内科学 血液系统疾病 2. 骨髓增生异常综合征（MDS）和多发性骨髓瘤（MMD）

内科学 血液系统疾病 2. 骨髓增生异常综合征（MDS）和多发性骨髓瘤（MMD）：两者的病因、临床表现、辅助检查、疾病分类、治疗方法等方面的知识总结

2. 骨髓增生异常综合征（MDS） 和 多发性骨髓瘤（MMD）

• 骨髓增生异常综合征（MDS）
  • 概念
    • MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征的异质性髓系肿瘤疾病
    • 属于原位溶血
      • 其他原位溶血疾病：巨幼贫、B型地中海贫血
  • 分型
    • FAB分型
    • WHO分型
    • FAB分型标准
      • MDS骨髓原始细胞＜30%，急性白血病≥30%
    • WHO分型标准
      • MDS骨髓原始细胞＜20%，急性白血病≥20%
  • 临床表现
    • RA和RAS
      • 以贫血表现为主，病情进展缓慢，中位生存期6年，白血病转化率5-15%
    • RAEB和RAEB-t
      • 全血细胞减少为主，易发生贫血、出血、感染、脾大，病情进展快
    • CMML
      • 贫血为主，可有感染、出血、脾大常见、病情进展快
  • 辅助检查
    • 血常规
      • Hb＜100，中性粒＜1.8×10 九次方，plt＜100×10九次方
      • 血间接胆红素增高
    • 骨髓象
      • 持续性（≥6个月）一系或多系减少，但骨髓增生活跃
      • 网织红细胞可高可低，90%减少，10%增多或正常
      • 骨髓网硬蛋白纤维增多
      • 补充：网织红细胞与周围红细胞对比
        • 与周围红细胞下降一致：再障、缺铁贫、急性白血病、自免溶贫
        • 与周围红细胞下降不一致：MDS
      • 红系：增生活跃，中幼、晚幼红细胞为主
      • 粒系、巨核系：增生活跃
    • MDS的骨髓象与血象的检查结果是相反的，表现为骨髓增生活跃，但外周各系减少
    • 细胞遗传学检查
      • 40%~70%的MDS有克隆性染色体核型异常
      • 多为缺失性改变,以+8. -5/5q-、-7/7q-、20q-最常见
      • 记忆口诀：白痴我爱你（8、7、5、20）
    • 病理学检查
      • 正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布
      • MDS 病人骨髓活检时在骨小梁旁区和间区出现 3~5 个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位(ALIP)
  • 诊断
    • MDS诊断尚无金标准，是一个排除性诊断
    • 做题时诊断
      • 三系减少+贫血、感染、出血+骨髓增生活跃+Ret减少
  • 鉴别诊断
    • 再障与RA鉴别
      • RA骨髓病态造血明显，染色体异常
      • AA骨髓增生能力低下
    • 与PNH鉴别
      • 流式细胞仪检查CD55、CD59减少
      • Ham实验阳性、血管内溶血改变
    • 与慢粒鉴别
      • CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因阳性
  • 治疗
    • 支持治疗
      • 输红细胞、血小板、防治感染；长期输血致铁超负荷者应行祛铁治疗
    • 支持造血治疗
      • 促红细胞生成素(EPO)、雄激素能使部分病人造血功能改善
    • 诱导分化治疗
      • 全反式维甲酸、1,25-(OH)2-D3、造血生长因子（集落刺激因子）
    • 生物反应调节剂
      • 沙利度胺、来那度胺适用于伴单纯5q-的 MDS
      • 免疫抑制剂可用于少部分极低危组 MDS
    • 联合化疗
      • 蒽环类抗生素+阿糖胞苷联合化疗，部分病人能获得一段缓解期
    • 造血干细胞移植
      • 是目前唯一能治愈MDS方法
    • 补充：造血干细胞移植适用于
      • 再障、MDS、淋巴瘤、白血病
• 多发性骨髓瘤（MMD）
  • 概念
    • 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病
    • 骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，导致相关器官或组织损伤
    • 常见表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高、感染等
  • 分期和分型
    • 分型
      • 根据异常增殖的免疫球蛋白类型，可将本病分为8种类型
      • IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、轻链型、双克隆型、不分泌型
      • 其中以IgG型最常见，其次为IgA型
    • 分期
      • Durie-Salmon分期
        • A亚型：肾功能正常，肌酐清除率>40ml/min或血清肌酐水平<177μmol/L
        • B亚型：肾功能不全，肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L
      • 国际分期体系(ISS)
  • 临床表现
    • 慢性肾衰竭的原因
      • 本周蛋白被近曲小管吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损
      • 高血钙引起肾小管和集合管损害
      • 尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病
      • 肾脏淀粉样变性、高黏滞综合征、骨髓瘤细胞浸润等
  • 辅助检查
    • 血象
      • 为正常细色素性贫血，血片中红细胞呈缗钱状排列、Russell小体
      • 白细胞总数正常或减少，晚期可见大量浆细胞，血小板计数多正常
    • 骨髓象
      • 骨髓中浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞免疫表型为 CD38+、CD56+
    • 血M蛋白鉴定
      • 血清中出现M蛋白是本病的突出特点
      • 血清蛋白电泳可见一染色浓而密集单峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白减少
    • 血生化
      • 伴有溶骨过程，血钙增高、血鳞正常（晚期肾功能不全时可升高）
    • 血清碱性磷酸酶测定
      • 升高或正常
    • 血清β球蛋白
      • 由浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数显著相关，用于判断肿瘤负荷及预后
    • 尿液检查
      • 尿常规可见蛋白尿、血尿、管型尿
      • 90%有蛋白尿，约半数病人尿中出现本周蛋白（溢出性蛋白尿）
    • 细胞遗传学
      • 荧光原位杂交(FISH)可发现90%以上的病人存在细胞遗传学异常
      • 染色体异常包括del(13)、del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、亚二倍体等
    • 影像学检查
      • 典型为圆形、边缘清楚如凿孔样多个大小不等的溶骨性害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处
      • 病理性骨折、骨质疏松，多在脊柱、肋骨、骨盆
  • 诊断
  • 治疗
    • 对无症状或无进展的可不治疗，3个月复查一次
    • 化疗
      • 首选MPT方案
        • M：美法仑或马法仑
        • P：泼尼松
        • T：沙利度胺
      • 复发和难治性MMD
        • 来那度胺（沙利度胺类似物）+地塞米松
    • 自体造血干细胞移植
    • 血浆置换：针对高粘滞血症