导图社区 1.内科学---心力衰竭
心力衰竭 1.概述 (1) 基本病因及诱因 (2) 类型 (3) 心功能分级 2.慢性心力衰竭 (1) 临床表现 (2) 诊断与鉴别诊断 (3) 治疗 3.急性左心衰竭 (1) 病因 (2) 临床表现 (3) 治疗
编辑于2022-07-20 14:18:56"警惕心脏的隐形杀手!感染性心内膜炎(IE)是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征(如瘀点、Osler结节),可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查(如高丙种球蛋白血症)。治疗核心是足量抗生素,严重病例需手术清除赘生物高危人群(如心脏瓣膜病患者)出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后!"
"手足癣困扰?一文教你科学应对!手足癣是由红色毛癣菌等真菌感染引起的常见皮肤病,表现为水疱、脱屑或糜烂,通过接触传染诊断需结合临床表现和真菌检查,注意与湿疹等疾病区分治疗以局部用药为主(24周),顽固者可口服抗真菌药预防关键:保持皮肤干燥、不共用物品,合并灰指甲需同步治疗特别提醒:足癣易引发细菌感染,出现红肿热痛需及时就医!"
登革热是由DENV病毒引起的急性传染病,典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者,主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等,重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊,需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊,患者多预后良好,但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。
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"警惕心脏的隐形杀手!感染性心内膜炎(IE)是病原体侵袭心内膜的危重疾病典型表现为发热、心脏杂音和周围体征(如瘀点、Osler结节),可引发脑、肺、肾等多器官栓塞诊断需结合血培养、超声心动图和免疫学检查(如高丙种球蛋白血症)。治疗核心是足量抗生素,严重病例需手术清除赘生物高危人群(如心脏瓣膜病患者)出现不明原因发热或新发杂音时应立即排查早期干预可显著改善预后!"
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登革热是由DENV病毒引起的急性传染病,典型病程分为发热期、极期和恢复期传染源为患者和隐性感染者,主要通过伊蚊叮咬传播临床表现为高热、头痛、皮疹等,重症可出现出血或休克通过病毒核酸检测和血清学检查可确诊,需与麻疹、出血热等疾病鉴别预防关键在防蚊灭蚊,患者多预后良好,但重症需警惕急性肾衰竭等并发症早期识别预警指征对改善预后至关重要。
心力衰竭
定义
指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和 (或) 射血能力受损而引起的一组 综合征 (功能诊断);以肺循环和(或)体循环淤血、器官/组织灌流量不足为主要特点
慢性心力衰竭
病因
基本病因
心肌损害
¤原发性:缺血性(心肌梗死最常见)、心肌炎、心肌病 ¤继发性:内分泌代谢性(糖尿病性心肌病最常见)、结缔组织病、心脏毒性药物
心脏负荷过重
¤压力负荷/后负荷过重:如高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄 ¤容量负荷/前负荷过重:如瓣膜关闭不全、先心病 ¤心室舒张受限
诱因
感染(呼吸道感染是最常见诱因)、心律失常(尤其是房颤)、肺栓塞、血容量增加、过度劳累、情绪激动、妊娠和分娩、贫血和出血、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其它疾病
病理生理
慢性心衰的细胞、分子机制
心肌收缩障碍
¤心肌收缩蛋白改变: ①含量减少②由成人型向胚胎型转化 ¤心肌调节蛋白异常: 肌钙蛋白 T2 亚型表达增加 ¤兴奋-收缩偶联障碍和钙转运失常:①肌浆网摄取钙的量↓ ②肌浆网 释放钙障碍③心肌细胞内 cAMP 生成↓
心肌能量代谢障碍: 产生障碍、储存/转运障碍、利用障碍
慢性心衰的代偿机制
Frank-Starling 机制: 对心脏前负荷的调节
心肌肥厚: 对心脏后负荷的调节
神经-体液-细胞因子的代偿
¤神经介质: 交感兴奋、副交感抑制 ¤内分泌:RAAS 激活、抗利尿激素 ↑ 、ANP ↑ 、BNP ↑ 、内皮素 ↑ ¤细胞因子: 促炎细胞因子↑、抗炎细胞因子↓
心室重构
¤定义: 是指心衰时出现的心室肥厚/扩大等代偿性变化; 包括心脏结构、 功能、 表型等发生一系列改变的病理和病理生理现象 ¤主要特征:伴胚胎基因再表达的病理性心肌肥大、心肌细胞死亡、心肌 细胞外基质过度纤维化/降解增加
舒张性心衰
¤主动性:能量↓→肌浆网对钙的摄取障碍 ¤被动性:心室舒张顺应性↓、充盈障碍
临床表现
慢性左心衰
症状
肺淤血
1呼吸困难: 劳力性(最早)、夜间阵发 性、端坐呼吸、急性肺水肿(最严重) 1咳嗽咳痰: 白色浆液泡沫痰,可带血
CO ↓ :乏力、精神症状、少尿
体征
肺部:湿啰音(劳力性→肺底少许;夜间阵发性→两肺较多;急性肺水肿→两肺布满);胸水
心脏:心尖搏动点左下移、心率加快舒张早期奔马律、P2 亢进、 心尖部收缩期杂音、 交替脉
一般症状: 口唇发绀、脉压↓、BP ↓、 四肢末梢苍白/发冷
慢性右心衰
症状
体循环淤血:胃肠道淤血和肝淤血 (引起 消化道症状)、白天少尿/夜间多尿、轻度 呼吸困难
体征
颈外静脉体征: 颈外静脉充盈(最早)、 肝颈静脉反流征 (+) (特征性)
肝大、压痛
水肿: 呈上行性、发展缓慢,伴低蛋白血症/颜面水肿时提示预后不良
胸水、腹水:多双侧,右侧为甚
心脏: 剑突下搏动、右室舒张期奔马律、三尖瓣收缩期杂音、奇脉
其它: 发绀、心包积液
慢性全心衰
见于心脏病晚期;同时具有左、右心力衰竭的临床表现;当左心衰并发右心衰时,左心衰的表现反而会有所减轻
实验室和辅助检查
血液学
常规(查明诱因、诊断、鉴别诊断):血常规、尿常规和肾功能、电解质 /酸碱平衡检查、肝功能、内分泌功能
生物学标志物
¤脑钠肽(BNP)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测 (排除诊断价值 更大 ) :NT-proBNP>2000ng/L & BNP>400ng/L → 支持心衰诊断 ;NT-proBNP<125ng/L & BNP<35ng/L→不支持心衰诊断 ¤心肌损伤标志物: ↑提示心肌损伤 ¤细胞因子:如 TNF-α ↑和心衰预后不良有关
超声心动图 (最有价值)
用途: ①诊断心包、心肌、瓣膜疾病 ②定量/定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、瓣膜改变;测量左心室射血分数(LVEF) (正 常>50%)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV) ③区别舒张性和收缩性心力衰竭 ④估测肺动脉压 ⑤为评价治疗效果提供客观指标
其它
ECG、X 线胸片(心影大、肺淤血)、核医学 (可反映心肌舒张功能)、CMR (评价心室容积、室壁运动的金标准)、冠脉造影 (诊断缺血性心肌病)、 心内膜心肌活检、心-肺吸氧运动试验 (仅适用于慢性稳定性心衰);但心 导管检查不作为常规检查
诊断
诊断依据
临床诊断: 症状+体征+辅助检查+脑钠肽检测
舒张性心衰:典型心力衰竭的症状和体征+LVEF 正常/轻度↓(≥45%) +有结构性心脏病存在的依据(如左室肥厚、左房扩大) /舒张功能不全+心超排除瓣膜病、心包疾病、 肥厚型心肌病、限制性心肌病
心功能评估
NYHA心功能分级
¤Ⅰ级: 日常活动无心衰症状(如疲乏/心悸/呼吸困难/心绞痛) ¤Ⅱ级: 日常活动出现心衰症状 ¤Ⅲ级: 小于日常活动即引起心衰症状 ¤Ⅳ级: 休息状态下也出现心衰症状, 体力活动后加重
6 分钟步行试验
主要用于评定慢性心衰患者运动耐力和预后;要求患者在平直走廊 里尽可能快的行走,测定 6 分钟的步行距离—— <150m 为重度;150~450m 为中度; >450m 为轻度
液体潴留的判断
短时间内体重增加 (3d 内增加>2kg) 是液体潴留的可靠指标;最可靠的容量超载体征是颈静脉怒张 (而非肺部啰音)
分期
¤A 期 (前心衰阶段):存在心衰高危因素,但尚无器质性心脏病或心力衰竭症状 ¤B 期 (前临床心衰阶段):有器质性心脏病,但无心力衰竭症状 ¤C 期 (临床心衰阶段):有器质性心脏病, 既往/目前有心力衰竭症状 ¤D 期 (难治性终末期心衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭
分类
¤根据临床发病特征:新发心衰、暂时性心衰、慢性心衰 ¤根据心脏功能特征: 射血分数降低性心衰(HFrEF):LVEF<40% (≈收缩性心衰) 射血分数保留性心衰(HFpEF):LVEF≥50% (≈舒张性心衰) 中间范围射血分数心衰(HFmrEF):LVEF 40~49% ¤根据心衰发生部位:左心衰、右心衰、全心衰 ¤根据 CO:低 CO 心衰、高 CO 心衰(如甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血)
鉴别诊断
左心衰
COPD、支气管哮喘
右心衰
急性心包炎、慢性缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化并发水肿、甲减并发水肿、老年人单纯下肢水肿
治疗
病因治疗
治疗病因、去除诱因
一般治疗
患者教育、 监测体重 (利尿剂)、饮食管理(减少钠盐摄入)、休息和活动
药物治疗
改善血流动力学
利尿剂 (治疗心衰最常用的药物,但不改善患者长期预后)
¤作用: 减少液体潴留 ¤适应证:有液体潴留的患者均应早期给予利尿剂;无液体潴留的患者 不需应用利尿剂 ¤原则: ①噻嗪类适用于轻中度,袢利尿剂(如呋塞米) 适用于重度和 急性 ②联合使用保钾利尿剂 (如螺内酯) ③伴低钠血症者可试用 ADH 受体拮抗剂——托伐普坦(苏麦卡) ¤使用方法: 小剂量开始逐渐增量直至尿量增加 ¤不良反应: 水电解质紊乱、利尿剂抵抗
洋地黄 (和ACEI 相比并不能提高患者生存率)
¤作用: ①抑制心肌细胞膜钠钾泵→正性肌力作用 ②抑制肾小管钠钾 泵→减少钠的重吸收 ¤适应证:有症状的慢性收缩性心力衰竭伴房颤/房扑(最佳)、扩张型心 肌病、二尖瓣/主动脉瓣病变/高血压所致心力衰竭 ¤禁忌证:预激综合征伴房颤 、窦房传导阻滞、二度/高度房室传导阻 滞、急性心梗 24h 内、舒张性心力衰竭 (如肥厚型心肌病、心包缩窄所 致心衰)、肺心病所致心衰、存在流出道梗阻者 ¤使用方法: 小剂量应用 ¤不良反应 (毒性作用) : ①心律失常 (最常见,特别是室早;房性心律 失常伴传导阻滞最具特征性) ②胃肠道症状 (最早出现) ③神经精神 症状 (如黄/绿视症、定向力障碍、精神错乱) ¤诱发中毒的因素: 低血钾、低血镁、 高血钙、甲减、肾功能不全、药物(如奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮) ¤中毒处理: ①早期诊断并立即停用洋地黄 (关键) ②快速性心律失常: 血钾低→静脉补钾;血钾不低→利多卡因/苯妥英钠 ③缓慢性心律失常:阿托品 ④严禁使用电复律
其它正性肌力药物
¤适应证:慢性心衰加重期、难治性终末期、术后心肌抑制所致急性心 衰 ¤种类:β-受体激动剂 (如多巴胺、多巴酚丁胺)、PDE 抑制剂 (如米力农)、钙增敏剂(如左西孟旦)
血管扩张剂:仅适用于伴心绞痛、高血压的患者;对存在心脏流出道梗 阻的患者禁用
延缓心室重构
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (可降低患者死亡率)
¤适应证:所有慢性心衰(只要可以用就该终身用) ¤禁忌证 o绝对: 无尿性肾衰竭、妊娠期妇女、血管神经性水肿 o相对: 双侧肾动脉狭窄 、血肌酐显著 ↑ (>265μmol/L)、高钾血症、 有症状性低血压、左心室流出道梗阻 ¤使用方法: 早期、小剂量开始逐渐加量至最大耐受量 ¤举例: 卡托普利、贝那普利(更适合于早期有肾功能损害者) ¤不良反应: 低血压、 高血钾、咳嗽、血管神经性水肿
ARB:适合于不能耐受 ACEI 所致干咳者
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI):如沙库巴曲缬沙坦钠(诺欣 妥);适用于 ACEI/ARB 反应不佳者
β-受体阻断剂
¤适应证:所有慢性心衰(NYHAⅡ、Ⅲ级) 且病情稳定者 (只要可以 用就该终身用);MYHAⅣ级病情稳定后在严密监护下也可使用 ¤禁忌证:支哮、心动过缓、中重度房室传导阻滞(装起搏器者除外)、 严重周围血管疾病、重度急性心衰 ¤举例: 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 ¤使用方法:先利尿使无液体潴留;然后极小剂量开始逐渐加量到最大 耐受量 ¤不良反应: 低血压、液体潴留、心衰恶化、心动过缓、房室传导阻滞
醛固酮受体拮抗剂(MRA)
¤适应证:中重度心衰(NYHAⅢ、Ⅳ级)、急性心肌梗死并发心衰; LVEF<40%时亦可使用 ¤禁忌证:高钾血症、 肾功能异常 ¤举例: 螺内酯 ¤使用方法: 小剂量使用 ¤不良反应: 高钾血症、男性乳房增生(可逆性,停药后可消失)
抗凝和抗血小板
非药物治疗
心脏再同步化治疗(CRT)
¤机制:恢复正常的左右心室和心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流, 增 加心输出量 ¤适应证:已经接受最佳药物治疗 3~6 个月但心衰仍持续存在、 预期寿命 超过 1 年、窦性心律、心脏不同步(QRS≥130ms 或LBBB)、LVEF≤35%、 心功能Ⅱ~Ⅳ级
植入型心律转复除颤器(ICD)
适用于接受最佳药物治疗 3~6 个月但 LVEF≤35%、心功能Ⅱ~Ⅲ级患者的一级预防;或既往出现心脏骤停或伴血 流动力学不稳定持续性室性心律失常患者的二级预防
左室辅助装置(LVAD)
适用于严重心脏事件后/准备行心脏移植术患者的短 期过渡治疗、急性心衰的辅助性治疗
心脏移植:顽固性心衰的最终治疗方法
伴随疾病
高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心律失常、肾功能不全
难治性心衰
定义: 慢性心衰患者经过合理最佳方案治疗后,仍不能改善症状/持续恶化
治疗要点: ①积极寻找病因并设法纠正 (首要措施) ②调整药物 ③处理低钠血症(然后利尿) ④处理顽固性水肿 ⑤静脉应用正性肌力药/血管 扩张药 ⑥机械和外科治疗
HFpEF
治疗要点: ①积极寻找并治疗基础病因 ②逆转左心室肥厚:如 β-受体阻断 剂、CCB (肥厚型心肌病)、ACEI (高心病/冠心病) ③积极控制血压 ④ 控制房颤时的心率和心律 ⑤纠正液体潴留(但不宜过度) ⑥血运重建治 疗 ⑦在无收缩功能障碍的情况下, 严禁使用正性肌力药 (如洋地黄)
急性心力衰竭(AHF)
病因
心源性
急性弥漫性心肌损害:如 ACS、急性心肌损害 急性后负荷过重:如高血压危象 急性前负荷加重:如急性缺血性乳头肌功能不全、慢性心衰急性失代偿 心源性休克
非心源性
高 CO 状态(如甲亢危象)、快速大量输液、急性肺静脉压显著↑
临床表现
急性左心衰→急性肺水肿
症状
发病急骤, 出现严重呼吸困难、频繁咳嗽、咳白色/粉红色泡沫样痰、恐惧/濒死感
体征
面色灰白、发绀、大汗;心率增快、S1 减弱、P2 亢进、舒张期奔马律 (S3 )、双肺布 满湿啰音/哮鸣音;心源性休克时出现休克表现 (血压↓、少尿、神志模糊)
实验室和辅助检查
心电图、胸片、超声心动图、脑钠肽和心肌标志物检测(特别有助于 鉴别诊断)、 电解质和血肌酐检测、有创导管检查、动脉血气分析
诊断
临床表现+脑钠肽;之后进行 Killip 分级或 Forrester 分级 (见后)
鉴别诊断
重度支哮、非心源性肺水肿、非心源性休克
治疗
抢救措施
体位: 取坐位、双脚下垂
快速静脉利尿: 呋塞米 (首选);是改善左心衰竭症状的最有效药物
氧疗:有低氧血症者低流量开始鼻导管给氧,确保 SaO2>95%;无低氧 血症者不应吸氧
¤镇静: 3~5mg 吗啡静脉注射,必要时每隔 15min 重复 1 次,共 2~3 次; ¤作用: ①抑制中枢性交感神经→降低心脏前负荷 ②降低呼吸中枢和咳嗽 中枢兴奋性,松弛气道平滑肌; ③中枢镇静作用
扩张血管:适用于 SBP>110mmHg 且无禁忌证 硝酸甘油:10μg/min 开始静脉滴注,每 10min 调整一次,每次增加 5~10μg/min ,以收缩压达 90~100mmHg 为度 硝普钠:0.3μg/(kg·min)开始静脉滴注,根据血压逐步增加剂量,最大 剂量为 5μg/(kg·min) 、用药时间<24h 重组人脑钠肽(rhBNP)/奈西立肽 (新活素)
正性肌力药物:适用于低血压 (SBP<90mmHg)、低 CO、低灌注状态; 如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦;急性心肌梗死 24h 内禁用洋地黄;勿用 β-受体阻断剂
支气管解痉:特别是闻及哮鸣音、怀疑气道痉挛者;如地塞米松、氨茶 碱 (但慎用于急性心肌梗死时)
非药物治疗
¤机械通气: 必要时 ¤连续性肾脏替代治疗(CRRT):适用于高容量负荷且对利尿剂抵抗、低 钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制时 ¤机械辅助循环支持装置 主动脉内球囊反搏治疗(IABP):在心脏舒张期将球囊充盈, 以提高 主动脉舒张压,增加冠脉、脑动脉和其它脏器的灌注; 收缩期将球囊 排空, 降低主动脉压, 减轻心脏后负荷;适用于心源性休克、血流动力学障碍的严重冠心病、顽固性肺水肿 体外膜氧合(ECMO)
病因治疗
ACS 所致: 血运重建、溶栓
急性心脏机械并发症所致:尽快外科手术
稳定后的处理
先前有心衰的患者, 处理方案和慢性心衰相同