药理学——胰岛素与降糖药

药理学思维导图持续更新了，涉及药物的体内过程，药理作用与机制，临床应用，不良反应，禁忌症等方面，根据第九版教材编写，供医学生学习使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

37. 胰岛素与降糖药

• 糖尿病的分类
  • 1型：自身免疫机制引起胰岛素分泌绝对缺乏，即胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）
  • 2型：胰岛β细胞分泌功能低下，包括胰岛素相对缺乏和胰岛素抵抗，即非胰岛素依赖糖尿病（NIDDM）
• 胰岛素
  • 体内过程
    • 口服无效，皮下注射（前臂外侧和腹壁给药）
    • 作用维持数小时
    • 肝肾灭活，尿液排出
  • 药理作用
    • 促进脂肪合成、抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸和酮体生成
    • 降血糖：促进糖原合成和贮存，加速葡萄糖分解氧化，抑制糖异生
    • 抑制蛋白质分解
    • 加快心率，加强心肌收缩力，减少肾血流
    • 促进钾离子进入细胞
  • 作用机制
    • 结合膜受体（胰岛素受体，IR），通过第二信使产生生物效应
  • 临床应用
    • 治疗1型糖尿病最重要的药物
    • 新诊断的2型糖尿病患者开始有明显的高血糖症和（或）血糖及糖化血红蛋白显著升高
    • 2型糖尿病经饮食控制或口服降糖药未能控制者
    • 急性或严重并发症的糖尿病
      • 酮症酸中毒：立即给予足够的胰岛素，纠正失水、电解质紊乱等异常和去除诱因
      • 高渗性非酮症性糖尿病昏迷：纠正高血糖、高渗状态及酸中毒，适当补钾，但不宜贸然使用大剂量胰岛素，以免血糖下降太快，细胞外液中水分向高渗的细胞内转移，导致或加重脑水肿。
    • 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤及手术的各型糖尿病
    • 细胞内缺钾（合用葡萄糖）
  • 分类
    • 速效胰岛素：普通胰岛素（RI）和赖脯胰岛素
      • 溶解度高
      • 可静脉注射（适用于重症糖尿病初治及酮症酸中毒有严重并发症）
      • 皮下注射起效迅速，持续时间短
    • 中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素（NPH），临床应用最广；珠蛋白锌胰岛素（GZI）
    • 长效胰岛素
      • 精蛋白锌胰岛素：不能静脉注射，只能皮下注射
      • 地特胰岛素
    • 单组分胰岛素
  • 不良反应
    • 低血糖症：最严重最常见
      • 解救：轻者饮用糖水或摄食、严重者静脉注射50%葡萄糖
    • 过敏反应
      • 解救：H1受体阻断剂，重症用糖皮质激素
    • 胰岛素抵抗
      • 急性型：并发感染、创伤、手术等应激状态所致
        • 正确处理诱因、调整酸碱、水电解质平衡，加大胰岛素剂量
      • 慢性型：临床每日需用200U以上且无并发症者
    • 脂肪萎缩
• 口服降糖药
  • 磺酰脲类
    • 代表药：格列美脲、格列齐特
    • 体内过程
      • 吸收：胃肠道吸收快而完全
      • 分布：血浆蛋白结合率高
      • 肝代谢，尿排泄
    • 药理作用
      • 降血糖
        • 刺激胰岛β细胞释放胰岛素
        • 降低血清糖原水平
        • 增加胰岛素与靶组织结合能力
      • 格列本脲、氯磺丙脲：抗利尿，促进ADH分泌和增加其作用
      • 三代药使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原合成
    • 临床应用
      • 胰岛素功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效
      • 尿崩症
    • 不良反应
      • 常见：皮肤过敏、胃肠不适、嗜睡、神经痛、黄疸和肝损害，氯磺丙脲多见
      • 少数：白细胞、血小板减少、溶血性贫血
      • 较严重：持久性低血糖症
      • 老年人与肾功能不全者忌用
    • 药物相互作用
      • 保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等竞争性结合血浆蛋白，游离型浓度增高，低血糖
      • 消耗性患者血浆蛋白含量低，黄疽患者血浆胆红素水平高，也能竞争血浆蛋白结合部位，更易发生低血糖
      • 乙醇抑制糖原异生和肝葡萄糖输出，饮酒会导致低血糖
      • 氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药均可降低磺酰脲类的降血糖作用
  • 双胍类：二甲双胍、苯乙双胍
    • 机制：促进脂肪组织摄取葡萄糖，降低葡萄糖在肠的吸收及糖原异生，抑制胰高血糖素释放
    • 二甲双胍是2型糖尿病治疗的首选药物
      • 轻症糖尿病患者，尤其是肥胖和单用饮食控制无效者
      • 严重不良反应：乳酸性酸血症，酮血症
  • 胰岛素增敏剂：噻唑烷酮类化合物（TZDs）
    • 药理作用
      • 改善胰岛素抵抗（与磺脲类或二甲双胍合用显著），降低血糖
      • 改善脂肪代谢紊乱
      • 防止2型糖尿病血管并发症
      • 改善胰岛β细胞功能
    • 机制：竞争性激活过氧化物酶增殖体受体-γ（PPAR-γ）
    • 临床应用：胰岛素抵抗与2型糖尿病
    • 不良反应：嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状
  • α-葡萄糖苷酶抑制剂
    • 阿卡波糖和伏格列波糖
      • 竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，减慢碳水化合物水解和产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收
      • 单独应用或者与其他降糖药合用：降低患者餐后血糖
  • 餐时血糖调节剂：瑞格列奈
    • 促胰岛素分泌剂：促进胰岛素患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复
    • 临床应用：2型糖尿病，老年糖尿病，糖尿病肾病，对硫脲类过敏者
• 其他降糖药
  • 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）
    • 肠促胰素，肠道L细胞分泌
    • 作用
      • 促进胰岛素分泌
      • 增加胰岛β细胞数量
      • 抑制胰高血糖素分泌
      • 促进生长抑素分泌，生长抑素作为旁分泌激素抑制胰高血糖素的分泌
      • 抑制食欲与摄食
  • 依克那肽：长效GLP-1受体激动药
    • 注射用药，每天2次（早晚餐之前）
    • 禁忌症：胃肠道几笔和明显肾功能不全（肌酐廓清率＜30ml/min）
  • 胰淀粉多肽类似物
    • 醋酸普兰林肽
      • 继胰岛素之后第二个获批用于治疗1型糖尿病的药物
      • 药理作用
        • 延缓葡萄糖吸收，抑制胰高血糖素分泌，减少肝糖原合成与释放
      • 用于1型和2型糖尿病患者胰岛素治疗的辅助治疗，不能代替胰岛素
      • 不可用于胰岛素治疗依从性差、自我检测血糖依从性差的患者
      • 不与胰岛素在同一注射器或同一注射部位给药