药理学思维导图——M胆碱受体阻断药

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8. M胆碱受体阻断药（muscarinic cholinoceptor blcker）

• 阿托品及其类似生物碱
  • 概述
    • 包括阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱。
    • 体内过程
      • 大多极易肠道吸收，可透过眼结膜。东莨菪碱与赋形剂使用可经皮吸收。
      • 阿托品（叔胺类）：口服，胃肠迅速吸收，吸收率50%，阿托品皮肤吸收差。吸收后广泛分布于全身组织，中枢也可达较高浓度。原形或水解后结合葡萄糖醛酸后经尿排出。
      • 季胺类：肠道吸收差。难通过血脑屏障。
  • 阿托品（atropine）
    • 作用机制：竞争性M受体阻断药，与M受体高亲和力。阻断ACh或胆碱受体激动药与受体结合。
    • 作用特点：对M受体高选择性（亚型选择性低），大剂量可阻断N。对外源性胆碱酯类拮抗作用强于内源性ACh释放。竞争性高浓度ACh可拮抗。
    • 药理作用：
      • 剂量与作用关系
      • 腺体：减少腺体分泌。敏感性：唾液腺、汗腺>泪腺、呼吸腺体>胃腺分泌胃液
      • 眼：扩瞳、眼压升高、调节麻痹（与毛果芸香碱相反）
      • 平滑肌：各种内脏平滑肌松弛。（对膀胱M2受体最重要；胆管、子宫、支气管效果较弱）
      • 心血管
        • 心脏
          • 治疗量（<0.5mg）心率短暂性轻度减慢。（阻断M1受体，减弱ACh释放的抑制作用）；
          • 较大剂量（1-2mg）阻断窦房结M2，解除迷走对心脏抑制作用，心率加快。拮抗迷走神经过度兴奋引起的房室传导阻滞，缩短房室结不应期，增加心房纤颤或心房扑动患者心室率。
        • 血管
          • 治疗量几乎无影响，但可拮抗胆碱酯类药的降血压与扩张血管作用；
          • 大剂量皮肤血管扩张，微小血管痉挛时可解痉。
      • 中枢
        • 治疗量不明显；较大剂量（1-2mg）轻度兴奋。
        • 5mg兴奋明显增强(焦躁不安、精神亢奋、谵妄、呼吸兴奋）。
        • 10mg以上中毒症状（烦躁、幻觉、定向障碍、共济失调、抽搐或惊厥)。
        • 继续加量抑制中枢，昏迷呼吸麻痹，可死于循环与呼吸衰竭。（先兴奋到中毒到抑制到死亡）
    • 临床应用
      • 解除平滑肌痉挛：各种内脏绞痛（胃肠绞痛、膀胱刺激征疗效好）；儿童遗尿症，胆绞痛、肾绞痛较差（阿片类合用）。
      • 抑制腺体分泌：全身麻醉前给药、严重盗汗、重金属中毒、帕金森病的流涎症；食管机械性阻塞（肿瘤狭窄）导致的吞咽呼吸困难。
      • 眼科应用：
        • 虹膜睫状体炎：与缩瞳药交替应用，预防虹膜与晶状体粘连。
        • 验光、眼底检查：成人现已不用，被后马托品、托吡卡胺替代。儿童还用阿托品。
      • 缓慢型心律失常（不太懂这些病）
        • 治疗迷走神经过度兴奋导致的窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞。
        • 急性心梗早期可用，但需注意剂量防止加重耗氧，引起室颤。
        • 晕厥过度伴过度的颈动脉窦反射患者的严重心动过缓。
        • 减轻有过缓心房率的室性期前收缩
        • 对大多数室性心律失常疗效差。
        • 缺血性心肌病引起的心律失常可加重缺血，慎用。
      • 抗休克：伴有高热或心率过快不宜使用。
      • 解救有机磷农药中毒。
    • 不良反应
      • 症状
        • 口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大、皮肤潮红。
        • 剂量过大可出现中枢中毒症状。
      • 解救
        • 停药后可消失，无需特殊处理。对症治疗为主。
        • 口服中毒：洗胃、导泄，毒扁豆碱静脉注射（反复给药）。
        • 明显中枢兴奋用地西泮（小剂量）。
        • 人工呼吸、冰袋乙醇物理降温（儿童尤为重要）
        • 禁忌药：不可用吩噻嗪类
      • 禁忌症：青光眼、前列腺肥大（加重排尿困难）
  • 东莨菪碱（scopolamine）
    • 药理作用（相对阿托品）
      • 外周与之类似
      • 抑制腺体分泌较阿托品强
      • 扩瞳和调节麻痹作用较弱
      • 心血管作用较弱
      • 中枢作用较强，更持久，（治疗量就可中枢抑制）
      • 欣快作用
    • 临床应用
      • 麻醉前给药（抑制腺体分泌，中枢抑制）
      • 治疗晕动症，与苯海拉明合用可增强疗效。
      • 帕金森病，改善流涎、震颤、肌肉强直
    • 不良反应、禁忌症与阿托品类似
  • 山莨菪碱（anisodamine，654-2）
    • 药理作用（相对阿托品）
      • 解除血管平滑肌痉挛和微循环障碍较强
      • 解除平滑肌痉挛作用与阿托品类似
      • 抑制唾液腺和扩瞳作用较弱。
      • 中枢作用弱。
    • 临床应用
      • 中毒性休克、内脏平滑肌绞痛、眩晕症、血管神经性头痛。
    • 不良反应、禁忌症类似阿托品，毒性较弱
• 阿托品合成替代品
  • 合成扩瞳药（后马托品、托吡卡胺、环喷托脂、尤卡托品）
    • 相对于阿托品扩瞳时间缩短。
  • 合成解痉药
    • 季胺类解痉药
      • 异丙托溴铵
        • 注射给药，产生与阿托品类似的支气管扩张、心率加快、抑制呼吸道腺体分泌作用，少有中枢作用
        • 气雾吸入：支气管平滑肌M胆碱受体，松弛支气管平滑肌作用强。（气体刺激性所致收缩有保护作用，过敏引起的保护较差）
        • 临床应用：缓解COPD引起的支气管痉挛、喘息。对支气管哮喘或支气管高反应性患者疗效不满意。
        • 副作用：口干
      • 溴丙胺泰林（普鲁本辛）
        • 合成解痉药，口服吸收不完全。
        • 对M受体选择性较高，治疗量明显抑制胃肠平滑肌，并能不同程度地减少胃液分泌。
        • 用于胃、十二指肠溃疡、胃肠痉挛和泌尿道痉挛，也可用于遗尿症及妊娠呕吐。
        • 不良反应类似阿托品；中毒：呼吸麻痹。
      • 溴甲东莨菪碱
        • 无中枢作用，胃肠道疾病治疗。
      • 溴甲后马托品
        • 抗毒蕈碱作用比阿托品弱，神经节阻滞作用强。
        • 与二氢可待因酮制作镇咳药
        • 缓解胃肠绞痛及辅助治疗消化性溃疡。
      • 溴化甲哌佐酯
        • 解除胃肠道痉挛和辅助治疗消化性溃疡。
    • 叔胺类解痉药
      • 双环维林、黄酮哌酯、奥昔布宁：非特异性松弛胃肠平滑肌。
        • 双环维林：平滑肌痉挛、肠蠕动亢进、消化性溃疡等；
        • 黄酮哌酯、奥昔布宁：膀胱过度活动症
      • 托特罗定：膀胱过度活动症（选择性作用膀胱）
      • 贝那替秦（胃康复）：抑制胃液分泌，中枢镇静。适用焦虑症兼溃疡患者，肠蠕动与膀胱刺激征患者。
  • 选择性M受体阻断药
    • 哌仑西平：选择性M1受体阻断药；对M4也有作用。消化性溃疡。
    • 替仑西平：对M1选择性阻断作用强；消化性溃疡。
    • 索利那新：选择性M3阻断剂；膀胱过度活动症。