导图社区 4.5尿路感染UTI
出自内科学泌尿系统疾病,包括肾盂肾炎,膀胱炎,无症状细菌尿的病理变化,临床表现,实验室检查与诊断治疗
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尿路感染UTI
概述
定义
指病原体在尿路中生长.繁殖而引起的感染性疾病,简称尿感
病原体包括：细菌.真菌.支原体.衣原体.病毒等
分类
根据部位
上尿路感染
肾盂肾炎
下尿路感染
膀胱炎
根据病人的基础疾病
复杂性尿路感染
病人同时伴有尿路功能性或结构性异常或免疫低下
非复杂性/单纯性尿路感染
多发生在无泌尿生殖系统异常的女性,多数为膀胱炎,偶然可为急性肾盂肾炎
根据发作频次
初发或孤立发作
反复发作性尿感
指发作至少一年3次或半年2次
复发
多指病原体一致(同种同株）
多发生于停药2周内
再感染
不同菌或同菌不同株
多发生于停药2周之后
流行病学
婴儿中,男多于女(先天性尿路异常可能高)
1-50岁,女多于男,多为单纯性尿感
65以上男性感染率激增(前列腺肥大与前列腺炎)
病因与发病机制
病因和发病机制
病因(病原微生物)
革兰阴性杆菌(最常见)75~90%
大肠埃希菌最常见,其次为克雷白杆菌.变形杆菌.柠檬酸杆菌等
革兰氏阳性菌5~15%
肠球菌.凝固酶阴性葡萄球菌
常见于
无症状菌尿.单纯性尿感多为大肠埃希菌导致
医院内感染,复杂性尿感多为肠球菌.变形杆菌.克雷白杆菌.铜绿假单胞菌
变形杆菌多见于尿路结石
铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后
金葡菌多见于血源性尿感
结核分枝杆菌.衣原体.真菌.病毒等也有感染
腺病毒可在儿童.青年中引起急性出血性膀胱炎
发病机制
感染途径
上行感染95％
细菌沿尿道上行至膀胱.输尿管.肾脏引起的感染
机制
正常尿道口周围有少量肠道菌群,但不致病
在诱因(性生活.生殖器感染.医源性操作.尿路梗阻)作用下,细菌可上行侵入,引起感染
血行感染2%
细菌从体内感染灶侵入血流,到达肾脏引起肾盂肾炎
细菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位,引起感染
金葡菌.沙门菌.假单胞菌.念珠菌在诱因(慢性疾病或免疫抑制)作用下侵入血液致病
直接感染
泌尿系统周围器官组织发生感染,细菌直接侵入泌尿系统而致病
淋巴道感染
盆腔.下腹部器官感染,病原体从淋巴道侵入泌尿系统而致病
防御力<致病力
防御力
正常功能
排尿的冲刷作用
尿道与膀胱黏膜的抗菌能力
尿液中高浓度尿素.高渗透压和低pH等
前列腺素液内的抗菌成分
感染后迅速分泌的白细胞,可清除细菌
输尿管壁内段及膀胱开口连接处的黏膜活瓣的尿液反流.细菌逆行
女性阴道内的乳酸杆菌可限制致病病原体
易感因素/防御↓
尿路梗阻
任何妨碍尿液自由流出的因素(结石.前列腺增生.狭窄.肿瘤等)
导致尿液积聚,细菌不易被冲洗清除,而在局部大量繁殖引起感染,可使肾组织结构快速破坏
膀胱输尿管反流
其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管.肾盂,导致细菌在局部定植,发生感染
机体抵抗力低下
如长期使用免疫抑制剂.长期卧床.严重慢性病.糖尿病.艾滋病
发病率↑
神经源性膀胱
支配膀胱的神经功能障碍(脊髓损伤.糖尿病.多发性硬化等)
因长时间的尿液潴留和应用导尿管引流尿液引起感染
妊娠
与孕期输尿管蠕动功能减弱.暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关
性别和性活动
女性尿道较短(约4cm)而宽,距离肛门较近,开口于阴唇下方,易感染
性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染
避孕药的主要成分壬苯聚醇,可破坏阴道正常微生物环境而增加细菌尿的发生
前列腺增生导致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染常见原因 包茎.包皮过长是男性尿路感染的诱发因素
医源性因素
导尿或留置导尿管.膀胱镜和输尿管镜检查.逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤
如将细菌带入泌尿道,易引发尿路感染
泌尿系统结构异常
肾发育不良.尿路畸形.移植肾.多囊肾
遗传因素
致病力
吸附能力
菌毛
能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附,并能与尿流方向产生逆向蠕动而上行感染
作为抗原引起免疫应答
机体释放白细胞介素6.8并募集白细胞,导致脓尿以及局部或全身症状
产生毒素
如溶血素.铁载体,对人类血清的杀菌能力有抵抗性
病理
急性
可单侧或双侧肾脏受累,表现为
肾小球
一般无形态学改变
肾盂.肾盏黏膜
局限或广泛的充血.水肿,表面有脓性分泌物,黏膜下可有细小脓肿
肾乳头可见
大小不一.尖端指向肾乳头.基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶
病灶内可见不同程度的肾小管上皮细胞肿胀.坏死.脱落,肾小管腔中有脓性分泌物
肾间质
水肿,内有白细胞浸润和小脓肿形成
合并有尿路梗阻者,炎症范围常广泛
炎症剧烈时可有广泛性出血
较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕
慢性
双侧肾脏病变常不一致,肾脏体积缩小,表面不光滑
有肾盂.肾盏粘连.变形
肾乳头瘢痕形成
肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现
膀胱黏膜血管扩张.充血.上皮细胞肿胀.黏膜下组织充血.水肿及炎症细胞浸润,重者可有点状或片状出血,甚至黏膜溃疡
临床表现
可发生于各年龄段,育龄女性最多见,通常起病较急
全身症状
发热(,体温多在38.0℃以上,多为弛张热,也可呈稽留热或间歇热).寒战.头痛.全身酸痛.恶心,呕吐等,部分病人出现革兰阴性杆菌菌血症
泌尿系统症状
尿频.尿急.尿痛.排尿困难等,部分患者不典型或缺如
腰痛
疼痛程度不一,多为钝痛或酸痛
体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛
肾炎临床表现较为复杂
全身及泌尿系统局部表现可不典型,有时仅表现为无症状性菌尿
半数以上病人可有急性肾盂肾炎病史,病情持续可发展为慢性肾衰竭
出现程度不同的低热.间歇性尿频.排尿不适.腰部酸痛
肾小管功能受损表现,如夜尿增多.低比重尿等
急性发作时病人症状明显,类似急性肾盂肾炎
致病菌多为大肠埃希菌
一般无全身感染症状
主要表现
尿频.尿急.尿痛(尿路刺激征）
可有耻骨上方疼痛或压痛
部分病人出现排尿困难。尿液常浑浊,可出现血尿
无症状细菌尿
无症状细菌尿。20~40岁女性无症状细菌尿的发病率低于5%,而为40%~50%。。
是指病人有真性菌尿,而无尿路感染的症状
老年女性及男性发病率较高
病人可长期无症状
尿常规可无明显异常或白细胞增加,但尿培养有真性菌尿
检查
尿液检查
常规检查
尿液有白细胞尿.血尿.蛋白尿
尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿 几乎所有尿路感染都有白细胞尿,对尿路感染诊断意义较大
部分尿感病人有镜下血尿 少数急性膀胱炎病人可出现肉眼血尿
尿中发现白细胞管型
提示肾盂肾炎
白细胞排泄率
准确留取3小时尿液,立即进行尿白细胞计数,所得白细胞数按每小时折算
白细胞计数＜2×10^5/h
正常人
白细胞计数＞3×10^5/h
阳性
介于(2～3）×10^5/h
可疑
细菌学检查
涂片细菌检查
未离心新鲜中段尿沉渣涂片
若平均每个高倍视野下可见1个以上细菌
提示尿路感染
细菌培养
选用清洁中段尿.导尿及膀胱穿刺尿(有创)做细菌培养
细菌培养菌落数≥10^5CFU/ml (菌落形成单位/ml)
肠球菌生长缓慢,肠球菌＞1000/ml即可
有意义菌尿
如临床上无尿感症状,则要求做两次中段尿培养,细菌菌落数均≥10^5/ml,且为同一菌种
可诊断为尿路感染
在有典型膀胱炎症状的妇女中段尿培养大肠埃希菌.腐生葡萄球菌≥10^2CFU/ml
支持尿路感染
耻骨上膀胱穿刺尿,细菌定性培养有细菌生长
真性菌尿(尿感最重要的依据)
注
尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果
假阳性
标本被污染
中段尿收集不规范
尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种
检验技术错误等
假阴性
近7天内使用过抗生素
尿液在膀胱内停留时间不足
收集中段尿时,消毒药混入尿标本内
饮水过多,尿液被稀释
感染灶排菌呈间歇性
硝酸盐还原试验
原理
大肠埃希菌等革兰阴性细菌含有硝酸盐还原酶,可让尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐
革兰阳性球菌不含硝酸还原酶所以是阴性
对诊断尿路感染有很高的特异性,但敏感性较差 该方法可作为尿感的过筛试验
可出现假阴性
尿中硝酸盐含量少
尿液在膀胱停留时间不够
白细胞酯酶试验
中性粒细胞可产生白细胞酯酶
检测尿中是否存在中性粒细胞
血液检查
血常规
急性肾盂肾炎
血白细胞常升高,中性粒细胞增多,核左移
血沉可增快
肾功能
慢性肾盂肾炎
肾功能受损时,出现肾小球滤过率↓,血肌酐↑
影像检查
包括B超.X线腹平片.CT.IVP.排尿期膀胱输尿管反流造影.逆行性肾盂造影等
了解尿路情况,及时发现有无尿路结石梗阻反流畸形等导致尿路感染反复发作的因素
急性期不宜作IVP,可做B超
诊断
尿感确诊
主要依据
诊断慢性肾孟肾炎的最主要依据是静脉肾孟造影 诊断肾衰竭的最主要依据是肾小球滤过率/血肌酐值
尿细菌培养检查结果 (尿中培养菌落>10^5/ml)
真性细菌尿
即可诊断尿感
其他
硝酸盐还原试验和(或)白细胞酯酶阳性
白细胞尿(脓尿）
未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体,且一次尿培养菌落数均多10^3/ml
感染部位确诊
上尿路感染(肾盂肾炎)诊断
确诊
常有发热.寒战.毒血症症状
伴明显腰痛.输尿管点和(或)肋脊点压痛.肾区叩击痛等
实验室检查
上尿路感染依据
膀胱冲洗后尿培养阳性
尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎.狼疮肾炎等疾病
肾小管功能不全
尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(NAC)升高
β2微球蛋白(β2-MG)升高
尿渗透压降低
慢性诊断
反复发作的尿路感染史
肾外形凹凸不平,且双肾大小不等 或 静脉肾盂造影可见肾盂.肾盏变形缩窄
持续性肾功能损害
下尿路感染(膀胱炎)诊断
常以膀胱刺激征为突出表现
一般少有发热.腰痛等
无症状性细菌尿诊断
无尿路感染的症状,两次尿细菌培养菌落数均≥10^5/ml,且均为同一菌种
上尿路感染可有尿路刺激征,有全身症状.外周血WBC增高.有肾区叩痛及尿白细胞管型 下尿路感染多有尿路刺激征,无全身症状.外周血WBC不高.无肾区叩痛及尿白细胞管型
鉴别
尿感鉴别
尿感外鉴别
尿道综合征
常见于女性
部分由逼尿肌与膀胱括约肌不协调,妇科或肛周疾病造成
可能为衣原体等非细菌感染导致
病人有尿频.尿急.尿痛及排尿不适等尿路刺激症状,但多次检查无真性细菌尿
肾结核
膀胱刺激症症状更明显
普通细菌培养为阴性,结核杆菌阳性
一般抗生素无效,抗结核治疗有效
IVP可见肾实质虫蚀样缺损等表现
慢性肾小球肾炎
与出现肾功能减退的慢性肾盂肾炎区分
肾盂肾炎,多为双侧肾脏受累,且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出,并常有较明确的蛋白尿.血尿和水肿病史
肾小球肾炎,常有尿路刺激征,细菌学检查阳性,影像学检查可表现为双肾不对称性缩小
治疗
一般治疗
急性期多饮水,勤排尿。尿感反复发作者应积极寻找病因,及时去除诱发因素
抗感染治疗
用药原则
根据尿路感染的位置.是否存在复杂尿感的因素选择抗生素的种类.剂量及疗程
致病菌80%为大肠埃希菌
在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗,首选对革兰阴性杆菌有效的敏感抗生素药物
72小时显效者无需换药,否则应按药敏结果更换抗生素
选择在尿和肾内浓度高的抗生系
选择肾毒性小.副作用少的抗生素
单一药物治疗失败.严重感染.混合感染.耐药菌株出现时,应联合用药
轻型肾盂肾炎
2周疗法
可口服喹诺酮类.半合成青霉素,头孢类抗生素
重型肾盂肾炎
可静脉滴注氨苄西林.头孢壬肟钠.左氧氟沙星等
急性膀胱炎
无症状性细菌尿
主张短程使用抗生素
一般不治疗,除外
娃振期无症状性细菌尿
学龄前儿童
出现有症状感染者
肾移植.尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者
