药理学——甲状腺激素与抗甲状腺药

药理学思维导图持续更新了，涉及药物的体内过程，药理作用与机制，临床应用，不良反应，禁忌症等方面，根据第九版教材编写，供医学生学习使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

36. 甲状腺激素与抗甲状腺药

• 甲状腺激素合成、贮存、和调节的步骤
  • 碘摄取
  • 碘活化和酪氨酸碘化
  • 偶联
  • 释放
  • 调节
• 甲状腺激素
  • 构效关系
    • T4向T3转化，活性增加
  • 体内过程
    • 口服易吸收
    • 半衰期长超过一天，一天仅需给药一次
    • 肝、肾线粒体内脱碘，并与葡萄糖醛酸或硫酸结合而经肾排泄
    • 可进入胎盘和乳汁，妊娠期和哺乳期慎用
  • 临床常用药：左甲状腺素钠
  • 药理作用
    • 维持正常生长发育
      • 发育期不足：呆小症（克汀病）
      • 与新生儿呼吸窘迫综合征有关
      • 成人：粘液样水肿
    • 促进代谢、产热
    • 提高机体交感－肾上腺系统的反应性
  • 作用机制
    • 血中游离的T4 和T3进入细胞内与核内受体蛋白（TR，分为TRα和TRβ）形成激素－受体复合物，T3结合率高
  • 临床应用：甲状腺功能减退的替代疗法
    • 甲减引起的疾病
      • 呆小症：小剂量开始，逐渐增加，症状缓解后改用维持量，终身治疗
      • 粘液性水肿：小剂量开始，逐渐增至足量，2 ~3 周后如基础代谢率恢复正常，可逐渐减为维持量
        • 老年人、心血管病患者给药应缓慢
        • 垂体功能低下者宜先用糖皮质激素
        • 黏液性水肿昏迷：静注大剂量T3，同时给予氢化可的松；无静脉注射制剂，也可用T3片剂研碎后加水鼻饲
    • 单纯性甲状腺肿
      • 缺碘所致者应补碘，原因不明者可给予适量甲状腺激素
    • 其他
      • 甲亢患者服用抗甲状腺药时，加服T4有利于减轻突眼、甲状腺肿大以及防止甲状腺功能减退
      • 甲状腺癌术后应用T4可抑制残余甲状腺癌变组织，减少复发
      • T3抑制试验：对摄碘率高者鉴别诊断。服用T3后，摄碘率下降大于50% ，为单纯性甲状腺肿；小于50% 者为甲亢
  • 不良反应
    • 心悸，手震颤，多汗，兴奋，失眠
    • 重者呕吐，腹泻，发热，体重减轻； 可诱发心绞痛，心力衰竭或心律失常
    • 补救：β受体阻断药并停药1周，再小剂量开始用药
  • TSH与TRH临床应用
• 抗甲状腺药
  • 硫脲类
    • 分类
      • 硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）
      • 咪唑类：甲硫咪唑、卡比马唑
    • 构效关系：硫代酰胺基是功能基团
    • 体内过程
      • 吸收：口服吸收迅速
      • 分布：血浆蛋白结合率约75%，分布于全身各组织，甲状腺浓集较多
      • 代谢：肝脏
      • 疗效与每日药物浓度有关：每日给药1 次(30mg) 与每日给药3 次（每次10mg) 一样，均可发挥较好疗效
    • 药理作用
      • 抑制甲状腺激素合成
        • 抑制甲状腺过氧化酶，抑制碘化和偶联
      • 抑制外周组织T4转化为T3
        • 丙硫氧嘧啶（作用迅速）：重症甲亢、甲状腺危象首选
      • 减弱β受体介导的糖代谢
      • 免疫抑制：减少甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）有关
    • 临床应用
      • 甲亢的内科治疗：轻症、不宜手术、放射性碘治疗者
        • 遇到感染、应激需要加量
        • T3抑制试验或TRH兴奋实验检测疗效，结果正常后停药，复发率低
      • 甲状腺手术前准备
        • 加用碘剂
      • 甲状腺危象治疗
    • 不良反应
      • 胃肠道反应
      • 过敏反应
      • 粒细胞缺乏（发生咽痛、发热等反应立即停药）
      • 甲状腺肿或甲状腺功能减退
      • 结节状甲状腺肿合并甲亢及甲状腺癌禁用
      • 硫脲类：妊娠妇女慎用或不用，妇女避免哺乳
      • 丙硫氧嘧啶：适用于妊娠期甲亢患者
    • 药物相互作用
      • 锂、磺胺类、对氨基水杨酸、对氨苯甲酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、磺酰脲类、维生素B12等：不同程度地抑制甲状腺功能，与硫脲类同用，可能增加抗甲状腺效应
      • 碘剂可明显延缓硫脲类起效时间，一般情况不应合用
  • 碘和碘化物
    • 药理作用
      • 小剂量碘：预防单纯性甲状腺肿
      • 大剂量碘：抗甲状腺作用
        • 抑制TG水解和甲状腺过氧化物酶活性
      • 碘化物不能单独用于甲亢内科治疗
        • 腺泡细胞内碘离子浓度增高到一定程度，细胞摄碘即自动降低，使胞内碘离子浓度下降，失去抑制激素合成效应
    • 临床应用
      • 甲亢术前准备（术前两周复方碘）
      • 甲状腺危象治疗（合用硫酰脲类）
    • 不良反应
      • 一般反应：喉咙不适、口内金属味、呼吸道刺激、鼻窦炎、眼结膜炎症及唾液分泌增多，唾液腺肿大
      • 过敏反应
      • 诱发甲状腺功能紊乱（孕妇和哺乳期妇女慎用）
  • β受体阻断药（无拟交感活性）
    • 适用于不宜用抗甲状腺药、不宜手术和碘131治疗甲亢患者
  • 放射性碘
    • 适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏的甲亢者
    • 严格控制剂量，发现功能低下补甲状腺激素治疗
    • 20岁以下患者、妊娠或哺乳期妇女以及肾功能不佳不宜使用
    • 甲状腺危象、重度浸润性突眼症、甲状腺不能摄碘者禁用