导图社区 诊断学——体格检查——胸部检查(肺和胸膜的视触叩诊)
诊断学思维导图持续更新,体格检查部分涉及所述部位的四个方面的体格检查,视触叩听,是临床医学生必须知道的技能。根据第九版人卫教材整理,供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦,欢迎关注。
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6.胸部体格检查——肺和胸膜的视触叩诊
检查前准备
体位:坐位或者仰卧位
脱去上衣,周围环境温暖,光线充足
顺序:视触叩听
视诊
呼吸运动
正常
动力:膈肌和肋间肌收缩与舒张
潮气量:500mL
男性与儿童:腹式呼吸为主,女性:胸式呼吸为主
异常
肺,胸膜疾病(肺炎,重症肺结核,胸膜炎),胸壁疾病(肋间神经痛,肋骨骨折):腹式呼吸增强
腹膜炎,腹腔积液,肝脾极度肿大,腹腔巨大肿瘤,妊娠晚期:胸式呼吸增加
吸气功能障碍
三凹征:胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙凹陷
气管阻塞
呼气功能障碍
肋间隙膨隆
下呼吸道阻塞,支哮,COPD
呼吸困难体位
呼吸困难常见疾病,特点,伴随症状
呼吸频率
正常:12-20次/分。呼吸:脉搏=1:4,新生儿44次/分,与年龄负相关
呼吸过速
大于20次/分,体温升高1度,呼吸增加4次。
发热,疼痛,贫血,甲亢,心衰
呼吸过缓
小于12次/分
麻醉剂,镇静剂过量,颅压升高
呼吸深度
浅快:呼吸肌麻痹,严重鼓肠,腹腔积液和肥胖,肺部疾病(肺炎,胸膜炎,胸腔积液,气胸)
深快
剧烈运动;情绪兴奋,过度紧张(甚至出现呼碱)
严重代酸(酮症酸中毒,尿毒症酸中毒):库斯莫尔呼吸
影响呼吸频率与深度的因素
呼吸节律
正常:均匀整齐
潮式呼吸(陈施呼吸)
浅慢到深快再到浅慢,呼吸暂停,再周期性重复
间停呼吸(比奥呼吸)
有规律呼吸几次,停止,又开始,周而往复
上述两者周期性呼吸运动的联系
机制:呼吸中枢兴奋性降低,调节呼吸反馈系统失常
病因:中枢神经系统疾病(脑炎、脑膜炎、颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、苯巴比妥中毒)
间停呼吸更严重,临终前
老年人熟睡时出现潮式呼吸:脑动脉硬化
抑制性呼吸
胸部剧烈疼痛呼吸中断,短暂抑制,呼吸较正常浅而快
急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤
叹气样呼吸
一段正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸,伴有叹息声
神经衰弱,精神紧张,抑郁症
常见异常呼吸类型病因和特点
触诊
胸廓扩张度
手放于胸廓前下部检查
一侧胸膜扩张受限:大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张
语音震颤
发音强、音调高、胸壁薄、支气管到胸壁距离近,语音震颤强
正常情况
肩胛间区和左右胸骨旁第1,2肋间隙最强,肺底最弱
男性和消瘦者较儿童、女性、肥胖者强
前胸上部、右胸上部较前胸下部和左胸上部强
减弱或消失
肺泡含气多(COPD)、支气管阻塞(阻塞性肺不张)、大量胸腔积液或气胸、胸膜严重黏连、胸壁皮下气肿
增强
肺泡炎性浸润(大叶性肺炎实变期、大片肺梗死)、接近胸膜的肺内巨大空腔(空洞型肺结核、肺脓肿)
胸膜摩擦感
胸膜前下侧部最易触及
见于急性胸膜炎使胸膜粘连
与空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭长的气管、支气管时,也产生震颤到胸壁
鉴别诊断:咳嗽后消失,而胸膜摩擦感不会
叩诊
影响叩诊音的因素
变浊:胸壁组织增厚(皮下脂肪较多、肌肉层较厚、乳房较大和水肿)
加强共鸣:胸壁骨架大
振动向四方散播范围增大:肋软骨钙化、胸廓变硬
积液影响震动和声音传播
深吸气、肺泡张力增加、叩诊音升高
叩诊音分类:见一般体格检查
正常叩诊音
正常胸部叩诊音:清音为主
肺界叩诊
肺上界
内侧为颈肌、外侧为肩胛带
叩诊方法:斜方肌前缘中点向外叩诊,清变浊为外侧终点,同理再往内侧清变浊为内侧终点
清带长4-6cm,称Kronig峡,右侧较左侧窄
变窄、叩诊浊音:肺结核所致肺尖浸润、纤维化、萎缩
变宽、叩诊过清音:COPD
肺前界
正常:心脏绝对浊音界,右肺前界相当于胸骨线、左肺前界相当于胸骨旁线4-6间隙
肺前界浊音区增大:心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大
缩小:COPD
肺下界
锁骨中线:6;腋中线:8;肩胛线:10
降低:COPD、腹腔内脏下垂
上升:肺不张、腹内压升高(鼓肠、腹腔积液、气胸、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤)、膈肌麻痹
移动范围
正常:6-8cm
移动范围:肋膈窦有关
减弱:肺组织弹性消失(COPD)、肺组织萎缩(肺不张、肺纤维化)、肺组织炎症、水肿
不可叩得:胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚粘连
移动度消失:膈神经麻痹
侧卧位的胸部叩诊
侧卧叩诊进床面可有一条相对浊音或实音带
该带上方有浊音三角区(尖朝中间)
朝上的一侧的肩胛角有相对浊音区、撤去枕头后浊音界消失
肺部异常叩诊音
一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液,常不能发现叩诊音改变
肺部叩诊音变浊或实音
含气量减少
肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺硬化
不含气占位病变
肺肿瘤、肺棘球蚴病或囊虫病、未液化肺脓肿
胸腔积液、胸膜增厚
过清音:含气量增多
COPD、肺气肿、支哮
鼓音:肺空洞、空洞型肺结核、肺脓肿、肺囊肿液化、胸膜腔积气(气胸)
空瓮音:空洞巨大、位置表浅、腔壁光滑或张力性气胸
浊鼓音:肺泡壁松弛,含气量减少
肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿
积液区叩诊浊音、下部明显多为实音
积液中等量且无胸膜增厚、粘连,病人坐位可有Damoiseau曲线
Damoiseau曲线与脊柱之间有一轻度浊鼓音的倒置三角:Garland三角区
前胸部积液区浊音界上方近肺门处,也有浊鼓音区(Skoda扣响)
健侧脊柱旁三角形浊音区:Grocco三角