诊断学——体格检查——腹部检查（触诊与病理征）

诊断学思维导图持续更新，体格检查部分涉及所述部位的四个方面的体格检查，视触叩听，是临床医学生必须知道的技能。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

11. 腹部体格检查——触诊

• 准备工作
  • 患者排尿后低枕仰卧位，双腿屈曲稍分开，张口缓慢腹式呼吸
  • 全腹触诊：先健康后逐渐移向病变区域，若无疼痛则左下方开始逆时针到右下腹，最后脐部
    • 浅部触诊：1cm，观察腹壁紧张度、表浅压痛、肿块、搏动、腹壁上肿物
    • 深部触诊：2cm以上，有时可达4-5cm，检查腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物
      • 深压触诊：压痛和反跳痛
      • 双手触诊：肝、脾、肾、腹腔内肿块
      • 冲击触诊：大量腹腔积液检查腹腔脏器
      • 钩指触诊：肝脾
• 腹壁紧张度
  • 正常：一定张力，腹壁柔软
  • 紧张度增加
    • 全腹紧张
      • 腹腔内容物增加：肠胀气或气腹，腹腔大量积液
        • 腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛
      • 急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
        • 板状腹
      • 结核性腹膜炎、腹膜转移癌
        • 腹部柔韧感
    • 局部紧张
      • 上腹或左上腹肌紧张：急性胰腺炎
      • 右上腹肌紧张：急性胆袭炎
      • 右下腹肌紧张：急性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹引起
      • 在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹腔积液或过度肥胖的病人腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显，盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张
  • 紧张度降低
    • 全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病或大量放腹腔积液后，经产妇或年老体弱、脱水病人
    • 全腹紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力
    • 局部紧张度降低：局部的腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）
• 压痛与反跳痛
  • 压痛
    • 右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变，
    • 位于脐与右骼前上棘连线中、外1/3 交界处的麦氏点压痛标志阑尾的病变
    • 用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为罗夫辛征阳性，右下腹部有炎症
    • 遇下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位
  • 反跳痛
    • 腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志
    • 腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征, 亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛
• 脏器触诊
  • 肝脏
    • 触诊方法
      • 单手
      • 双手
      • 钩指：二童和腹壁薄软者
    • 触诊内容
      • 大小
        • 肋下缘难触及，消瘦者深吸气可在肋下1cm触及
        • 剑突下可触及肝下缘，多在3cm 以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm, 但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3 交界处
          • 超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛
            • 优先考虑肝下移，伴有肝上界降低
              • 肝下移见于：内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致脯肌下降
            • 若肝上界正常或升高，肝肿大
              • 弥漫性肝肿大：病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、巴德－吉亚利综合征 、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等
              • 局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝棘球蚴病）
        • 肝脏缩小：急性和亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期
      • 质地
        • 正常肝脏质地柔软，如触獗起之口唇
        • 急性病毒性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性病毒性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖
        • 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额
        • 肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感
      • 边缘与形态
        • 正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑
        • 肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血
        • 肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化
        • 肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病
        • 肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿
        • 肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒
      • 压痛
        • 轻度弥漫性压痛见于病毒性肝炎、肝淤血等
        • 局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）
        • 右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性
      • 搏动
        • 单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动
        • 扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全
      • 肝区摩擦感：肝周围炎
      • 肝震颤：肝棘球蚴病
  • 脾脏
    • 正常不可触及
    • 若触及
      • 向下移位：内脏下垂，左侧胸腔积液，积气膈肌下降
      • 肿大2倍以上
    • 脾脏肿大测量法
      • 第I线：左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离
      • 第II线：左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点距离
      • 第III线：脾脏右缘与前正中线距离
    • 脾脏肿大分度
      • 脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大
      • 超过 2cm，在脐水平线以上为中度肿大
      • 超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾
    • 脾肿大与其他肿块鉴别
    • 脾脏相关表现临床意义
      • 轻度肿大：急慢性病毒性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，感染性心内膜炎，败血症
      • 中度肿大：肝硬化，疟疾后遗症，慢淋，慢性溶血性黄疸，淋巴瘤，SLE
      • 高度肿大：慢粒，黑热病，慢性疟疾，骨髓纤维化（表面光滑），淋巴瘤，恶性组织细胞病（表面不光滑且有结节）
      • 表面囊性肿物：脾囊肿
      • 压痛：脾脓肿，脾梗死
      • 摩擦感：脾周围炎，脾梗死
  • 胆囊
    • 正常不可触及
    • 胆囊肿大
      • 囊性，压痛：急性胆囊炎
      • 囊性无压痛：壶腹周围癌
      • 实感：胆囊结石或胆囊癌
    • 墨菲征
      • 关键词：钩指触诊，患者深吸气，
      • 吸停➕疼痛为阳性
    • 库瓦西耶征
      • 胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深， 胆囊也显著肿大，但无压痛
  • 肾脏
    • 正常人不易触及，有时可触到右肾下极
    • 深吸气时触及1/2以上:肾下垂
    • 肾脏肿大鉴别：
      • 肾盂积水或积脓：质软有弹性，波动感
      • 多囊肾：囊性感
      • 肾肿瘤：质地坚硬
    • 肾脏与尿路有炎症一些部位会出现压痛
      • 肋脊点: 背部第 12 肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点
      • 肋腰点 :第 12 肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角) 顶点
      • 季肋点(前肾点) :第 10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾孟位置
      • 上输尿管点:在脐水 平线腹直肌外缘
      • 中输尿管点:在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处
  • 膀胱
    • 膀胱胀大：尿道梗阻(如前列腺增生或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留，昏迷，腰麻、骶麻，手术后局部疼痛
    • 长期尿潴留导致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱不能完全回缩
  • 胰腺
    • 上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，井涉及左腰部者：膜腺炎症
    • 起病急同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而发蓝：重症急性膜腺炎
    • 如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物：慢性胰腺炎
    • 胰头癌压迫胆总管造成梗阻性黄疸与胆囊肿大而无压痛：库瓦西耶征阳性
    • 上腹部肋缘下货左上腹部触到囊性肿物：胰腺假性囊肿
  • 腹部肿块
    • 正常可触及：腹直肌肌腹和腱划、腰锥锥体和骶骨钾、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠
    • 异常肿块需描述部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度
  • 液波震颤：3000-4000ml液体，肥胖症可有假阳性
  • 振水音
    • 餐后或饮水过多可出现
    • 清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有：幽门梗阻或胃扩张
• 病理征（贺银成）
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