病理学-肿瘤总论

病理学之肿瘤总论，简单介绍肿瘤（良性、恶性）以及个别疾病的病理改变，包括大体改变、镜下改变、临床现象等等

肿瘤

• 生长
  • 生长方式
    • 膨胀性生长：实质器官良性肿瘤；呈结节状；速度较慢、界限清楚、易推动、易摘除、不易复发；挤压作用
    • 外生性生长：体表、体腔、管道器官肿瘤；突向表面，呈乳头状、息肉状、蕈状、菜花状；恶性肿瘤基底部有浸润；恶性溃疡
    • 浸润性生长：恶性肿瘤；没有被膜、无明显界限、肿瘤固定、活动度小、不易切除、易复发
      • 浸润：肿瘤细胞长入并破坏周围组织的现象
  • 生长特点
    • 一般：良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快
    • 生长分数
      • 定义：肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞比例
      • 特点：①初期，分裂活跃，分数高；后期，细胞进入静止期分数低 ②生长分数高的肿瘤对化学治疗更敏感 ③分数低时→放疗或手术，缩小、去除大部分瘤体→化疗
    • 倍增时间
    • 肿瘤细胞生成与死亡比例
  • 肿瘤血管生成
    • 分期
      • 无血管期：弥散获取营养，＜1～2mm，慢
      • 有血管期：＞1～2mm，若无新生血管→不生长
    • 过程：肿瘤细胞＋炎细胞（巨噬细胞）→产生血管生成因子→诱导新生血管生成→肿瘤生长→肿瘤细胞更新超过内皮→供血相对减少→生长缓慢
    • 血管生成拟态：肿瘤细胞本身可形成类似血管、具有基底膜的小管状结构，与血管交通，作为不依赖血管生成的肿瘤微循环或微环境成分
  • 肿瘤的演进：恶性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象，表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移
  • 肿瘤的异质性：恶性肿瘤从一个发生恶性转化的细胞（肿瘤干细胞）单克隆性增殖而来，出现不同的基因改变或其他大分子的改变的现象。应用于亚克隆保存。
• 扩散
  • 局部浸润和直接蔓延：随着恶性肿瘤长大，肿瘤细胞沿着组织间隙或神经束衣连续浸润生长，破坏邻近器官或组织的现象。
  • 转移
    • 定义：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤的过程。是恶性肿瘤的特点
    • 途径
      • 淋巴道转移：肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴流到达局部淋巴结。肿瘤细胞先聚集于边缘窦。是上皮源性恶性肿瘤（癌）最常见的转移方式
      • 血道转移：侵入血管，随血流到达远处器官，形成转移瘤。是间叶组织源性恶性肿瘤（肉瘤）最常见的转移方式
      • 种植性转移：发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。例如卵巢克氏瘤
• 分级和分期
  • 分级：恶性程度指本标
    • 丨级为高分化，分化良好，恶性程度低
    • ll级中分化，中度恶性
    • Ⅲ级为低分化，恶性程度高
  • 分期：恶性肿瘤生长范围和播散程度
    • T：肿瘤原发灶情况，T1～T4；Tis为原位癌
    • N：区域淋巴节受累情况，N1～N3；No表示来受累
    • M：远处转移，M1→有，M0→无
• 肿瘤对机体的影响
  • 良性肿瘤
    • ①局部生长，不浸润，不转移
    • ②表现为局部压迫和阻塞症状
    • ③可发生继发性改变
    • ④内分泌腺良肿习分泌过多激素而引起症状
  • 恶性肿瘤
    • ①浸润、破坏、转移
    • ②引起局部压迫和阻塞症状
    • ③引起顽固性疼痛；出血、坏死、感染、发热→继发性改变
    • ④恶病质
    • ⑤异位内分泌综合征：一些非内分泌肿瘤，也可以产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌症状
    • ⑥副肿瘤综合征：指不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物或异常免疫反应等原因引起的
• 良性、恶性肿瘤区别（课本P109）：在分化程度、核分裂象、生长速度、生长方式、继发改变、转移、复发、对机体影响等方面
• 常见肿瘤举例
  • 上皮组织肿瘤
    • 上皮组织良性肿瘤
      • 乳头状瘤
        • 部位：①皮肤、喉、外耳、口②泌尿道③胃肠道
        • 大体：呈外生性向体表或腔面生长，形成指状或乳头状突起，也可呈菜花状或绒毛状
        • 镜下：乳头轴心由血管和结缔组织等构成，表面覆盖上皮
      • 腺瘤
        • 部位：粘膜、腺器官
        • 病理变化
          • 肉眼：黏膜处多呈息肉状；腺器官内多呈结节状
          • 镜下：有腺体结构，排列紊乱，分泌排不出
        • 类型
          • 管状腺瘤与绒毛状腺瘤：多见于结肠、直肠黏膜，呈息肉状，有蒂，大量腺体样增生紊乱；结肠绒毛状腺瘤发展为癌的几率高
          • 囊腺瘤：多见于甲状腺、胰腺、卵巢等部位。分为浆液性乳头状腺瘤（单房、易恶变、囊壁立方）和黏液性囊腺瘤（多房、囊壁柱状）
          • 纤维腺瘤：多见于乳腺，结节状或分叶状，实质由腺体和结缔组织构成
          • 多形性腺瘤：混合瘤，多见于涏腺、腮腺，呈结节状，多种成分混合
    • 上皮组织恶性肿瘤
      • 一般特点
        • ①由上皮组织癌变
        • ②在40岁以上的人群中，癌的发生率显著增加
        • ③表面常有溃疡形式；浸润生长，质地较硬，干燥，界不清，为灰白色
        • ④可呈巢状（癌巢），实质间质分界清楚；也可弥漫浸润，实质间质分界不清
        • ⑤早期一般经淋巴道转移，到晚期发生血道转移
        • ⑥网状纤维染色：癌巢周围（＋），癌细胞间（-）
        • ⑦免疫组化：keratin（＋）、EMA（＋）
      • 类型
        • 鳞状细胞癌
          • 部位：鳞状上皮被覆处或鳞状上皮化生处
          • 大体：常菜花状，可形成溃疡
          • 镜下：分化好的癌巢中央出现角化珠，细胞间可见细胞间桥；分化较差的无角化，细胞间桥少或无
        • 腺癌
          • 部位：腺上皮的恶性肿瘤，多见于胃肠道、肺、乳腺等
          • 大体：息肉、蕈样、溃疡、结节状
          • 镜下：腺体或腺样结构；高分化的腔多；低分化的腔少
          • 类型
            • 乳头状腺癌：乳头状结构为主
            • 囊腺癌：腺腔高度扩张呈囊状
            • 两者都有为乳头状囊腺癌
            • 黏液癌（胶样癌）：细胞内有粘液，呈印戒状，腔内有粘液池，呈半透明胶
        • 基底细胞癌
          • 部位：老年人头面部
          • 大体：表面常形成鼠咬状溃疡
          • 镜下：癌巢由基底细胞样癌细胞构成，生长缓慢
          • 特点：很少发生转移，对放疗敏感，预后好
        • 尿路上皮癌
          • 部位：发生于膀胱、输尿管、肾盂等部位
          • 大体：乳头状，浸润生长，分为低级别和高级别；级别越高，越易复发和向深部浸润
          • 镜下：似尿路上皮，多层，有异型
  • 间叶组织肿瘤
    • 良性肿瘤（共同点：分化高，生长慢，膨胀生长，有包膜）
      • 纤维瘤：多见于四肢、躯干、皮下。大体见癌组织呈结节状，有包膜，灰白色，编织排列。镜下见似胶原纤维及细胞，编织排列，呈束状
      • 脂肪瘤：多见于皮下组织。大体为分叶状，有被膜，质地柔软，切面呈黄色，似脂肪组织。镜下见似正常脂肪组织，呈不规则分叶状。
      • 血管瘤：无被膜，界限不清。在皮肤或黏膜可呈突起的鲜红肿块，或呈暗红或紫红色斑。内脏血管瘤多呈结节状，可引起肢体增大
      • 淋巴管瘤：由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管呈囊性扩张并互相融合，内合大量淋巴液，称为囊状水瘤
      • 平滑肌瘤：多见于子宫。大体：结节状，有分界，切面灰红，编织状。镜下：排列成束状、编织状
      • 软骨瘤：自骨膜发生者称骨膜软骨瘤。发生于手足短骨和四肢长骨骨干髓腔内者，称为内生性软骨瘤。切面呈淡蓝色或银白色，半透明。镜下：由成熟透明软骨组成，呈不规则分叶状，小叶由疏松的纤维血管间质包绕
      • 骨瘤：多发生于头面、四肢长骨。骨质局部隆起。
    • 恶性肿瘤（肉瘤）
      • 一般特点
        • ①来源于间叶组织
        • ②发生于儿童或青少年
        • ③切面多呈鱼肉状，灰红、质软、湿润
        • ④不成巢，弥漫生长，与间质分界不清。间质结缔组织较少，血管丰富
        • ⑤多由血道转移
        • ⑥网状纤维染色：位于肉瘤细胞之间
        • ⑦免疫组化：vimentin（＋）、Desmi1n（＋）
      • 类型
        • 脂肪肉瘤：常发生于软组织深部、腹膜后等部位。大体观，多呈结节状或分叶状，亦呈黏液样或鱼肉样。镜下以出现脂肪母细胞为特点，胞质可见脂质空泡。
        • 横纹肌肉瘤：好发于头颈部、泌尿生殖道、腹膜后等。大体呈结节、分叶状、灰红、鱼肉状、半透明。镜下由横纹肌母细胞组成，胞质红染，有时可见纵纹和横纹。种类有胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤和多形性横纹肌肉瘤
        • 平滑肌肉瘤：见于子宫、肠系膜、大网膜等处。大体：结节状，灰红色，鱼肉状，伴出血坏死。镜下：似平滑肌瘤，异型明显
        • 血管肉瘤：多位于头面部皮肤。大体呈结节状，暗红色，切面呈海绵状。镜下分化好的有腔，内皮异型，核裂；分化差的无腔，团块异型，核裂
        • 纤维肉瘤：好发于四肢皮下组织。大体呈结节状，无色膜，切面灰白色、鱼肉状。镜下见异型梭形细胞呈“鲱鱼骨”样排列
        • 骨肉瘤：好发于四肢长骨干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端。切面呈灰白色，鱼肉状，Ⅹ线所见Codman三角和日光放射状阴影。镜下肿瘤细胞异型性明显，形成肿瘤性骨样组织
        • 软骨肉瘤：多见于盆骨。肉眼观呈灰白色、半透明的分叶状肿块。镜下有异型的软骨细胞，核大深梁，核仁明显，核分裂象多见
  • 神经外胚叶肿瘤
    • 中枢神经系统原发性肿瘤：40％为胶质瘤，在小儿恶性肿瘤中，发病率仅次于白血病
    • 视网膜母细胞瘤：大体呈结节状，灰黄、灰白色，出血坏死钙化。镜下可见小圆细胞，菊形团。预后不好
    • 恶性黑色素瘤：多见于皮肤和黏膜。由黑色素细胞痣发展而成
• 癌前疾病（病变）
  • 定义：某些疾病（病变）本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加。
  • 类型
    • 大肠腺瘤
    • 乳腺导管上皮非典型增生
    • 慢性胃炎与肠上皮化生
    • 溃疡性结肠炎
    • 皮肤慢性溃疡
    • 黏膜白斑
• 典型肿瘤抑制基因
  • RB基因
  • p53基因
  • NF1基因
• 异型增生：具有细胞和结构异型性，但其并非总是进展为癌
• 原位癌（ClS）：异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润