消化系统疾病

病理学章节--消化系统疾病 章节知识点的思维导图，介绍消化系统中食管、胃、肠、肝等器官的病理变化，包括肉眼下和镜下的变化

消化系统疾病

• 食管炎
  • 反流性食管炎
    • 定义：是由于胃液反流至食管，引起食管下部黏膜慢性炎性改变。
    • 病理变化
      • 肉眼：局部黏膜充血
      • 光镜：早期上皮层内嗜酸性粒细胞浸润，出现浅表性溃疡；后期中性粒细胞浸润，环状纤维化。
  • Barrett食管
    • 定义：指食管远端出现柱状上皮化生
    • 病理变化：不规则形的橘红色，继发糜烂、溃疡、食管狭窄和裂孔疝
• 胃炎
  • 急性胃炎
    • 急性刺激性胃炎：又称单纯性胃炎。多因暴饮暴食引起；病变表现为黏膜充血、水肿，有黏液附着，见糜烂→卡他性胃炎。
    • 急性出血性胃炎：多因某些非甾体类抗炎药的服用或过度饮酒引起。病变表现为胃黏膜急性出血合并轻度糜烂，或多发性应激性浅表溃疡形成。
    • 急性感染性胃炎：由化脓菌经血道，表现为急性蜂窝织炎性胃炎。
  • 慢性胃炎
    • 机制
      • 幽门螺杆菌感染
      • 长期慢性刺激
      • 十二指肠液反流对胃黏膜屏膜屏障的破坏
      • 自身免疫性损伤
    • 分类
      • 非萎缩性胃炎
        • 部位：胃窦部
        • 病理变化
          • 肉眼：胃黏膜充血、水肿，呈淡红色，伴有点状出血和糜烂，黏液性渗出物覆盖
          • 镜下：淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润
      • 慢性萎缩性胃炎
        • 类型
          • A型←自身免疫
          • B型←幽门螺杆菌，我国多见
        • 病理变化
          • 肉眼：胃黏膜由橘红色变为灰色、灰绿色，黏膜层变薄，皱壁变浅、消失，黏膜下血管清晰可见
          • 镜下
            • ①胃黏膜变薄，腺体变变小，数目减少，胃小凹变浅
            • ②淋巴细胞、浆细胞浸润，形成淋巴滤泡
            • ③胃黏膜内可见纤维增生
            • ④常出现腺上皮化生，表现为肠上皮化生和假幽门腺化生
        • 临床病理：出现消化不良、食欲不佳、上腹部不适等症状
  • 慢性增厚性胃炎
  • 化学性胃炎
  • 疣状胃炎
• 消化性溃疡病
  • 定义：是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病，反复发作
  • 因素：①幽门螺杆菌感染②黏膜抗消化能力降低③胃液的消化作用④神经、内分泌功能失调
  • 病理变化
    • 肉眼：多位于胃小弯侧，多见于胃窦部。溃疡常一个，呈圆形或椭圆形，直径＜2cm；边缘整齐，状如刀切，底部平坦，洁净，通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层；溃疡周围胃黏膜皱壁因受溃疡底瘢痕组织的牵拉而呈放射状向溃疡集中。
    • 镜下：由外向内分为：炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织、陈旧瘢痕组织；因炎症刺激常有增殖性动脉内膜炎；溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂及小球状增生，是疼痛症状原因之一。
  • 结局
    • 愈合：已被破坏的肌层不能再生
  • 并发症：①出血②穿孔③幽门狭窄④癌变
• 阑尾炎
  • 分类
    • 急性单纯性阑尾炎
      • 肉眼：阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽
      • 镜下：黏膜上皮缺损，中性粒细胞浸润和纤维素渗出
    • 急性蜂窝织性阑尾炎
      • 肉眼：阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面可见脓苔（灰白色、灰黄色脓性渗出物）
      • 镜下：①呈扇面形由表浅层向深层扩延②大量中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出
    • 急性坏疽性阑尾炎：阑尾呈暗红色或黑色
  • 临床表现：转移性右下腹疼痛、呕吐伴有体温升高及末稍血中性粒细胞升高
• 炎症性肠病
  • 克罗恩症
    • 部位：回肠末端
    • 临床表现：腹痛、腹泻、腹部肿块、肠溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻
    • 病理变化
      • 肉眼：①病变呈节段性，肠壁变厚、变硬②肠黏膜高度水肿，皱壁呈鹅卵石样改变，黏膜面有裂隙状溃疡；肠常纤维化
      • 镜下：①裂隙状溃疡，淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润②透壁性改变③结核样肉芽肿，但无干酪样坏死
  • 溃疡性结肠炎
    • 病理变化
      • 肉眼：①病变呈连续性②累及结肠各段
      • 镜下：①隐窝脓肿②腺体不典型增生
• 病毒性肝炎
  • 定义：指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变特征的常见传染病（变质性炎）。
  • 病因与机制
    • ①甲型肝炎病毒（HAV）：病毒在肝细胞内复制，分泌入胆汁，故在粪便中可查到病毒。传染途径：肠道
    • ②乙型肝炎病毒（HBⅤ）：又称Dane颗粒，环状双链DNA结构。传染途径：密切接触、输血、注射
    • ③丙型肝炎病毒（HCⅤ）：通过注射或输血传播
    • ④丁型肝炎病毒（HDV）：复制缺陷型RNA病毒，须依赖同HBV复合感染才能复制
    • ⑤戊型肝炎病毒（HEV）
    • ⑥庚形肝炎病毒（HGV）
  • 基本病理变化
    • 肝细胞变性
      • ①细胞肿胀
        • 光镜：胞质疏松化、气球样变
        • 电镜：肉质网扩张、线粒体肿胀、溶酶体增多
      • ②脂肪变形：球形脂滴、羽毛样变性
    • 肝细胞坏死与凋亡
      • 溶解性坏死
        • ①点状坏死：散在分布的单个或数个肝细胞的坏死，见于急性普通型肝炎
        • ②碎片状坏死：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，也叫界面性肝炎。见于慢性肝炎
        • ③桥接坏死：指中央静脉与门管区之间，两个门管区之间，或两个中央静脉之间出现互相连接的坏死带。见于较重的性肝炎
        • ④亚大块（肝小叶大部分）及大块坏死（整个肝小叶）：见于重型肝炎
      • 凋亡：由嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体或调亡小体
    • 炎细胞浸润：肝细胞坏死区或门管区有淋巴细胞和单核细胞浸润
    • 再生
      • 肝细胞再生：肝卵圆细胞的激活，肝脏祖细胞向肝细胞及胆管细胞分化，可见双核；严重时，再生的肝细胞呈团块状排列，称为结节状再生。
      • 间质反应性增生：库普弗细胞、间叶细胞和成纤维细胞增生
      • 小胆管增生
    • 纤维化→肝硬化
  • 各型病毒性肝炎的病变特征
    • 甲型肝炎：急性肝炎
      • ①肝细胞变性坏死：早期肝细胞气球样变，嗜酸性变及嗜酸性小体形成，致肝窦消失
      • ②门管区见单核细胞和淋巴细胞为主的炎细胞浸润
      • ③库普弗细胞增生
    • 乙型肝炎：毛玻璃样
      • 光镜：可毛玻璃样肝细胞
      • 电镜：滑网内质网增生，较多的HBsAg颗粒，形成砂粒样细胞核
    • 丙型肝炎
      • ①肝细胞脂肪变性
      • ②门管区淋巴细胞浸润，可见淋巴滤泡
      • ③胆管损伤
  • 临床病理类型
    • 普通型病毒性肝炎
      • 急性肝炎
        • 分类：黄疸型（病情较重）和无黄疸型（我国多见，主要为乙肝）
        • 病理变化
          • ①肝细胞肿胀变性（水样变）为主，气球样变
          • ②轻微坏死，可见点状坏死与嗜酸性粒小体
          • ③肝小叶与门管区炎细胞浸润
          • ④黄疸型有淤胆和胆栓形成
          • ⑤肝细胞再生，库普弗细胞增生、肥大，吞噬细胞色素或脂褐素
        • 临床联系：引起肝区疼痛，严重者出现黄疸
        • 结局：在6个月内治愈。乙、丙型肝炎转变为慢性炎症
      • 慢性肝炎（半年以上）
        • 分类及病理变化
          • 轻度
            • 肉眼：肝大，表面光滑
            • 镜下：轻微坏死（点状及轻度碎片化坏死），门管区炎细胞浸润，纤维组织增生
          • 中度
            • 肉眼：肝大，表面光滑
            • 镜下：中度碎片化坏死和桥接坏死
          • 重度
            • 肉眼：肝大，不光滑，颗粒状，质硬
            • 镜下
              • ①重度碎片化坏死、大范围桥接坏死
              • ②门管区周围纤维间隆或桥接纤维化形成
        • 临床联系：长期乏力、厌食、持续反复发作的黄疸、肝区不适
    • 重型病毒性肝炎
      • 急性重型肝炎
        • 病理变化
          • 肉眼：肝体积明显缩小，被膜皱缩，质地柔软，切面为黄色或红褐色，又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩
          • 镜下：肝细胞大块坏死，肝血窦明显扩张，充血、出血，库普弗细胞增生肥大，吞噬活跃。肝小叶及门管区淋巴细胞和巨噬细胞浸润，无再生现象。
        • 临床联系：①黄疸②出血倾向③肝衰竭→肝性脑病
      • 亚急性重型肝炎
        • 病理变化
          • 肉眼：体积缩小，包膜皱缩不平，质地硬软不一，呈结节状。切面坏死区呈红褐色或土黄色，再生结节呈黄绿色
          • 镜下：亚大块坏死，结节状肝细胞再生，结缔组织增生
  • 病毒携带者：无明显症状或仅有轻微临床表现的慢性病毒性肝炎，呈病毒抗原阳性，无明显肝损伤
• 酒精性肝病
  • 病理变化
    • 脂肪肝
    • 酒精性肝炎
    • 酒精性肝硬化
• 肝硬化
  • 定义：各种病因引起的肝脏疾病的终末期病变，基本病理特征为弥漫性肝细胞变性坏死、肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生。
  • 病因：①病毒性肝炎（我国）②慢性酒精中毒（欧美）③胆汁淤积④药物及化学毒物⑤代谢障碍⑥营养障碍
  • 机制（胶原纤维增生）
    • ①肝星状细胞转变为肌成纤维样细胞产生胶原纤维
    • ②门管区的成纤维细胞增生并分泌胶原纤维
    • ③肝小叶网状支架塌陷，形成不规则的再生肝细胞结节
  • 分型
    • 小结节性肝硬化（门脉性肝硬化、酒精性肝硬化）
      • 肉眼：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表、切面呈弥漫全肝的结节，呈黄褐色，结节小而均匀
      • 镜下：肝小叶结构被破坏，被假小叶取代。特点见上。
    • 大结节性肝硬化（坏死后性肝硬化、肝炎后肝硬化）
      • 肉眼：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表、切面呈弥漫全肝的结节，呈黄褐色，结节且不规则，纤维间隔宽大且宽窄不一。
      • 镜下：肝小叶结构被破坏，被假小叶取代。特点见上。
    • 混合结节性肝硬化
    • 胆汁性肝硬化
      • 肉眼：肝体积增大
      • 镜下：假小叶形成不完全；肝细胞羽毛状坏死，可见“胆汁湖＂
  • 临床病理联系
    • 门脉高压症
      • 原因
        • ①窦性阻塞：肝血窦闭塞或窦周纤维化→门静脉循环受阻
        • ②窦后性阻塞：假小叶压迫小叶下静脉→影响门静脉流入肝血窦
        • ③窦前性阻塞：肝动脉与门静脉形成异常吻合→动脉血流入门静脉
      • 表现
        • ①慢性淤血性脾大→脾功能亢进
        • ②腹水←门静脉压力高、管壁通透性高、肝血窦压力升高、血浆胶体渗透压、肝功能障碍
        • ③侧支循环形成
          • 食管静脉丛→致命性大出血
          • 直肠静脉丛→便血
          • 脐周静脉网→海蛇头
        • ④胃肠淤血、水肿
    • 肝功能障碍
      • ①蛋白质合成障碍
      • ②出血倾向：凝血因子v减少
      • ③胆色素代谢障碍
      • ④对激素代谢障碍：女性出现肝掌；雌激素↗→蜘蛛痣
      • ⑤肝性脑病
• 胰腺炎
  • 急性胰腺炎
    • 类型
      • 急性水肿性胰腺炎：可发生局限性脂肪坏死
      • 急性出血性胰腺炎：肉眼可见肿大质软呈暗红；镜下为凝固性坏死，大量出血
    • 临床病理联系：休克、腹膜炎、酶改变、血清离子改变
  • 慢性胰腺炎：肉眼见萎缩，质硬；镜下见广泛纤维化
• 食管癌
  • 来源：食管黏膜上皮或腺体
  • 病理变化（中＞下＞上）
    • 早期癌
      • 部位：原位癌或黏膜内癌，末侵犯肌层，无论有淋巴结转移
      • 肉眼：黏膜轻度糜烂或颗粒状、微小乳头状
      • 镜下：鳞状细胞癌
    • 中晚期癌（进展期癌）：肉眼分为髓质（最常见）、蕈伞、溃疡、缩窄型；镜下为鳞状细胞癌
  • 扩散：直接蔓延、淋巴道、血道转移
  • 临床联系：胸骨后疼痛、烧灼感或哽噎感
• 胃癌
  • 来源：胃黏膜上皮和腺上皮，好发于胃窦部小弯侧
  • 病理变化
    • 早期胃癌：仅限于黏膜层或黏膜下层，无论有淋巴结转移，包括隆起、表浅、凹陷型
    • 中晚期胃癌（进展）：息肉或蕈伞、溃疡、浸润型（革囊胃）
  • 扩散：直接蔓延，淋巴道、血道转移，种植性转移
• 大肠癌
  • 病理变化
    • 部位：直肠＞乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠
    • 肉眼：隆起、溃疡、浸润、胶样型
  • 扩散：直接蔓延，淋巴道、血道转移，种植性转移
  • 注：大肠肿瘤组织只有侵犯黏膜肌层到达黏膜下层才称为癌
• 原发性肝癌
  • 病因：①肝炎病毒②肝硬化③酒精④真菌及毒素
  • 病理变化
    • 肉眼
      • 小肝癌型
      • 多结节型：合并有肝硬化
      • 弥漫型：在肝硬化基础上
      • 巨块型：不合并或轻微合并肝硬化歇
    • 镜下：差异较大
• 假小叶（pseudolobule）：是指由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节（原来肝小叶）分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。特点：①中央静脉数目和位置异常②肝细胞索排列异常③纤维间隔包绕