诊断学——体格检查——脊柱四肢检查

诊断学思维导图持续更新，体格检查部分涉及所述部位的四个方面的体格检查，视触叩听，是临床医学生必须知道的技能。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

12. 脊柱四肢检查

• 脊柱
  • 脊柱弯曲度
    • 生理性弯曲
      • 颈，胸，腰，骶四个弯曲
      • 检查方法，自上而下划压脊柱出现一条红色充血痕观察脊柱有无侧弯
    • 病理性变形
      • 颈椎变形：先天性斜颈可见颈侧偏
      • 脊柱后凸：佝偻病，脊柱结核，强直性脊柱炎，脊椎退行性变，外伤所致压缩性骨折，脊椎骨软骨炎
      • 脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、第 5 腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰髓角> 34度)、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等
      • 脊椎侧凸
        • 姿势性侧凸（改变姿势可纠正）：儿童发育期坐、立姿势不良；代偿性侧凸（一侧肢体短）；坐骨神经性侧凸；脊髓灰质炎后遗症
        • 器质性侧凸（改变姿势不可纠正）：先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹、营养不良、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形
  • 脊柱活动度
    • 活动受限
      • 颈椎：颈部肌纤维组织炎及韧带受损; 颈椎病; 结核或肿瘤浸润; 颈椎外伤、骨折或关节脱位等
      • 腰椎：腰部肌纤维组织炎及韧带受损 ; 腰椎椎管狭窄; 椎间盘突出; 腰椎结核或肿瘤 ; 腰椎骨折或脱位等
  • 脊柱压痛
    • 脊椎压痛可提示相应椎体病变
    • 椎旁软组织压痛
      • 落枕时斜方肌中点处有压痛
      • 颈肋综合征及前斜角肌综合征的压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内
      • 颈部肌纤维组织炎的压痛点在颈肩部，范围比较广泛
    • 胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应脊椎棘突有压痛
    • 椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损 。
  • 脊柱叩击痛
    • 直接叩击法（一般不采用）
    • 间接叩击法
      • 疼痛阳性：脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。
      • 如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢骶放射性疼痛
  • 脊柱检查的几种特殊实验
    • 颈椎
      • Jackson压头实验（+）：颈椎病及椎间盘突出症
      • 前屈旋颈征（Fenz征）（+）：脊椎小关节的退行性疾病
      • 颈静脉加压试验（Naffziger实验）（+）
        • 颈部和上肢疼痛：根性颈椎病
        • 下肢症状加重：根性坐骨神经痛
      • 旋颈实验（+）：头昏头痛视力模糊，椎动脉型颈椎病
    • 腰椎
      • 摇摆实验（+）：腰骶部病变
      • 拾物实验（+）：腰椎病变（腰椎间盘脱出、腰肌外伤、炎症）
      • 直腿抬高实验（Lasegue征）（+）：抬高不足70度半邮下肢后侧放射性疼痛，腰椎间盘突出症，单纯性坐骨神经痛
      • 屈颈实验（Linder征）（+）：腰椎间盘突出的肩根型病人
      • 股神经牵拉实验（+）：高位腰椎间盘突出（腰2-3，3-4）
• 四肢
  • 上肢
    • 长度
      • 长度不一：先天性短肢畸形、骨折重叠、关节脱位
    • 肩关节
      • 外形
        • 方肩：肩关节脱落或三角肌萎缩
        • 一高一低，颈短耸肩：先天性肩胛高耸征及脊柱侧弯
        • 锁骨骨折、远端下垂、健下垂，肩部突出畸形如戴肩章状：外伤性肩锁关节脱位
      • 运动
        • 冻结肩：肩关节周围炎，关节各个方向活动受限
        • 冈上肌腱炎：外展60度疼痛，超过120度消失
        • 肩关节炎：肩关节外展开始疼痛，但仍可外展
        • 肱骨或锁骨骨折：轻度外展即感疼痛
        • 肩肱关节或肩锁骨关节脱位：搭肩实验（Dugas征）阳性
      • 压痛点
        • 肱骨结节间的压痛：股二头肌长头腱鞘炎
        • 肱骨大结节的压痛：冈上肌腱损伤
        • 肩峰下内方的触痛：肩峰下滑囊炎
    • 肘关节
      • Hunter线和Huter三角
      • 局部肿胀或膨起
        • 背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿
        • 腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤
        • 桡尺远侧关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起
        • 手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎
        • 骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，有特征性的Heberden 结节，
        • 单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤
        • 手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀
      • 畸形
        • 腕垂症：桡神经损伤
        • 猿掌：正中神经损伤
        • 爪形手：尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症和麻风
        • 餐叉样畸形：Colles 骨折
        • 杵状指（趾）
          • 呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌
          • 某些心血管疾病，如发组型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎
          • 营养障碍性疾病，如肝硬化
        • 匙状甲（反甲）：缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲瘤。
  • 下肢
    • 外形
      • 一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形、骨折或关节脱位
      • 一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成
    • 髋关节
      • 步态
        • 跛行
          • 疼痛性跛行：髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死
          • 短肢跛行：小儿麻痹症后遗症
        • 鸭步：先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹
        • 呆步：髋关节强直， 化脓性髋关节炎
      • 畸形
        • 髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位
        • 分为
          • 内收畸形
          • 外展畸形
          • 旋转畸形
      • 肿胀及皮肤皱褶
        • 腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀
        • 臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩
        • 臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位
      • 肿块、窦道、瘢痕：髋关节结核
      • 压痛：腹股沟韧带中点后下1cm, 再向外1cm
        • 波动感：积液
        • 质实：髋关节前脱位
        • 空虚：髋关节后脱位
      • 病人下肢伸直，医生以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。
      • 嘱病人做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的＂咯瞪＂声系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声
    • 膝关节
      • 膝外翻：X形腿，佝偻病
      • 膝内翻：O形腿，小儿佝偻病
      • 膝反张：小儿麻痹症后遗症、膝关节结核
      • 肿胀
        • 匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出：膝关节积液
        • 髌骨上方明显隆起：髌上囊内积液
        • 髌骨前面明显隆起见于髌前滑膜炎
        • 梭形膨大：膝关节结核
        • 关节间隙附近有突出物：半月板囊肿
      • 肌萎缩：失用性，股四头肌或内侧肌常见
      • 压痛
        • 膝关节发炎：双膝眼处压痛
        • 髌骨骨两侧有压痛：髌骨软骨炎
        • 膝关节间隙压痛：半月板损伤
        • 侧副韧带上下两端的附着处压痛：侧副韧带损伤
        • 压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处：胫骨结节骨脂炎
      • 肿块
        • 髌骨前方肿块，并可触及囊性感：髌前滑囊炎
        • 膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失：半月板囊肿
        • 胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛：多为骨软骨瘤；
        • 腘窝处出现肿块，有囊状感：腘窝囊肿
        • 伴有与动脉同步的搏动：动脉瘤
      • 摩擦感
        • 膝部伸屈运动有摩擦感，膝关节面不光滑：炎症后遗症及创伤性关节炎
        • 推动髌骨作上下左右活动有摩擦感，髌骨表面不光滑：炎症及创伤后遗留的病变
      • 特殊试验
        • 浮髌试验：（+）中等量以上关节积液(50ml)
        • 侧方加压：（+）侧副韧带损伤
    • 踝关节和足
      • 肿胀
        • 匀称性肿胀：踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿性关节炎
        • 局限性肿胀
          • 足背或内、外踝下方局限肿胀：腱鞘炎或腱鞘囊肿
          • 跟骨结节处肿胀：跟腱周围炎
          • 第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀：跖骨头无菌性坏死或骨折引起；
          • 足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色：缺血性坏死
      • 局限性隆起
        • 足背部骨性隆起：外伤，骨质增生或先天性异常
        • 内外踝明显突出：胫腓关节分离，内外踝骨折
        • 踝关节前方隆起：距骨头骨质增生
      • 畸形
        • 扁平足：纵弓横弓塌陷
        • 弓形足：纵弓高起横弓塌陷
        • 马蹄足：跟腱挛缩或腓总神经麻痹
        • 跟足畸形：小腿三头肌麻痹
        • 足内翻：小儿麻痹症后遗症
        • 足外翻：胫前胫后肌肉麻痹
      • 压痛
        • 第二、三跖骨头处压痛：跖骨头无菌性坏死
        • 第二、三跖骨干压痛：疲劳骨折
        • 跟腱压痛：跟腱腱鞘炎
        • 足跟内侧压痛：跟骨骨棘或跖筋膜炎
        • 内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛
      • 其他
        • 跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱