内科学 泌尿系统疾病 4. 急性肾损伤和慢性肾衰竭

内科学 泌尿系统疾病 4. 急性肾损伤和慢性肾衰竭：急性肾损伤和慢性肾衰竭的病因、致病机制、辅助检查（最重要）、临床表现、治疗方法、慢性肾衰的分期等方面的知识总结

4. 急性肾损伤和慢性肾衰竭

• 急性肾损伤AKI
  • 病因和分类
  • 发病机制
    • 肾前性AKI
      • 血流动力学异常或肾血流灌注不足
      • 导致肾皮质、肾髓质缺血，引起肾小球入球小动脉压降低
      • 最终导致肾小球滤过率下降，引起肾衰
    • 肾性AKI
      • 急性肾小管坏死ATN（最常见）、急性间质性肾炎、肾小球疾病
      • 导致肾小管阻塞、原尿返漏、间质性肾炎
      • 最终导致肾小球滤过率下降，引起肾衰
    • 肾后性AKI
      • 尿路梗阻导致的排尿困难
      • 最终导致肾小球滤过率下降，引起肾衰
  • 临床表现
    • 起始期
      • 有高危因素，但并未发生明显的肾实质损伤
      • 随着肾小管上皮细胞脱落导致损伤加重，GFR逐渐下降，进入进展期
    • 进展期/维持期（少尿期）
      • 一般持续1-2周，持续时间越短，预后越好
      • GFR进行性下降并维持在较低水平，血Cr和尿素氮都升高，管型尿、低比重尿
      • 部分病人可出现少尿（＜400ml/d）无尿（＜100ml/d）
      • 水电解质紊乱、酸碱平衡失调
        • 高钾血症（主要死因）
          • 高磷血症
            • 高镁血症
        • 低钠血症（水钠潴留，稀释性低钠血症）
          • 低钙血症
        • 水过多（水中毒）
          • 代酸
        • 记忆口诀：三高（贾玲美）、两低、两中毒
    • 恢复期（多尿期）
      • GFR逐渐升高，逐渐恢复至正常，尿量＞2500ml/d（多尿），可出现脱水
      • 患者常患有低钠血症，但大量脱水后可出现高钠血症
      • 早期高钾血症、晚期低钾血症，还可出现低钙血症
  • 辅助检查
    • 血液检查
      • 轻度贫血，血Cr和尿素氮进行性上升
      • pH下降、HCO3-下降、血钾升高、血钙下降
    • 肾活检
      • 是AKI鉴别诊断的重要方法
  • 诊断标准
    • 48h内血Cr升高≥26.5umol/L
    • 确认或推测7天内血Cr较基础值升高≥50%
    • 尿量＜0.5ml/（kg×h），持续时间≥6h
    • 引起ATN的明显诱因：肾缺血、中毒等
    • 鉴别肾前性和肾性AKI
      • 肾缺血性肾损伤=急性肾小管坏死=肾性AKI
      • 缺血性肾损伤（肾前性）≠肾缺血性急性肾衰（肾性）
  • 治疗
    • 病因治疗
      • 肾前性：补液
      • 肾性：降压、糖皮质激素、免疫抑制剂等
      • 肾后性：解除梗阻
    • 高钾血症治疗
      • 停用一切含有钾的药物
      • 对抗K+的心肌毒性
        • 10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静推
      • 转移K+至细胞内
        • 50%葡萄糖50-100ml+胰岛素6-12u静滴
        • 5%碳酸氢钠250ml静滴，也可纠正酸中毒
      • 清除K+
        • 离子交换树脂口服或灌肠
        • 使用排钾利尿剂，袢利尿剂
        • 透析为最有效的方法，血钾＞6.5为肾透析指针
    • 纠正酸中毒
      • 静脉血HCO3-＜12或动脉血pH＜7.2，使用5%碳酸氢钠250ml静滴
      • 静滴碳酸氢钠时应注意防止低钠血症、低钙血症（游离钙降低）
    • 肾脏代替治疗
      • 透析指针
        • 高钾血症，K+＞6.5mmol/L或出现严重的心律失常
        • 严重酸中毒，CO2结合力＜13，静脉血HCO3-＜12或动脉血pH＜7.2
        • 血Cr＞442，严重肺水肿，水中毒、严重尿毒症症状等
      • 常用方法
        • 腹膜透析PD
          • 仅适用于慢性肾衰，血流动力学不稳定病人
          • 重症病人不用，可能会导致脑水肿
        • 间歇性血液透析IHD
        • 连续性肾脏替代疗法CRRT
      • 副作用
        • 透析相关性淀粉样变骨病DRA
          • β2微球蛋白淀粉样变性沉积于骨头
          • X线可见腕骨和股骨有囊肿性变
          • 可发生自发性股骨颈骨折
• 慢性肾衰
  • 病因
    • 原发性肾小球肾炎（我国最主要）、间质性肾疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎等）
    • 糖尿病肾病（外国最主要）、高血压肾小动脉硬化、遗传肾疾病（多囊肾、遗传性肾炎等）
    • 感染是最常见的诱因
  • 分期
    • 国际分期是CKD分期，一共5期
    • 我国的分期一共4期
  • 临床表现
    • 水电解质紊乱、酸碱平衡失调
      • 高钾血症（主要死因）
        • 高镁血症
          • 高磷血症
      • 低钠血症（水钠潴留，稀释性低钠血症）
        • 低钙血症
      • 水过多（水中毒）
        • 代酸
      • 记忆口诀：三高、两低、两中毒
    • 物质代谢
      • 氮质血症、糖耐量降低、低血糖、高脂血症
    • 消化系统症状（最早出现）
      • 食欲不振、恶心呕吐、消化道出血
    • 心血管系统症状（最主要死因）
      • 心力衰竭是最常见的死因
      • 肾性高血压（水钠潴留）、舒血管活性物质减少、左心室肥厚
      • 肾衰导致高滤过、高灌注，流经致密斑的Na+减少，导致RAAS激活
      • 心包积液、心包炎、尿毒症性心脏病
    • 血液系统症状
      • 肾性贫血（EPO生成减少）、有出血倾向（与plt功能降低有关）
    • 骨骼系统症状（肾性骨病）
      • 钙磷代谢紊乱，引起继发性甲旁亢导致PTH生成增多，破骨细胞过度活跃
      • 铝中毒、营养不良、铁负荷增加、缺乏VitD3（骨三醇）都可导致肾性骨病
      • 高转化型骨病：纤维囊性骨病、骨质疏松
      • 低转化型骨病：骨生成不良、骨软化症
    • 尿毒症毒素
      • 小分子毒素
        • 离子、氨基酸代谢物、尿素（最多）、尿酸、胍类、胺类、酚类
        • 物质在体内蓄积，可引起临床症状
      • 中分子毒素
        • 多肽类、蛋白质类、甲状旁腺激素PTH
        • 可导致尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下、肾性骨病
      • 大分子毒素
        • 核糖核酸酶、β2微球蛋白、维生素A、生长激素、溶菌酶、胰高血糖素
        • 补充：核糖核酸酶、β2微球蛋白属于大分子毒素，小分子蛋白
        • 具有某些毒性
  • 治疗
    • 透析治疗
    • 肾移植
    • 控制高血压
      • 首选ACEI和ARB
    • 纠正贫血
      • EPO、必要时补充铁剂
    • 低钙血症
      • 补充骨化三醇
    • 高磷、低钙、肾性骨病
      • 补充碳酸钙