内科学 消化系统疾病 2. 慢性胃炎与消化性溃疡

内科学 消化系统疾病 2. 慢性胃炎与消化性溃疡：慢性胃炎的分型，A性胃炎、B型胃炎常见的病因、临床表现、辅助检查、治疗方法等，消化系统溃疡，包括胃溃疡和十二指肠溃疡，他们的病因、发病机制、辅助检查、临床表现、治疗方法等方面知识

2. 慢性胃炎与消化性溃疡

• 慢性胃炎
  • 病因
    • 幽门螺杆菌（HP）感染
      • 最常见、主要病因
      • HP产生的尿素酶可分解尿素，产生氨中和胃酸，提供良好的生存环境
      • 产生空泡毒素导致细胞损伤，产生细胞毒素相关基因蛋白
      • 菌体细胞壁LewisX、Y抗原引起自身免疫反应
    • 十二指肠-胃反流
    • 药物和毒物
      • 非甾体抗炎药
      • 酒精损伤
    • 自身免疫因素
      • 体内出现抗壁细胞抗体，导致内因子分泌减少
    • 年龄因素
  • 分型
    • 慢性非萎缩性胃炎
    • 慢性萎缩性胃炎
      • 自身免疫性胃炎（A型胃炎）
      • 多灶萎缩性胃炎（B型胃炎）
    • 特殊类型胃炎
  • A性胃炎与B型胃炎鉴别
  • 病理
    • 以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润；活动期以中性粒细胞浸润为主
    • 腺体破坏萎缩，数量减少
    • 长期慢性炎症可导致黏膜上皮细胞化生
    • 异型增生：是胃癌的癌前病变
  • 临床表现
    • 中上腹不适、腹胀、钝痛、消化不良、食欲减退、反酸等症状
  • 辅助检查
    • 胃镜（最佳）
      • 胃黏膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，粘液减少、黏膜变薄，有时可见黏膜血管纹理
    • 幽门螺杆菌检测
    • 血清壁细胞抗体、内因子抗体检查
  • 治疗
    • 对症治疗
      • 中和胃酸、缓解症状
    • 治疗幽门螺杆菌
      • 四联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素
      • 疗程10-14天
        • 注意与溃疡病治疗幽门螺杆菌对比
• 消化性溃疡
  • 流行病学
    • 南方＞北方，城市＞农村
    • 秋冬季＞夏季
    • 年龄
      • 十二指肠溃疡多见于青壮年
      • 胃溃疡多见于中老年
      • 十二指肠溃疡多于胃溃疡，二者比例约为3：1
  • 病因
    • 胃酸和胃蛋白酶分泌异常
      • 胃溃疡：黏膜屏障功能降低导致
      • 十二指肠溃疡：胃酸分泌增多
    • 幽门螺杆菌（HP）感染
      • 最常见、主要病因
      • HP产生的尿素酶可分解尿素，产生氨中和胃酸，提供良好的生存环境
      • 产生空泡毒素导致细胞损伤，产生细胞毒素相关基因蛋白
      • 菌体细胞壁LewisX、Y抗原引起自身免疫反应
    • 胃排空障碍
    • 药物和毒物
      • 非甾体抗炎药、糖皮质激素、氯吡格雷、西罗莫司
      • 酒精损伤
      • 非甾体抗炎药导致溃疡机制
    • 其他
      • 长期大量吸烟、饮酒、食用柿子导致胃结石
    • 诱因
      • 应激、吸烟、精神紧张、进食无规律
  • 胃溃疡（GU：胃小弯溃疡）
    • 病因：保护因素下降（胃黏膜和碳酸氢盐屏障损害）
      • 胃十二指肠反流导致胃粘膜损伤
      • 长期使用非甾体抗炎药、糖皮质激素、化疗药物
    • 临床表现
      • 节律性腹痛，上腹部偏左疼痛，进食后约1h疼痛
    • 特点
      • 多见于中老年男性
      • 好发部位：胃小弯、胃窦部
      • 穿孔60%发生于胃小弯
    • 辅助检查
      • HP的检测
        • 原理：HP产生尿素酶分解尿素为弱碱性的NH3，为细菌生长提供保护
        • 首诊—有创检查：快速尿素酶实验
        • 复查—无创检查：13C尿素呼气实验
          • 根除后4周接受复查
        • 血清学检查：抽血检测HP的IgG抗体，转为阴性需要6个月（有滞后性）
      • 基础胃酸分泌量（BAO）：正常或偏低
      • 最大胃酸分泌量（MAO）：正常或偏低
        • 判断胃酸缺乏最重要的指标
    • 分类
      • 一型：胃小弯、胃窦部（最常见），低胃酸分泌
      • 二型：胃十二指肠复合溃疡，高胃酸分泌
      • 三型：幽门管溃疡，高胃酸分泌（易梗阻）
      • 四型：年龄大，溃疡面积大，靠近胃上部，低胃酸分泌
      • 记忆口诀：弯一肠二幽小三，四贲了
    • 药物治疗
      • 治疗溃疡
        • 抑制三个受体
          • H2-R
            • 药效：法莫替丁＞雷尼替丁=尼扎替丁＞西咪替丁
          • 胃泌素-R：丙谷胺
          • M-R：哌比氮平
        • 抑制一个泵
          • PPI：奥美拉唑
      • 治疗疗程
        • GU为6-8个周（抑酸效果不好，溃疡范围大）
      • 治疗HP
        • 四联药物：PPI+CBS（枸橼酸铋钾）+两种抗生素
          • 阿莫西林（羟氨苄青霉素）、甲硝唑、克拉霉素、氟喹诺酮
        • 铋剂的作用
          • 保护胃黏膜：覆盖于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对粘膜的消化作用
          • 消灭HP：包裹HP，干扰HP代谢
      • 胃粘膜保护剂
        • 米索前列醇（前列腺素类似物）
          • 预防非甾体抗炎药引发的溃疡首选
          • 可以收缩子宫，孕妇禁用
        • 氢氧化铝
          • 以前是弱碱性抗酸剂，现在是胃粘膜保护剂
        • 硫糖铝（中和作用）
          • 覆盖于溃疡表面，促进内源性前列腺素和黏液合成，增加胃粘膜血流量
        • 枸橼酸铋钾（保护作用）
          • 覆盖于溃疡表面，促进内源性前列腺素和HCO3-合成，杀灭HP
    • 补充
      • Curling溃疡：大面积烧伤后。突然出现的上消化道出血
      • Cushing溃疡：脑外伤后，突然出现的上消化道出血
      • 应激性溃疡（急性胃粘膜病变出血）：受到外界刺激、手术后，突发的上消化道出血
        • 主要发生于胃底和胃体
      • 贲门撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：剧烈呕吐之后，常发生呕血
  • 十二指肠溃疡（DU：球部溃疡）
    • 病因
      • 侵袭因素增强（高胃酸分泌、幽门螺杆菌感染）
      • 胃排空增快，导致十二指肠球部酸负荷过大
    • 特点
      • 好发部位：十二指肠球部，穿孔90%发生于球部前壁
      • 十二指肠球部前壁（急性穿孔）、十二指肠球后壁（慢性穿孔+出血）
      • 发病率高（占70%），出血多见，癌变几率0
    • 临床表现
      • 年轻人，压力大，上腹偏右疼痛、可有黑便，夜间空腹痛、饱餐后3h疼痛
    • 辅助检查
      • HP的检测
        • 同上
      • 基础胃酸分泌量（BAO）：增高
      • 最大胃酸分泌量（MAO）：增高
    • 治疗
      • 治疗HP
        • 四联药物：PPI+CBS（枸橼酸铋钾）+两种抗生素
          • 阿莫西林（羟氨苄青霉素）、甲硝唑、克拉霉素、氟喹诺酮
        • 铋剂的作用
          • 保护胃黏膜：覆盖于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对粘膜的消化作用
          • 消灭HP：包裹HP，干扰HP代谢
      • 治疗溃疡
        • 抑制三个受体
          • H2-R：法莫替丁
          • 胃泌素-R：丙谷胺
          • M-R：哌比氮平
        • 抑制一个泵
          • PPI：奥美拉唑（效果最好）
      • 治疗疗程
        • DU为4-6个周（抑酸效果好，溃疡范围小）
  • 消化性溃疡4大并发症
    • 消化道出血（最常见）
      • 十二指肠溃疡出血多见
      • 好发部位：胃小弯（胃左胃右动脉）、十二指肠球后壁（胰十二指肠上动脉）
      • 上消化道出血：呕血、柏油样便、肠源性氮质血症（BUN/Scr＞25）
      • 下消化道出血：暗红色鲜血便、无肠源性氮质血症
      • 出血的量
        • 5ml—OB实验（大便潜血试验）阳性
        • 50ml—黑便
        • 250ml—呕血
        • 800ml—低血容量休克表现
      • 呕血和黑便
        • 主要影响因素：出血的量和速度
        • 次要影响因素：出血的部位
    • 穿孔
      • 好发部位
        • 胃小弯或十二指肠球部前壁（急性穿孔）最常见 十二指肠球后壁（慢性穿孔）
      • 诊断：有胃十二指肠溃疡病史（慢性节律上腹痛）+上腹部突发剧烈刀割样疼痛，最后蔓延至全腹疼痛
      • 辅助检查
        • 查体（叩诊）：肝浊音界缩小，可有移动性浊音
        • X线（首选）：新月形膈下游离气体，横结肠根部气体（十二指肠穿孔）
        • 腹腔穿刺
      • 病情进展
        • 最先：化学刺激重，失血不严重
          • 消化液漏到腹腔，腹膜刺激征重：压痛反跳痛、肌紧张。肠鸣音减弱
        • 最后：细菌感染严重
          • 体温和WBC升高，感染性中毒性休克
      • 治疗
        • 保守治疗（急诊科）
          • 胃穿孔大多数可以自愈
          • 首选胃肠减压
          • 保守治疗6-8小时无效，进行手术治疗
        • 手术治疗（普外科）
          • 穿孔时间短、细菌感染轻（≤6-8h）：腹腔镜下手术
          • 穿孔时间长、细菌感染重（＞6-8h）：开腹手术
          • 胃十二指肠穿孔伴有急性弥漫性腹膜炎：急诊剖腹探查
        • 针对无恶变可能性的年轻人：腹腔镜下穿孔修补术
        • 针对有恶变可能性的老年人
          • 时间＞6-8h，细菌感染重，怕引起瘘—穿孔修补术
          • 时间≤6-8h，细菌感染轻，不怕引起瘘—胃大部切除术
    • 瘢痕性幽门梗阻
      • 病因：高胃酸导致的幽门管或十二指肠球部溃疡+幽门梗阻
      • 诊断：胃十二指肠溃疡病史+呕吐隔夜宿食（腐败酸臭味），绝对不含胆汁，吐完后缓解
      • 查体：振水音
      • 辅助检查
        • 消化道内镜：可见胃部有大量食物残留
        • 钡餐造影：造影剂残留＞24h
      • 手术治疗
        • 术前准备
          • 禁食水、胃肠减压+高渗温盐水洗胃（减少胃壁水肿）
          • 全身：纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（一般为低钾低氯性碱中毒）
            • 干扰项：应用抗生素
        • 手术方式
          • 毕（Billroth）Ⅱ式胃大切（首选）
      • 幽门梗阻分型
        • 水肿型
        • 痉挛型
        • 非手术治疗为主
        • 瘢痕型
          • 只有他是手术指征
    • 胃癌
      • 胃溃疡癌变率一般＜1%；十二指肠溃疡不癌变
      • 癌变好发于溃疡边缘
      • 溃疡症状经过严格的8周内科治疗无明显改善，应考虑胃癌的可能性
      • 诊断
        • 上腹部疼痛丧失节律性（规律）、便潜血或便血
        • 多见于中老年人群，可有食欲减退、消瘦、贫血
  • 特殊类型溃疡
    • 复合溃疡
      • 胃和十二指肠都有溃疡，多见于男性
      • 幽门狭窄、幽门梗阻发生概率较高
    • 幽门管溃疡
      • 胃酸分泌量较高，餐后很快发生疼痛，抗酸治疗无效
      • 可在不典型部位出现溃疡；易出现穿孔、出血等并发症
      • 最易出现幽门梗阻
    • 球后溃疡
      • 位于十二指肠球部以外的部位（降部、水平部等）
      • 夜间痛、易出血、向背部放射、抗酸治疗无效
      • 严重者可出现梗阻性黄疸
    • 巨大溃疡
      • 溃疡直径＞2cm，常见于服用NSAIDs、老年人
      • 疼痛可剧烈而顽固，但有些人可没有症状
    • 老年人溃疡
      • 临床表现多不典型，常无症状或症状轻微
      • 疼痛无规律，易出现体重减轻和贫血
      • 注意与胃癌鉴别
    • 儿童溃疡
      • 可在脐周出现疼痛，伴有恶心呕吐
      • 可能与幽门水肿、十二指肠水肿和痉挛有关
    • 胃泌素瘤（卓艾综合征）
      • 是一种胃肠胰神经内分泌肿瘤
      • 以多发溃疡、不典型部位、高胃酸分泌、易出现并发症（出血、穿孔）药物疗效差等特点
      • 辅助检查BAO、MAO大大增加；增强CT或MRI有助于确定肿瘤位置
      • 80%位于胃泌素瘤三角区内（胆囊与胆总管交点，十二指肠降部和水平部交界处、胰腺颈部与体部交界处共同构成的三角区内）
    • 应激性溃疡（急性胃粘膜病变出血）
      • 主要发生于胃底和胃体
      • 受到外界刺激、手术后，突发的上消化道出血
      • 下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴激活，导致糖皮质激素大量分泌
      • 导致壁细胞HCl分泌增多，主细胞分泌胃蛋白酶增多，从而导致溃疡
    • 总结
      • 易出血的溃疡
        • 幽门管溃疡
        • 球后溃疡
        • 胃泌素瘤
      • 易出现幽门梗阻溃疡
        • 幽门管溃疡
        • 复合溃疡
      • 抗酸剂疗效较差的溃疡
        • 幽门管溃疡
        • 球后溃疡
        • 巨大溃疡
        • 胃泌素瘤
        • 癌性溃疡