导图社区 内科学 泌尿系统疾病 4. 急性肾损伤和慢性肾衰竭
内科学 泌尿系统疾病 4. 急性肾损伤和慢性肾衰竭:急性肾损伤和慢性肾衰竭的病因、致病机制、辅助检查(最重要)、临床表现、治疗方法、慢性肾衰的分期等方面的知识总结
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4. 急性肾损伤和慢性肾衰竭
急性肾损伤AKI
病因和分类
发病机制
肾前性AKI
血流动力学异常或肾血流灌注不足
导致肾皮质、肾髓质缺血,引起肾小球入球小动脉压降低
最终导致肾小球滤过率下降,引起肾衰
肾性AKI
急性肾小管坏死ATN(最常见)、急性间质性肾炎、肾小球疾病
导致肾小管阻塞、原尿返漏、间质性肾炎
肾后性AKI
尿路梗阻导致的排尿困难
临床表现
起始期
有高危因素,但并未发生明显的肾实质损伤
随着肾小管上皮细胞脱落导致损伤加重,GFR逐渐下降,进入进展期
进展期/维持期(少尿期)
一般持续1-2周,持续时间越短,预后越好
GFR进行性下降并维持在较低水平,血Cr和尿素氮都升高,管型尿、低比重尿
部分病人可出现少尿(<400ml/d)无尿(<100ml/d)
水电解质紊乱、酸碱平衡失调
高钾血症(主要死因)
高磷血症
高镁血症
低钠血症(水钠潴留,稀释性低钠血症)
低钙血症
水过多(水中毒)
代酸
记忆口诀:三高(贾玲美)、两低、两中毒
恢复期(多尿期)
GFR逐渐升高,逐渐恢复至正常,尿量>2500ml/d(多尿),可出现脱水
患者常患有低钠血症,但大量脱水后可出现高钠血症
早期高钾血症、晚期低钾血症,还可出现低钙血症
辅助检查
血液检查
轻度贫血,血Cr和尿素氮进行性上升
pH下降、HCO3-下降、血钾升高、血钙下降
肾活检
是AKI鉴别诊断的重要方法
诊断标准
48h内血Cr升高≥26.5umol/L
确认或推测7天内血Cr较基础值升高≥50%
尿量<0.5ml/(kg×h),持续时间≥6h
引起ATN的明显诱因:肾缺血、中毒等
鉴别肾前性和肾性AKI
肾缺血性肾损伤=急性肾小管坏死=肾性AKI
缺血性肾损伤(肾前性)≠肾缺血性急性肾衰(肾性)
治疗
病因治疗
肾前性:补液
肾性:降压、糖皮质激素、免疫抑制剂等
肾后性:解除梗阻
高钾血症治疗
停用一切含有钾的药物
对抗K+的心肌毒性
10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静推
转移K+至细胞内
50%葡萄糖50-100ml+胰岛素6-12u静滴
5%碳酸氢钠250ml静滴,也可纠正酸中毒
清除K+
离子交换树脂口服或灌肠
使用排钾利尿剂,袢利尿剂
透析为最有效的方法,血钾>6.5为肾透析指针
纠正酸中毒
静脉血HCO3-<12或动脉血pH<7.2,使用5%碳酸氢钠250ml静滴
静滴碳酸氢钠时应注意防止低钠血症、低钙血症(游离钙降低)
肾脏代替治疗
透析指针
高钾血症,K+>6.5mmol/L或出现严重的心律失常
严重酸中毒,CO2结合力<13,静脉血HCO3-<12或动脉血pH<7.2
血Cr>442,严重肺水肿,水中毒、严重尿毒症症状等
常用方法
腹膜透析PD
仅适用于慢性肾衰,血流动力学不稳定病人
重症病人不用,可能会导致脑水肿
间歇性血液透析IHD
连续性肾脏替代疗法CRRT
副作用
透析相关性淀粉样变骨病DRA
β2微球蛋白淀粉样变性沉积于骨头
X线可见腕骨和股骨有囊肿性变
可发生自发性股骨颈骨折
慢性肾衰
病因
原发性肾小球肾炎(我国最主要)、间质性肾疾病(慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎等)
糖尿病肾病(外国最主要)、高血压肾小动脉硬化、遗传肾疾病(多囊肾、遗传性肾炎等)
感染是最常见的诱因
分期
国际分期是CKD分期,一共5期
我国的分期一共4期
记忆口诀:三高、两低、两中毒
物质代谢
氮质血症、糖耐量降低、低血糖、高脂血症
消化系统症状(最早出现)
食欲不振、恶心呕吐、消化道出血
心血管系统症状(最主要死因)
心力衰竭是最常见的死因
肾性高血压(水钠潴留)、舒血管活性物质减少、左心室肥厚
肾衰导致高滤过、高灌注,流经致密斑的Na+减少,导致RAAS激活
心包积液、心包炎、尿毒症性心脏病
血液系统症状
肾性贫血(EPO生成减少)、有出血倾向(与plt功能降低有关)
骨骼系统症状(肾性骨病)
钙磷代谢紊乱,引起继发性甲旁亢导致PTH生成增多,破骨细胞过度活跃
铝中毒、营养不良、铁负荷增加、缺乏VitD3(骨三醇)都可导致肾性骨病
高转化型骨病:纤维囊性骨病、骨质疏松
低转化型骨病:骨生成不良、骨软化症
尿毒症毒素
小分子毒素
离子、氨基酸代谢物、尿素(最多)、尿酸、胍类、胺类、酚类
物质在体内蓄积,可引起临床症状
中分子毒素
多肽类、蛋白质类、甲状旁腺激素PTH
可导致尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下、肾性骨病
大分子毒素
核糖核酸酶、β2微球蛋白、维生素A、生长激素、溶菌酶、胰高血糖素
补充:核糖核酸酶、β2微球蛋白属于大分子毒素,小分子蛋白
具有某些毒性
透析治疗
肾移植
控制高血压
首选ACEI和ARB
纠正贫血
EPO、必要时补充铁剂
补充骨化三醇
高磷、低钙、肾性骨病
补充碳酸钙