• 颅内血肿
  • 硬膜外血肿
    • 约占外伤性颅内血肿的30%，可发生于任何年龄段
    • 出血来源以脑膜中动脉最常见
    • 一般多见于颅盖部，多发生于颞区
    • 多为单个血肿，少数可为多个多为急性血肿。在6~12h内形成，可以迅速致命。因此，需要积极地诊治
    • 临床表现与诊断要点
      • 伤后多有典型的昏迷→清醒→好转→再昏迷
      • 生命体征改变
      • 伤侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反射消失
      • 伤后多无局灶体征，以后逐渐颅内压增高，继发脑疝，出现对侧肢体偏瘫等综合征并加重
      • 骨折平片：骨折线多通过脑膜中动脉沟
      • CT扫描：骨板下可见高密度梭形影
    • 手术治疗指征
      • 意识障碍程度逐渐加深
      • 颅内压检测270mmHg
      • 有局灶性脑损害体征
      • CT示幕上血肿＞30ml,幕下＞10m/，或中线结构位移明显（＞1cm )
      • 非手术治疗过程中病情恶化者
  • 硬膜下血肿
    • 血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生
    • 临床表现：由于硬脑膜下血肿多数有脑挫裂声及继发的脑水肿同时存在，故病情一般较重；症状、体征与其他颅脑损伤的临床表现相重叠，单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。故往往需行其他头颅CT检查以明确诊断。
    • 诊断
      • CT
        • 急性硬膜下血肿：新月形高密度、等密度、混杂密度影
        • 慢性硬膜下血肿：新月形或半月形低密度或等密度影
  • 脑内血肿
• 开放型颅脑损伤
  • 火器型
  • 非火器型