4.10慢性肾衰竭CRF

出自内科学泌尿系统疾病,内容包括慢性肾衰竭的定义,病因与临床表现与检查诊断与治疗

慢性肾衰竭CRF

• 主题
  • 定义
• 主题
  • 定义
    • CKD囊括了疾病的整个过程, 部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降,进展至CRF
    • 慢性肾脏病CKD
      • 各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月
        • 出现肾脏损伤标志（白蛋白尿.尿沉渣异常.肾小管相关病变.组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史,伴或不伴肾小球滤过率GFR下降
        • 不明原因的GFR下降(＜60ml/min)
          • GFR正常范围为80-120
      • 包括CKD1-5期
    • 慢性肾衰竭CRF
      • 是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征
        • 肾单位进行性破坏→残存肾单位过滤与重吸收障碍→水电解质,酸碱平衡紊乱→出现临床症状
      • 包括CKD4-5期
  • 分期
    • 国际慢性肾衰竭分期
      • 依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定
      • 中国慢性肾衰竭分期
        • 发展过程
          • 代偿期
          • 肾功能不全期
          • 肾功能衰竭期
          • 尿毒症期
• • 病因与发病过程
• 主题
  • 病因与发病过程
    • 常见病因
      • 糖尿病肾病.高血压肾小动脉硬化.肾小球肾炎. 肾小管间质病变(慢性间质性肾炎.慢性肾盂肾炎.尿酸性肾病,梗阻性肾病), 肾血管疾病.遗传性肾病(多囊肾病.遗传性肾炎)等
      • 发达国家常见糖尿病肾病.高血压肾小动脉硬化
      • 发展中国家常见原发性肾小球肾炎
    • 诱因
      • 导致渐进性发展
        • 高血糖,高血压.高脂血症.高同型半胱氨酸血症.蛋白尿.低蛋白血症.吸烟.贫血.老年.营养不良. 尿毒症毒素(如甲基豚.甲状旁腺激素.酚类)蓄积等
      • 导致急性加重恶化
        • 及时治疗可一定逆转,治疗延期则可急剧恶化呈不可逆性进展
        • ①累及肾脏的疾病复发或加重:原发性或继发性肾小球肾炎.高血压.糖尿病.缺血性肾病等 ②有效血容量不足:低血压.脱水.大出血.休克等 ③肾脏局部血供急剧减少:如肾动脉狭窄病人使用ACEI.ARB等药物 ④严重高血压未控制;⑤肾毒性药物;⑥泌尿道梗阻 ⑦其他:严重感染.高钙血症.肝衰竭.心力衰竭等
          • 有效血容量不足/肾脏血供减少→致残余肾单位低灌注.低滤过状态
          • 肾毒性药物：非甾体抗炎药.氨基苷类抗生素.造影剂.含有马兜铃酸的中草药
    • 发病机制
      • 基础
        • 健存肾单位学说
          • 理论基础
            • 肾内两种肾单位
              • 遭到破坏功能完全丧失的肾单位
              • 轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位
            • 病因导致肾单位不断破坏,健存肾单位减少→→健存肾单位代偿(肾单位扩大) →→病情发展导致失代偿,出现肾功能衰竭
      • 发展
        • 继发性肾小球硬化
          • 理论机制
            • 矫枉失衡学说
              • 理论基础
                • 当肾单位GRF进行性减少以致某一溶质的滤过减少时,作为一种适应性反应,机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄,但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响,导致了新的不平衡,并可能产生新的症状,加重病情的发展
              • 机制
                • 矫正
                  • GRF↓→磷P的排泄↓→血中高浓度P→刺激PTH分泌↑(促进P物质排泄)→肾小管排P↑→血P正常
                    • 某物质以磷P为例(PTH为甲状旁腺素)
                • 失衡
                  • GRF↓↓→P的排泄↓↓→PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P→血P↑.血Ca↓→刺激PTH分泌↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑,骨Ca释放↑
                    • 引起了肾性骨营养不良.转移性钙化.周围神经病变和皮肤瘙痒等症状
            • 肾小球过度滤过学说
              • 理论基础
                • 肾单位部分破坏,健存肾单位代偿作用↑→肾单位血流量↑,血管内流体静压↑,GFR↑,代谢废物排泄负荷↑
                  • 造成肾小球高灌注.高压力和高滤过
                    • 加重了肾的损伤.促进肾功能衰竭
                    • 肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球肥大,继而发生硬化
                    • 肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,损害肾小球而促进硬化
                    • 肾小球通透性增加,使蛋白尿增加而损伤肾小管.间质
        • 肾小管-间质损伤
          • 理论依据
            • 肾小管的萎缩和间质纤维化可导致球后毛细血管床的阻塞,毛细血管流量明显减少,GRF↓
            • 肾小管萎缩导致无小管肾小球的形成,血流不经滤过直接经静脉回流,GRF进一步↓
          • 理论机制
            • 肾小管高代谢学说
              • 肾单位破坏→肾小管系统重吸收及分泌增加→耗氧量增加,氧自由基生成增加→肾小管-间质损害加重
            • 物质代谢紊乱
              • 蛋白尿
                • 堵塞肾小管,损害肾小管与间质
                • 激活蛋白应激反应,炎症和血管活性基因表达↑,损害肾小管与间质
              • 高血压
              • 高脂血症
                • 激活单核-巨噬细胞,促进其在肾脏组织的迁徙和聚集,释放生物活性物质,导致肾脏损害
• 主题
  • 临床表现
• 主题
  • 临床表现
    • 症状
      • 尿的变化
        • 尿量的变化
          • 多尿.夜尿(早期.常见变化)
            • CKD3b期后显著
            • 机制
              • 肾血流集中在健存肾单位,使GRF增高,原尿生成增多,流经肾小管时流速增快,水重吸收↓
              • 健存肾单位滤出的原尿中溶质增多,产生渗透性利尿
              • 肾小管髓袢血管少,易受损,Cl主动吸收减少,髓质高渗环境的破坏,尿液浓缩功能↓
              • 肾远曲小管及集合管上皮细胞受损,对ADH反应↓,水重吸收↓
          • 少尿(晚期变化)
            • CKD5期
        • 尿渗透压的变化
          • 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常,出现低比重尿或低渗尿(＜1.020)
          • 晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失,出现等渗尿(1.008~1.012)
        • 尿成分的变化
          • 蛋白尿.血尿.脓尿及管型
      • 氮质血症
      • 酸碱平衡和电解质紊乱
        • 钠水代谢障碍→低钠血症(失盐性肾)
          • 机制
            • 肾脏对钠水负荷的调节↓
              • 肾小管泌H产NH4功能↓,钠重吸收↓
              • 渗透性利尿
              • 代谢废物抑制肾小管重吸收钠细胞外液量↓,GFR进一步↓
            • 体内丢钠↑
          • 表现
            • 呕吐,腹泻
        • 钾代谢障碍
          • 机制
            • 高钾
              • 尿少,排钾↓
              • 细胞损伤,钾外漏
              • 酸中毒,钾外流
              • 摄入钾过多(高钾食物,库存血)
            • 低钾
              • 不恰当治疗
                • 摄入不足或丢失过多
                • 长期使用排K利尿剂
        • 镁代谢障碍
          • 高镁血症
        • 钙和磷代谢障碍
          • 表现
            • 肾性骨营养不良
              • 高血磷
                • GFR↓,排磷↓,血磷↑,血钙↓
                  • 继发性甲状旁腺功能亢进PTH↑
                    • 溶骨↑
                      • 骨质疏松
                      • 纤维性骨炎
                      • 局部钙结节
              • 低血钙
                • 维生素D3活化障碍
                  • 肠道吸收钙↓,血钙↓
                  • 骨盐沉着障碍
                  • 骨质钙化障碍
                • 酸中毒
                  • 骨盐溶解来缓冲酸
                  • H干扰VD3合成
                  • H干扰肠道吸收钙
                  • 骨钙↓
                • 铝积聚
                  • 抑制骨盐沉着
                  • 抑制成骨细胞功能
        • 代谢性酸中毒
          • 早期(高血氯性代谢性酸中毒)
            • GFR>25ml/min或Scr<μmol/L
            • 肾小管上皮细胞氨合成障碍→泌H↓→NaHCO3重吸收↓→钠水排出↑→细胞外容量↓→RAAS激活→饮食中NaCl滞留,血氯↑
          • 晚期(AG增高型代谢性酸中毒)
            • GFR↓↓→非挥发性酸代谢产物排出↓→磷酸.硫酸蓄积
    • 并发症
      • 心血管病变(最常见死因)
        • 高血压
          • 钠水潴留.RASS激活.肾脏舒血管物质减少
        • 左心肥厚
          • 贫血,透析内瘘→心脏高搏出量状态,导致心肌肥厚心脏扩大
        • 心力衰竭
          • 多与水钠潴留.高血压和尿毒症心肌病有关
        • 尿毒症性心肌病
          • 代谢废物潴留.贫血.冠心病
        • 心包病变
          • 多与尿毒症毒素蓄积.低蛋白血症.心力衰竭有关
          • 重者听诊
            • 心音低钝,遥远.心包填塞
          • 分为尿毒症性心包炎与透析相关性心包炎(常见)
        • 血管钙化与动脉粥样硬化
          • 高磷血症.钙分布异常.血管保护性蛋白等缺乏
      • 呼吸系统症状
        • 气短,气促常见
          • 严重酸中毒时,出现深大呼吸
          • 体液过多.心功能不全时,易肺水肿或胸腔积液
          • 尿毒症毒素常引起尿毒症肺水肿(诱发肺泡毛细血管渗透性增加),肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征
      • 胃肠道症状(最早出现)
        • 低钾血症引起的反胃呕吐
        • 胃粘膜糜烂或消化性溃疡引起的消化道出血
      • 血液系统表现
        • 肾性贫血
          • 发生机制
            • 促红细胞生成素EPO减少
            • 血液中毒性物质潴留抑制RBC生成
            • 红细胞破坏增加
              • 毒物作用于RBC膜,ATP酶的活性↓,钠泵失灵,RBC膜的脆性↑,易于破坏
              • 肾血管内有纤维蛋白沉着,妨碍RBC在血管内流动,RBC受到机械损伤而破裂
            • 铁和叶酸不足
            • 消化道出血
        • 出血倾向
          • 机制
            • 血小板能力改变,无数量改变
              • 血小板的粘附性降低
              • 血小板在ADP作用下的聚集功能减退
              • 血小板第三因子PF3释放受抑制
                • 血小板活化过程中形成的一种膜表面磷脂,是人体凝血的重要组成部分,是凝血因子V的固定部位,可加速凝血活酶的生成,促进凝血过程
          • 表现
            • 轻度
              • 出现牙龈出血.皮下或黏膜出血点.瘀斑
            • 重者
              • 发生胃肠道出血.脑出血等
        • 血栓形成倾向
          • 指透析病人动静脉瘘容易阻塞,可能与抗凝血酶Ⅲ活性下降.纤维溶解不足有关
      • 内分泌功能紊乱
        • 肾脏本身内分泌功能紊乱
          • 1,25-(OH)2D3不足.EPO缺乏和AngⅡ过多
        • 糖耐量异常和胰岛素抵抗
          • 骨骼肌及外周器官摄取糖能力下降.酸中毒.肾脏降解小分子物质能力下降有关
        • 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱
          • 泌乳素.促黑色素激素.促黄体生成激素.促卵泡激素.促肾上腺皮质激素等水平增高
        • 外周内分泌腺功能紊乱
          • 大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）,部分病人（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他有性腺功能减退等
      • 神经肌肉系统症状
        • 早期
          • 可有疲乏.失眠.注意力不集中,其后会出现性格改变.抑郁.记忆力减退.判断力降低
        • 初次透析病人
          • 可发生透析失衡综合征,表现为恶心.呕吐.头痛,重者可出现惊厥
        • 尿毒症时
          • 常有反应淡漠.谵妄.惊厥.幻觉.昏迷.精神异常等表现
        • 周围神经病变
          • 以感觉神经障碍为著,最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失,也可有肢体麻木.烧灼感或疼痛感.深反射迟钝或消失,并可有神经肌肉兴奋性增加（如肌肉震颤.痉挛.不宁腿综合征）,以及肌萎缩.肌无力等
• 主题
  • 诊断鉴别
• 主题
  • 诊断鉴别
    • 与肾前性氮质血症
      • 补足有效血容量2-3d后,慢性肾衰不恢复
    • 与急性肾损伤
      • 对既往病史不明,或存在近期急性加重诱因的 病人,需与急性肾损伤鉴别
      • 是否存在贫血.低钙血症.高磷血症.血PTH升高.肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别
• 主题
  • 治疗
• 主题
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 坚持病因治疗
      • 避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素
      • 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位
    • 治疗目标
    • 治疗手段
      • 降压
        • 首选ACEI/ARB
          • 作用
            • 扩张出球小动脉,从而减少肾小球高滤过.减轻蛋白尿,从而降压
            • 也有抗氧化.减轻肾小球基底膜损害的作用,可保护肾单位
          • 禁用
            • 双侧肾动脉狭窄.血肌酐＞256.明显血容量不足
              • 减小滤过,加重蓄积
            • 高钾血症
              • 抑制醛固酮的生成导致高钾
      • 营养治疗
        • 限制蛋白饮食,减轻含氮代谢产物生成
        • 低蛋白饮食
          • CKD1～2期病人
            • 无论是否有糖尿病,推荐蛋白入量0.8～1g/（kg·d）
          • 从CKD3期起至没有进行透析治疗的病人
            • 推荐蛋白摄入量0.6～0.8g/（kg·d）
          • 血液透析及腹膜透析病人
            • 蛋白质摄入量为1.0～1.2g/（kg·d）
        • 摄入高生物价蛋白 (如蛋.瘦肉.鱼.牛奶)
          • 可同时补充适量α-酮酸制剂
        • 足够热量供应
          • 一般为30～35kcal/（kg·d）
        • 维生素等
          • 补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾.磷等的摄入
      • 治疗并发症
        • 纠正酸中毒和水.电解质紊乱
          • 纠正代谢性酸中毒
            • 主要为口服碳酸氢钠
            • 必要时可静脉输入
          • 水.钠紊乱的防治
            • 一般氯化钠摄入量不应超过6～8g/d
              • 有明显水肿.高血压者,钠摄入量限制在2～3g/d
            • 也可根据需要应用袢利尿剂
            • 对严重肺水肿.急性左心衰竭者,常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）,以免耽误治疗
          • 高钾血症的防治
            • GFR＜25ml/min时,应适当限制钾摄入
              • 当GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时,应更严格地限制钾摄入
            • 在限制钾摄入的同时,还应注意及时纠正酸中毒,并适当应用利尿剂（呋塞米.布美他尼等）,增加尿钾排出
            • 见尿补钾,不宜浓.不宜快.不宜多
        • 贫血的治疗
          • 透析病人若血红蛋白Hb＜100g/L可考虑开始应用重组人促红细胞生成素EPO治疗,避免Hb下降至90g/L以下
          • 非透析病人若Hb＜100g/L,建议基于Hb下降率.评估相关风险后.个体化决定是否开始使用EPO治疗
          • 铁剂治疗
            • 缺铁是影响EPO疗效的重要原因
            • 在应用EPO时,应同时监测血清铁蛋白（SF）.转铁蛋白饱和度（TSAT）,重视补充铁剂
            • 口服铁剂有琥珀酸亚铁.硫酸亚铁等,但部分透析病人口服铁剂吸收较差,常需经静脉途径补充铁,常用为蔗糖铁
        • 低钙血症
          • 对明显低钙血症病人,可口服骨化三醇
            • 无改善可加量
            • 血钙纠正后,非透析病人不推荐常规使用骨化三醇
          • 凡口服骨化三醇的病人,治疗中均需要监测血钙.磷.PTH浓度,使维持性透析病人血iPTH保持在150～300pg/ml
        • 高甲状旁腺素
          • 对于iPTH明显升高（>500pg/ml）时,如无高磷高钙,可考虑行骨化三醇冲击治疗
          • 新型拟钙剂西那卡塞对于继发性甲状旁腺亢进有较好的治疗作用,可用于合并高磷高钙的病人
          • iPTH极度升高（>1000pg/ml）时需警惕甲状旁腺腺瘤的发生,必要时行外科手术切除
        • 高磷
          • GFR＜30ml/min时,除限制磷摄入外,可应用磷结合剂口服,如碳酸钙.醋酸钙.司维拉姆.碳酸镧等,餐中服用效果最好
          • 应尽可能限制含钙磷结合剂的使用。对血磷＞2.26mmol/L或血清钙浓度升高者,应暂停应用钙剂,以防止转移性钙化的加重
          • 司维拉姆.碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂,可有效降低血磷水平而不增加血钙水平
        • 防治感染
          • 平时应注意预防各种病原体感染
          • 抗生素的选择和应用原则,与一般感染相同,但剂量需要根据GFR水平调整。在疗效相近的情况下,应选用肾毒性最小的药物
            • 肾毒性小：青霉素.第三代头孢
            • 肾毒性大：氨基糖苷类.卡那霉素.庆大霉素.阿来卡星
        • 高脂血症的治疗
          • 非透析病人与一般高血脂病人治疗原则相同,应积极治疗
          • 维持透析病人的高脂血症的标准宜放宽,血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L（250～300mg/dl）,血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L（150～200mg/dl）为宜
          • 对于50岁以上的非透析慢性肾脏病病人,即使血脂正常,仍可考虑服用他汀类药物预防心血管疾病
          • 而对于透析病人,一般不建议预防性服用他汀类药物
        • 口服吸附疗法和导泻疗法
          • 口服氧化淀粉.活性炭制剂或大黄制剂等,均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出
        • 高血压的治疗
          • 非透析病人应控制血压130/80mmHg以下
            • 就是正常高血压合并肾病的控制目标
          • 维持透析病人血压不超过140/90mmHg
            • 记忆：有透析的治疗血压可以稍稍高一点
          • ACEI.ARB.钙通道阻滞剂（CCB）.袢利尿剂.β受体拮抗剂.血管扩张剂等均可应用
          • 以ACEI.ARB.CCB应用较为广泛,目前不推荐ACEI和ARB联用
    • 肾脏替代治疗
      • 适应症
        • 对于CKD4期以上或预计6个月内需要接受透析治疗时,可进行肾脏替代治疗准备
        • 对非糖尿病肾病病人,当GFR＜10ml/min并有明显尿毒症表现和体征,则应进行肾脏替代治疗
        • 对于糖尿病肾病病人,可适当提前至GFR＜15ml/min时安排肾脏替代治疗
      • 方法
        • 血液透析
          • 透析可以快速纠正心衰.出血.尿毒症肺炎,不能纠正脂代谢异常
            • 透析时会有血流动力学改变有湍流更易加重动脉粥样硬化
            • 肾衰时有毒素蓄积影响血小板活性透析能纠正出血
        • 腹膜透析
        • 肾脏移植