诊断学——体格检查—— 胸部检查（肺部听诊与常见疾病）

诊断学思维导图持续更新，体格检查部分涉及所述部位的四个方面的体格检查，视触叩听，是临床医学生必须知道的技能。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

7. 胸部检查——肺部听诊与常见疾病

• 听诊注意事项
  • 被检者坐位或卧位
  • 顺序：肺尖开始。从上到下检查前胸（锁骨中线、腋前线）、侧胸（腋中线、腋后线）、背部（肩胛线）、逐一肋间，上下左右对称对比。
  • 嘱检查者微张口，必要时较深呼吸或咳嗽几声（察觉呼吸音及附加音改变）
• 正常呼吸音
  • 气管呼吸音
    • 听诊部位：胸外气管上
    • 无临床意义
  • 支气管呼吸音
    • 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部8,7颈椎和1,2胸椎
  • 支气管肺泡呼吸音
    • 听诊部位：胸骨两侧1,2肋间隙、肩胛间区3,4胸椎水平以及肺尖前后部
  • 肺泡呼吸音
    • 大部分肺野可闻及
  • 四种正常呼吸音的特征
• 异常呼吸音
  • 异常肺泡呼吸音
    • 肺泡呼吸音减弱或消失
      • 胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除
      • 呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高
      • 支气管阻塞：COPD、支气管狭窄
      • 压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸
      • 腹部疾病：大量腹腔积液、腹部巨大肿瘤
    • 肺泡呼吸音增强
      • 双侧
        • 机体需氧增加：运动、发热、代谢亢进
        • 缺氧兴奋中枢：贫血
        • 血液酸度增高：酸中毒
      • 单侧
        • 一侧胸肺病变呼吸音减弱，健侧可代偿增强
    • 呼气音延长
      • 下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄：支气管炎、支气管哮喘
      • 肺弹性减退：COPD
    • 断续性（齿轮）呼吸音
      • 肺内局部炎症或支气管狭窄：肺结核、肺炎
    • 粗糙呼吸音
      • 支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润导致不光滑或狭窄：支气管或肺部炎症早期
  • 异常支气管呼吸音（管样呼吸音）
    • 肺组织实变:大叶性肺炎实变期
    • 肺内大空腔:肺脓肿，空洞型肺结核
    • 压迫性肺不张:胸腔积液
  • 异常支气管肺泡呼吸音
    • 支气管肺炎，肺结核，大叶性肺炎初期，胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
• 啰音（附加音）
  • 湿啰音
    • 吸气时呼吸道内分泌物（渗出液，痰液，血液，黏液，脓液），水泡破裂产生的声音
    • 特点:断续而短暂，吸气或吸气末明显，偶见呼气早期，部位固定，咳嗽可减轻，消失
    • 分类
      • 按音响强度
        • 响亮性呼吸音:实变或者空洞（肺炎，肺脓肿，空洞肺结核）
        • 非响亮性呼吸音:病变周围正常肺组织
      • 按呼吸道腔径大小和渗出物多寡
        • 粗湿啰音（大水泡音）
          • 气管，支气管，空洞部位，吸气早期
          • 支扩，肺水肿，肺结核或肺脓肿空洞
          • 昏迷或者濒死着可直接闻及，称痰鸣
        • 中湿啰音（中水泡音）
          • 中等大小支气管，吸气中期
          • 支气管炎，支气管肺炎
        • 细湿罗音（小水泡音）
          • 小支气管，吸气后期
          • 细支气管炎，支气管肺炎，肺淤血，肺梗死
          • Velcro啰音
            • 撕开尼龙扣带发出的声音
            • 弥漫性肺间质纤维化
        • 捻发音
          • 极细，均匀一致的湿啰音。吸气终末
          • 细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血，肺炎早期，肺泡炎
          • 正常老年人或长期卧床也可于肺底闻见，数次深呼吸或咳嗽后消失，无临床意义
      • 按分布范围
        • 局限性湿啰音:肺炎，支扩，肺结核
        • 两肺底湿啰音:心衰所致肺淤血和支气管肺炎
        • 两肺布满湿啰音:急性肺水肿，严重支气管肺炎
  • 干啰音
    • 支气管，气管，细支气管狭窄或部分阻塞
    • 病因
      • 炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加，支气管平滑肌痉挛，管腔内肿瘤或异物阻塞，官腔被管外肿大淋巴结或纵隔肿瘤压迫
    • 特点:持续时间长带有乐性，吸气呼气均可闻及，呼气明显，性质部位易改变
      • 主支气管以上大气道可直接闻及，称喘鸣
    • 分类
      • 按音调高低
        • 高调干啰音（哨鸣音）
          • 较小支气管或细支气管
        • 低调干啰音（鼾音）
          • 气管，主支气管
      • 按部位
        • 双侧肺部干啰音:支哮，慢支，慢阻肺，心源性哮喘
        • 局限性干啰音:支气管内膜结核或肿瘤
• 语音共振
  • 产生方式与语音震颤相同
  • 减弱:支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖，慢阻肺
  • 病理性:
    • 支气管语音
      • 伴语音震颤加强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音:肺实变
    • 胸语音
      • 大范围肺实变
    • 羊鸣音
      • a a a音，中等量胸腔积液上方肺受压，肺实变伴少量胸腔积液
    • 耳语音
      • 肺实变（重要诊断价值）
• 胸膜摩擦音
  • 前下壁易听及
  • 纤维素性胸膜炎，肺梗死，胸膜肿瘤，尿毒症
• 胸部与肺体格检查步骤与主要内容
• 呼吸系统常见疾病
  • 大叶性肺炎
    • 症状
      • 青年人多见，起病急骤，寒战，高热，体温热型为稽留热，铁锈色痰
    • 体征:急性热面容，颜面潮红，呼吸困难，发绀，脉率细速，口唇口周疱疹
      • 充血期:局部呼吸动度减弱，语音震颤增强，叩诊浊音，可听及捻发音
      • 实变期:语音震颤语音共振增强，叩诊浊音或实音，闻及支气管呼吸音
      • 消散期:叩诊变清音，支气管呼吸音减弱，湿啰音出现，最后湿啰音消失
  • COPD
    • 症状:慢性咳嗽，呼吸困难，晨咳，白色粘液，浆液泡沫痰，合并感染浓痰。气短胸闷。
    • 体征
      • 桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。
      • 过清音，肺下界下降，移动度减小
      • 肺泡呼吸音减弱，呼气相延长，双肺底湿啰音，咳嗽后减少或消失，啰音量与部位不恒定
      • 心浊音界缩小，消失，肝浊音界下移
  • 支气管哮喘
    • 症状:青年多见，反复发作。季节性，过敏接触史。迅速呼吸困难。稀薄痰液
    • 体征
      • 严重吸气性呼吸困难，被迫坐位
      • 严重大汗淋漓伴发绀，胸廓胀满
      • 吸气位，呼吸动度减少，语音共振减弱
      • 叩诊过清音，双肺干啰音
      • 可发展为COPD
  • 胸腔积液
    • 症状
      • 少于300ml:不明显，少量炎性积液纤维性渗出者刺激性干咳，患侧胸痛，吸气加重，患侧卧位
      • 大于500 ml: 气短，胸闷，严重心悸，呼吸困难，发绀
    • 体征:
      • 少量仅患侧呼吸动度减弱
      • 中到大量:呼吸浅快，呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动，气管移向健侧，语音共振震颤减弱消失，积液区叩诊浊音。（浊音区见前）
  • 气胸
    • 症状:突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧或被迫健侧卧位。咳嗽无痰少痰。
      • 大量张力性气胸:严重呼吸困难，表情紧张，烦躁不安，大汉淋漓，脉搏细速，虚脱，发绀甚至呼衰
    • 体征
      • 少量不明显
      • 过多
        • :胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱
        • 气管心脏移向健侧
        • 语音震颤语音共振消失
        • 叩诊鼓音
        • 肝浊音界可下移，患侧呼吸音减弱或消失
  • 体征总结表格