诊断学——体格检查——胸部检查（血管检查、心脏视触叩）

诊断学思维导图持续更新，体格检查部分涉及所述部位的四个方面的体格检查，视触叩听，是临床医学生必须知道的技能。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

8. 胸部检查——血管检查、心脏视触叩

• 血管检查
  • 脉搏
    • 基本注意事项
      • 触诊：桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉、足背动脉
      • 需两侧动脉对比（明显不同：缩窄性大动脉炎、无脉症）
    • 脉率
      • 类似心率（60-100）
      • 需检查心率与脉率是否一致
      • 脉率比心率低：心律失常（心房颤动、较早期前收缩）
    • 脉律
      • 可反应心脏节律
      • 脉律随呼吸改变：窦性心律不齐
      • 脉律绝对不规则、脉搏强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）：心房颤动
      • 二连脉、三连脉：期前收缩呈二联律、三联律
      • 脱落脉：二度房室传导阻滞
    • 紧张度、动脉壁状态
      • 紧张度减弱提示动脉硬化
    • 强弱
      • 相关因素：心搏出量、脉压、外周血管阻力
      • 增强：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
      • 减弱：心衰、主动脉瓣狭窄、休克
    • 脉波
      • 正常脉波
        • 组成：升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）
      • 水冲脉
        • 周围血管扩张，血流量增大：甲亢、严重贫血、脚气病
        • 血液分流、反流：主动脉瓣关闭不全、先心病动脉导管未闭、动静脉瘘
      • 交替脉
        • 左室收缩力强弱交替：左心衰（高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全）
      • 奇脉（吸停脉）：心脏不能扩大
        • 左心搏出血量减少（心脏压塞、心包缩窄）
      • 无脉
        • 严重休克、多发性大动脉炎
  • 血压
    • 测量方法
      • 直接测压法：经皮穿刺导管伸入周围动脉内，接监护装置
      • 间接测量法：袖带加压法
    • 血压标准
    • 血压变动的临床意义
      • 高血压
        • 三次非同日血压值达到或超过收缩140或舒张90
        • 大部分原发，5%继发于其他疾病（慢性肾炎、肾动脉狭窄）
        • 动脉粥样硬化与冠状动脉硬化的危险因素
        • 心力衰竭的重要原因
      • 低血压
        • 低于90/60
        • 急性持续（30min）低血压：严重病症（休克、心肌梗死、急性心脏压塞）
        • 慢性低血压：体质原因
        • 体位性低血压：病人平卧5min以上站立1min或5min测定血压，收缩压下降20mmHg以上。伴有头晕昏厥
      • 双侧上肢血压
        • 正常：5-10mmHg
        • 异常：多发性大动脉炎、先天性动脉畸形
      • 上下肢血压差
        • 正常：下肢高于上肢20-40mmHg
        • 异常：下肢低于上肢见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎
      • 脉压改变
        • 明显增大（≥60）：甲亢、主动脉关闭不全、动脉硬化
        • 减小（＜30）：主动脉狭窄、心包积液、严重心衰
    • 动脉血压监测
      • 正常动态血压：24小时平均血压值<138/80，白昼平均血压＜135/85；夜间平均血压＜120/70.
      • 可作为下列情况补充手段：诊所高血压（白大衣高血压）、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压，发作性高血压或低血压病人
    • 家庭自测血压
      • 135/85
  • 血管杂音与周围血管征
    • 静脉杂音
      • 颈静脉营营声：颈静脉血流快速回流到上腔
      • 脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声：肝硬化导致腹壁静脉曲张
    • 动脉杂音
      • 甲状腺侧叶连续性杂音：甲亢
      • 狭窄部位收缩期杂音：多发性大动脉炎
      • 上腹部或者腰背部收缩期杂音：肾动脉狭窄
      • 胸部连续性杂音：肺内动静脉瘘
      • 外周病变部位连续性杂音：外周动静脉瘘
      • 胸骨中下端较表浅而柔和的连续性或双期杂音：冠状动静脉瘘
      • 正常儿童和青年锁骨上有轻而短递增或递减型收缩期杂音
    • 周围血管征
      • 枪击音：股动脉听诊（膜型）
      • Duroziez双重杂音：股动脉稍加压（钟型）
      • 毛细血管搏动征：手指轻压病人指甲末端或玻片轻压病人口唇黏膜，出现红白交替的改变
      • 上述体征＋水冲脉：周围血管征阳性
        • 见于主动脉重度关闭不全、甲亢、严重贫血
• 心脏检查
  • 视诊（一般观察+视线与胸廓同高观察）
    • 胸廓畸形
      • 心前区隆起
        • 先心病造成的心脏肥大
        • 胸骨下端及胸骨左缘4,5肋间隆起：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄导致右心肥大
          • 儿童风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄导致右心肥大
          • 伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎
        • 胸骨右缘第2肋间肌附近局部隆起：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张（伴收缩期搏动）
      • 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
        • 脊柱后侧凸性:肺源性心脏病
        • 鸡胸：马凡综合征
    • 心尖搏动
      • 第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm处，波动范围2-2.5cm。
      • 移位
        • 生理性
          • 仰卧：略上移
          • 左侧卧位：左移2-3cm
          • 右侧卧位：右移1-2.5cm
          • 肥胖、小儿、妊娠：心脏横位、心尖搏动上外移动、第四肋间左锁骨中线外
          • 体型瘦长：内下移动、第六肋间
        • 病理性
      • 强度、范围改变
        • 生理
          • 减弱、缩小：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄
          • 增强扩大：胸壁薄或肋间隙增宽
        • 病理
          • 增强：高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚心功能代偿期
          • 减弱
            • 心肌收缩力下降（扩张型心肌病、急性心梗）
            • 其他心脏因素：心包积液、缩窄性心包炎
            • 非心脏因素：肺气肿、左侧大量胸腔积液、气胸
      • 负性心尖搏动
        • 粘连性心包炎，心包与周围组织广泛粘连
        • 中度右心肥厚导致心脏顺钟向转位，左心室后移位
    • 心前区搏动
      • 胸骨左缘三四肋间
        • 右心持久的压力负荷增加导致右心肥厚
        • 先心病导致的右心肥厚（房间隔缺损）
      • 剑突下搏动
        • 右心室收缩期搏动：肺源性心脏病右心肥大
        • 腹主动脉搏动：腹主动脉瘤
        • 鉴别
          • 深吸气：波动增强为右室搏动、减弱为腹主动脉搏动
          • 手指平方从剑突下向上压入前胸壁后方：右心搏动冲击手指末端，腹主动脉搏动冲击掌面
        • 消瘦者剑突下搏动可能是正常腹主动脉搏动或心脏垂位时右心搏动
      • 心底部搏动
        • 胸骨左缘第二肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动：肺动脉扩张，肺动脉高压，正常青年人体力活动或情绪激动
        • 胸骨右缘第二肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张
  • 触诊
    • 心尖搏动及心前区搏动
      • 心尖抬举性搏动：左心室肥厚
      • 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动：右心室肥厚
    • 震颤
      • 手掌尺侧小鱼际或手指指腹感受到的一种细小震动感
      • 瓣膜、血管壁、心脏壁震动传到胸壁所致
      • 确定部位、来源（瓣膜、大血管、间隔缺损）、心动周期时相（收缩期、舒张期、连续性）
      • 病因
        • 先天性心血管比或狭窄性瓣膜病变
        • 房室瓣中毒关闭不全（其他瓣膜关闭不全少见）
      • 除右心（三尖瓣、肺动脉瓣）产生震颤外、震颤在深呼气后易触及
      • 凡触及震颤必有器质性病变
    • 心包摩擦感
      • 心前区或胸骨左缘三四肋间
      • 收缩期和舒张期双相粗糙摩擦感（收缩期、前倾位、呼气末最明显）
      • 急性心包炎心包膜纤维素渗出
  • 叩诊
    • 绝对浊音界（不被肺遮盖部分）、相对浊音界（被肺遮盖部分）
    • 叩诊方法
      • 平卧位、间接叩诊：左侧轻叩、右侧重叩，“循序渐进，流连往返”
    • 叩诊顺序：先左后右
    • 正常浊音界
    • 浊音界各部分组成
      • 左界
        • 第2肋间：肺动脉段
        • 第三肋间：左心耳
        • 第四五肋间：左心室
      • 右界
        • 第二肋间：升主动脉与上腔静脉
        • 第三肋间：右心房
    • 心浊音界改变及其临床意义
      • 心脏以外因素
        • 一侧胸腔积液或者气胸：健侧移位
        • 一侧胸膜黏连、增厚、肺不张：病侧移位
        • 大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心脏横位、心浊音界向左增大
        • 肺气肿：心浊音界变小
      • 心脏本身病变