内科学 消化系统疾病 3. 四大小肠疾病

内科学 消化系统疾病 3. 四大小肠疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠易激四大小肠疾病的病因、临床表现、辅助检查、病理、治疗方法、鉴别诊断等方面知识总结

3. 四大小肠疾病

• 克罗恩病
  • 概念
    • 是一种原因不明的慢性肉芽肿性炎症性疾病
    • 病变多见于末端回肠、邻近结肠，呈现节段式或跳跃式分布
  • 临床表现
    • 全身表现
      • 发热、消瘦
    • 肠外表现
      • 外周关节炎、结节性红斑、坏死性脓皮病、巩膜外层炎、口腔复发性溃疡、杵状指、前葡萄膜炎
      • 记忆口诀：周姐去宫门口拿杵状葡萄
    • 肠内表现
      • 右下腹痛+腹泻（无里急后重），腹部包块或者瘘管
      • 瘘管形成，可导致腹腔脓肿，蔓延至膀胱、阴道，肛周脓肿
    • 重症表现
      • 腹泻＞6次/日，大量便血、无贫血、体温＞37.8度、心率＞90次/分，血红蛋白＜正常的75%（男性＜90，女性＜82.5）
    • 与疾病无关的表现
      • 原发性硬化性胆管炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎、淀粉样变性
      • 记忆口诀：元旦记得抵制一点
  • 辅助检查
    • 钡剂灌肠
      • 线样征（细胞肿胀向内或细胞之间连接断裂）
      • 记忆口诀：克罗恩铺路的时候要用线对齐
    • 消化内镜
      • 非对称、跳跃性分布，小肠末端铺路石样改变（细胞肿胀向内）
      • 铺路石样溃疡、与纵轴方向一致的深深裂隙样溃疡，可深达肌层、甚至出现穿孔
  • 病理：非干酪性肉芽肿
  • 并发症
    • 肠梗阻（最常见）、穿孔少见、瘘管多见
      • 补充：肠结核、结核性腹膜炎、克罗恩病最常见的并发症都是肠梗阻
    • 出血、慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠内瘘
    • 腹腔脓肿（次常见）、瘘管形成后禁用糖皮质激素
  • 治疗
    • 氨基水杨酸制剂
      • 5-氨基水杨酸、柳氮磺吡啶、奥美拉嗪、巴柳氮、美沙拉嗪
        • 记忆口诀：奥巴马留（柳）在美国
      • 5-氨基水杨酸
        • 作用于直肠、乙状结肠，副作用较大
      • 柳氮磺吡啶
        • 作用于回肠末端、结肠，可在小肠被吸收，副作用比5-ASA大
      • 美沙拉嗪
        • 作用范围从十二指肠到直肠，可避免在小肠被吸收，作用范围广，副作用小
      • 美沙拉嗪、巴柳氮等新型制剂能减少不良反应，因此现在少用柳氮磺吡啶
    • 糖皮质激素类
      • 布地奈德（首选）、泼尼松、氢化可的松
      • 一般不长期使用
    • 免疫抑制剂
      • 硫锉嘌呤
    • 最后的方法：手术切除小肠末端
    • 轻症患者：首选5-ASA制剂
    • 重症患者：首选糖皮质激素
• 肠结核
  • 分类
    • 溃疡型肠结核
      • 以腹泻为主，腹部包块少见，常伴有活动性肺结核
      • 急性穿孔少见，慢性穿孔多见
      • 钡剂灌肠为跳跃征、激惹征
    • 增生性肠结核
      • 以便秘为主，腹部包块多见，不伴有活动性肺结核
      • 钡剂灌肠无特征性表现
  • 临床表现
    • 肠内表现
      • 右下腹痛+腹泻，排便后可缓解
      • 便秘和腹泻可交替出现
    • 肠外表现
      • 可有肺结核、右下腹肿块（多见于增生性肠结核）
    • 全身表现
      • 低热盗汗、乏力消瘦
  • 辅助检查
    • 免疫学
      • PPD实验，T-SPOT实验阳性
    • 分子生物学
      • DNA
    • 血常规
      • WBC一般不升高，ESR，CRP升高
    • 钡剂灌肠
      • 回盲部跳跃征、激惹征（造影剂直接从回盲部喷入小肠）
      • 记忆口诀：结核跳跃到了回盲部激惹到了横行的淋巴小管
    • 肠镜（金标准）
      • 有炎性息肉、肠腔狭窄
      • 回盲部横行溃疡，与长轴垂直（淋巴小管）、溃疡边缘呈现鼠咬状
      • 对比记忆：肠伤寒：纵行溃疡，与长轴平行（淋巴小结），易导致肠穿孔
  • 并发症
    • 出血、穿孔、完全性肠梗阻（最多见）
  • 病理科
    • 干酪性肉芽肿
  • 治疗
    • 抗结核治疗
    • 对症治疗
      • 抗胆碱能药物缓解腹痛
      • 纠正水电解质平衡
      • 对于出现肠梗阻的病人，进行胃肠减压
    • 手术指征
      • 完全性肠梗阻（没有排气排便）
      • 急性肠穿孔、慢性肠瘘并且内科治疗无效
      • 肠道大出血，药物不能有效止血患者
      • 诊断困难需要开腹探查
    • 手术切除回盲部
• 溃疡性结肠炎
  • 病因
    • 主要与免疫机制、遗传有关
    • 是一种非感染性疾病（不是外来细菌感染导致）
  • 临床表现
    • 肠内表现
      • 左下腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重
    • 肠外表现
      • 与疾病相关（致病因素去除后有明显改善）
        • 杵状指、外周关节炎、结节性红斑、坏死性脓皮病
        • 巩膜外层炎、口腔复发性溃疡、前葡萄膜炎
      • 与疾病无关（致病因素去除后无明显改善）
        • 原发性硬化性胆管炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎、淀粉样变性
        • 记忆口诀：元旦记得抵制一点
    • 重症表现
      • 腹泻＞6次/日，大量便血、无贫血、体温＞37.8度、心率＞90次/分，血红蛋白＜正常的75%（男性＜90，女性＜82.5）
    • 全身表现：发热、消瘦
  • 辅助检查
    • 钡剂灌肠
      • 铅管征（结肠变形、变短变粗，结肠袋变浅、结肠壁变僵硬）
    • 肠镜（金标准）
      • 结肠末端浅溃疡，隐窝脓肿、粘膜粗糙呈细颗粒状，质脆、易出血 黏膜下血管纹理模糊，多发生炎性息肉
  • 病理
    • 主要局限于大肠黏膜和粘膜下层，呈连续性弥漫分布
    • 主要累及直肠和乙状结肠，病变自直肠开始，可逆行向近端发展，可累及全层结肠甚至末端回肠
    • 慢性期可见腺体萎缩、隐窝结构紊乱、杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉
    • 由于溃疡局限，一般不出现穿孔、出血、瘘管
  • 分型
    • 初发型
      • 无既往史的首次发作
    • 慢性复发型
      • 临床上最多见，缓解后再次出现症状，发作期与缓解期交替出现
    • 慢性持续型
      • 症状持续，甚至症状加重的急性发作
    • 急性暴发型
      • 急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，伴有并发症
  • 并发症
    • 出血、穿孔、中毒性巨结肠（爆发性或重症最常见）、癌变
    • 一般不出现肠梗阻
    • 中毒性巨结肠
      • 诱因
        • 低钾血症
          • 低K血症患者禁用钡剂灌肠
        • 钡剂灌肠
        • 使用抗胆碱能药物（抑制肠蠕动）
        • 阿片类制剂（抑制肠蠕动）
      • 临床表现
        • 高热、便血，腹胀明显，全腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱甚至消失
  • 治疗
    • 轻中度患者
      • 首选氨基水杨酸制剂
    • 重度患者
      • 首选糖皮质激素（布地奈德）
      • 免疫抑制剂
    • 手术切除结肠末端
• 肠易激综合征
  • 病因
    • 胃动力异常、内脏感知异常、精神心理障碍（主要因素）
  • 临床表现
    • 左下腹痛、便秘或者腹泻，有黏液便而无脓血便
    • 每日腹泻3-5次，排便不干扰睡眠
  • 辅助检查
    • 钡剂灌肠：阴性
    • 肠镜：无明显改变（确诊用）
  • 治疗
    • 对因：抗抑郁药：三环类抗抑郁药（阿米替林），SSRI（舍曲林）
    • 对症
      • 便秘：聚乙二醇
      • 腹泻：洛哌丁胺
      • 腹痛
        • 解痉药：东莨菪碱
      • 总体改善：匹维溴铵（改善胃肠功能紊乱）、乳酸杆菌制剂
• 总结
  • 几种疾病鉴别
  • 临床常见的炎症但不是感染的疾病
    • 风湿热、肾小球肾炎
    • 肺间质疾病、支气管哮喘、慢性支气管
    • 克罗恩病、溃疡性结肠炎