导图社区 6.3缺铁性贫血
主要介绍了1.缺铁性贫血的概念与正常体内铁代谢 2.其病因 3.贫血的临床表现及相关发病机制4.贫血的检查与诊断4.贫血的治疗
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缺铁性贫血
定义
当机体对铁的需求与供给失衡,导致机体进行性缺铁
1.体内贮存铁耗尽ID
2.红细胞内铁缺乏IDE
3.缺铁性贫血IDA
又称血红素合成异常性贫血
表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血(缺铁和铁利用障影响血红素合成)及其他异常
正常铁代谢
铁的储备
铁总量
在正常成年男性为50-55mg/kg,女性35-40mg/kg
去向
自身造血需铁20-25mg/d
主要来自衰老破坏的红细胞
在人体的形式
功能状态铁
包括血红蛋白铁(占体内铁的67%).肌红蛋白铁(占体内铁的15%).转铁蛋白铁(3-4mg).乳铁蛋白.酶和辅因子结合的铁
乳铁蛋白可以与转铁蛋白竞争性结合铁
乳制品不利于铁剂的吸收
贮存铁
男性1000mg,女性300-400mg,包括铁蛋白和含铁血黄素
铁的吸收
摄取
外界从食物中摄取1-1.5mg,孕乳妇为2-4mg
注
动物食品吸收率高于植物食品
肉类食品中的肌红蛋白所含的铁可被完整地直接吸收,植物中的铁多为Fe3+,需要还原成Fe2+或与铁螯合物结合后才容易被吸收
吸收
主要部位
在十二指肠及空肠上段的肠粘膜上皮细胞
维生素B12的吸收部位在回肠末端→切除回肠易导致巨幼细胞贫血
切除空肠可引起铁的吸收障碍导致缺铁性贫血
吸收过程
Fe3+
食物中的Fe3+在胃酸氢离子的还原下（维生素C利于还原）变为二价铁吸收进入
Fe2+
入血的Fe2+
经铜蓝蛋白氧化成Fe3+,与转铁蛋白结合成血清铁,被转运到各组织中
骨髓
与骨组织中去铁/缺铁铁蛋白结合形成铁蛋白储藏起来
经幼红细胞转铁蛋白受体进入细胞内,再与转铁蛋白分离并还原成二价铁用于合成血红蛋白
肝.脾
多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝.脾.骨髓等器官的单核巨噬细胞系统,待铁需要增加时释放
未入血的Fe2+
在肠粘膜细胞内先被氧化为Fe3+,接着与去铁铁蛋白结合,最后随粪便排出
约1mg/d
总结
吸收和利用的都是Fe2+,
肠黏膜的吸收
先摄入再吸收
血红蛋白里的铁
利用形式
摄入.转运和储存是Fe3+
血清铁：与转铁蛋白结合
转运形式
铁蛋白：去铁蛋白+铁核心
储存形式
病因
需铁量增加而铁摄入不足
多见于
婴幼儿
需铁量较大,需额外补充含铁量较高的辅食
青少年
偏食易缺铁
妊娠和哺乳期妇女
月经过多.妊娠或哺乳,需铁量增加
铁吸收障碍
常见于胃大部切除术后
胃酸分泌不足且食物快速进入空肠,绕过铁的主要吸收部位（十二指肠）,使铁吸收减少
多种原因造成的胃肠道功能紊乱,如长期不明原因腹泻.慢性肠炎.Crohn病
铁吸收障碍而发生IDA
无转铁蛋白血症,肝病导致的转铁蛋白合成减少
转运障碍
铁丢失过多
慢性胃肠道失血
包括痔疮.胃十二指肠溃疡.食管裂孔疝,消化道息肉.胃肠道肿瘤.寄生虫感染.食管或胃底静脉曲张破裂等
月经过多
如宫内放置节育环.子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病
咯血和肺泡出血
如肺含铁血黄素沉着症.肺出血肾炎综合征.肺结核.支气管扩张.肺癌等
血红蛋白尿
如阵发性睡眠性血红蛋白尿症.冷抗体型自身免疫性溶血.人工心脏瓣膜.行军性血红蛋白尿等
其他
如遗传性出血性毛细血管扩张症.慢性肾衰竭行血液透析.多次献血等
临床表现
缺铁原发病
缺铁对铁代谢的影响
贮铁指标减低（铁蛋白.含铁血黄素）.血清铁和转铁蛋白饱和度减低.总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高.组织缺铁.红细胞内缺铁
红细胞内铁缺乏时,转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体sTfR
正常表达于红系造血细胞膜表面,表达量与铁含量有关
表现
消化性溃疡.肿瘤或痔疮导致的黑便.血便或腹部不适 肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变 妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿等
缺铁对造血系统的影响
红细胞内缺铁,血红素合成障碍,大量原卟啉不能与铁结合成血红素,以游离原卟啉FEP的形式积累在红细胞内或与锌原子结合成锌原卟啉ZPP
血红蛋白生成减少,红细胞胞质减少.体积小,发生小细胞低色素性贫血
严重时粒细胞.血小板的生成也受影响
血红蛋白减少,携氧能力降低
乏力.易倦.头晕.头痛.眼花.耳鸣.心悸.气短.纳差等
皮肤黏膜苍白
组织缺铁
缺铁对组织细胞代谢的影响
组织缺铁,细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低
缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍
精神行为异常
烦躁.易怒.注意力不集中.异食癖；体力.耐力下降
易感染
儿童生长发育迟缓.智力低下
口腔炎.舌炎.舌乳头萎缩.口角皲裂.吞咽困难
毛发干枯.脱落；皮肤干燥.皱缩
出现匙状甲
指甲缺乏光泽.脆薄易裂,重者指甲变平,甚至凹下呈勺状
piummer-vinson综合征
以缺铁性贫血.吞咽困难和舌炎为主要表现的综合征,又称缺铁性吞咽困难
实验室检查
血象
呈小细胞低色素性贫血
MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<32%
血片中可见红细胞体积小.中央淡染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板可正常或减低,也有部分患者血小板计数升高
骨髓象
增生活跃或明显活跃
以红系增生为主,粒系.巨核系无明显异常
红系中以中.晚幼红细胞为主,其体积小.核染色质致密.胞质少.边缘不整齐
有血红蛋白形成不良的表现,即“核老浆幼”
巨幼细胞贫血是核幼浆老
铁代谢
功能铁变化
血清铁<8.95umol/L
转铁蛋白结合铁+血清铁蛋白结合的铁
总铁结合力>64.44umol/L
血浆中所有转铁蛋白的结合点构成总铁结合力
与转铁蛋白的量有关
转铁蛋白饱和度<15%
sTfR>8mg/L
贮存铁变化
功能铁不足时,贮存铁释放铁,故缺铁时,先下降的为贮存铁
血清铁蛋白<12ug/L
细胞内贮存的铁
方法
骨髓涂片用亚铁氰化钾（普鲁士蓝反应）染色
原理
部分铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞噬细胞胞质内（贮存铁）,又按照是否位于骨髓细胞（幼红细胞）内外分为骨髓细胞外铁和细骨髓胞内铁
骨髓细胞外铁
骨髓细胞外的铁蛋白与含铁血黄素
细胞内铁
位于幼红细胞内的铁
正常幼红细胞(主要是晚幼红细胞)的细胞核周围可见到1-5个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞
在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒
确诊的标准
幼红细胞内,铁小粒减少或消失,铁粒幼细胞少于15%
红细胞内卟啉代谢
FEP>0.9umol/L(全血)
ZPP>0.96umol/L（全血）
FEP/Hb>4.5ug/gHb
血清转铁蛋白受体测定
只有红细胞内缺铁才会发生
反应缺铁性红细胞生成的最佳指标
一般sTfR浓度>26.5nmol/L可诊断缺铁
出现三高三低
血清铁.血清铁蛋白.转铁蛋白饱和度↓
总铁结合力.血清sTfR.红细胞内游离原叶啉↑
诊断与治疗
诊断
ID
1.血清铁蛋白<12μg/L
2.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞少于15%
3.血红蛋白及血清铁等指标尚正常
IDE
1.ID中的1+2
2.转铁蛋白饱和度<15%
3.FEP/Hb>4.5μg/gHb
4.血红蛋白尚正常
IDA
1.IDE的1+2+3
2.小细胞低色素性贫血
男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L
MCV<80fl, MCH<27pg,MCHC<32%
鉴别
治疗
病因治疗
铁摄入不足则改善饮食
寄生虫感染则驱虫治疗
恶性肿瘤则手术.化疗
消化性溃疡则抑酸治疗
补铁治疗
铁剂分类
无机铁
硫酸亚铁
无机铁的不良反应较有机铁明显
有机铁
右旋糖酐铁.葡糖糖酸亚铁.山梨醇铁.富马酸亚铁.琥珀酸亚铁（常为首选）.多糖铁复合物
首选口服铁剂
如硫酸亚铁0.3g tid,右旋糖酐铁50mg tid
餐后服用胃肠道反应小且易耐受
进食谷类.乳类（乳铁蛋白)和茶等会抑制铁剂的吸收
鱼.肉类.维生素C可加强铁剂的吸收
有效表现
外周血网织红细胞增多,高峰在开始服药后5~12天
2周后血红蛋白浓度上升,一般2个月左右恢复正常
铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月,待铁蛋白恢复正常后停药
注射液用铁/右旋糖酐铁
先给药0.5ml后一小时无过敏则注射总量
需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度）×0.33×体重（kg）
