诊断学——心电图——正常心电图

诊断学思维导图持续更新啦，心电图部分主要讲述了正常心电图与执业医师考试常考心电图，正常心电图从生理开始写到各个波形，异常心电图会写各种心电图的特征，常见疾病、并举出例子，参考第九版诊断学与华西医学院曾锐主编《心电图图形顺序解读》一书。 关注公众号菜路路的医学小屋获取更多资料哦。。

1. 正常心电图

• 心肌电生理
  • 心肌的除极化与复极化
  • 电偶的方向：负电荷指向正电荷（除极化方向）
  • 对单个细胞而言
    • 面对电偶方向：正向波形
    • 背离电偶方向：负向波形
    • 细胞中部：双向波形
  • 正常人心电图：复极波与除极波方向主波一致
    • 正常人心室除极心内膜向心外膜，复极心外膜向心内膜
  • 心肌电位强度有关因素：
    • 正比于心肌厚度
    • 反比于探测电极与心肌之间距离
    • 与电极方位和除极方向夹角大小呈负相关
  • 心肌细胞的动作电位
    • 特点：波形复杂、持续时间长、上升支与下降支不对称
• 心电图各波段的组成和命名
  • 心电图图像
  • 心脏电活动的传递顺序
    • 窦房结开始，兴奋心房同时经结间束传递到房室结，再经希氏束→左右束支→浦肯野纤维传导到心室。
  • 心电图各段命名（P开始，然后按英文字母顺序QRSTU，P的意思是起搏点，pacemaker）
    • P波：心房除极
    • PR段：心房复极及房室结，希氏束，左右束支的电活动
    • PR间期：心房开始除极到心室开始除极
    • QRS波：心房除极全过程
      • QRS波命名原则：第一个向上的波为R波，R波前向下的波为Q波，R波后向下的波为S波，S波后再有向上的波为R'波，R‘波后向下的波为S’波
        • 字母大小写根据波振幅大小决定（0.5mV为界）
    • ST段和T波：心室缓慢复极（ST段，平台期）与快速复极（3期复极）
    • QT间期：心室开始除极到复极结束
  • 心电图导联
    • 肢体导联（额面，冠状面导联）
      • 导联电极颜色：从右上肢开始，顺时针红黄绿黑
      • 肢体导联导联包括
        • 标准肢体导联I，II，III
        • 加压肢体导联aVR，aVL，aVF（R, L, F分布表示右手，左手，左腿，连接这三点成为Einthoven三角）
      • 导联方向
        • 1. 位于冠状面上
        • 标准肢体导联（口诀：左为正，脚为正，电偶向，负向正）
          • I导联：左右手间，左为正，正向左
          • II导联：右手与左脚间，左为正，脚为正，正向脚
          • III导联：左手与左脚间，脚为正，正向脚
        • 加压肢体导联
          • aVR：中心指向右手
          • aVL：中心指向左手
          • aVF：中心指向左脚
    • 胸导联（水平面导联）：红黄绿棕黑紫
      • 正常六导联：
        • V1：胸骨右缘第4肋间
        • V2：胸骨左缘第4肋间
        • V4：胸骨左缘第5肋间
        • V3：V2和V4连线中点
        • V5：左腋前线V4水平
        • V6：左腋中线V4水平
      • 诊断后壁心肌梗死：（实际操作时V4到V6导联探头放在V7到V9位置）
        • V7：左腋后线V4水平
        • V8：左肩胛线V4水平
        • V9：左脊旁线V4水平
      • 诊断右心病变，右位心和小儿心电图
      • V3R—V6R：右胸部与V3-V6对称处（实际操作时V1到V3导联探头放在V3R到V6R位置）
• 心电图测量与正常数据
  • 心电图测量
    • 心电图记录纸的相关数据
      • 走纸速度：25mm/s
      • 一小格
        • 横向：0.04s
        • 纵向：0.1mV
      • 一大格
        • 横向：0.2s
        • 纵向：0.5mV
    • 心率测量：60-100次/分
      • 节律规整：心率=300/一个PP(RR)间期大格数（3-5个为正常）
      • 节律不规整：30个大格内PP(RR)间期个数×10
    • 各波段振幅测量
      • P波：P波起始前水平线为参考
      • QRS波，J点，ST段，T波，U波：QRS起始部做水平线为参考
    • 各波段时间测量（12导联同步心电图仪）
      • P波和QRS波：最早的P波（QRS波）起点到最晚的P波（QRS波）终点
      • PR间期：最早P波起点到最早QRS波起点
      • QT间期：最早QRS波起点到最晚T波终点
    • 平均心电轴（目测I导联和aVF导联QRS波主波方向，有时结合II导联主波方向）
      • 正常心电轴：-30到+90
        • I和aVF均上
        • I上，aVF下，II上
      • 心电轴左偏：-30到-90
        • I上，II，aVF下
        • 临床意义：左心肥厚、左前分支阻滞
      • 心电轴右偏：+90到+180
        • I下，aVF上
        • 右心肥厚、左后分支阻滞
      • 不确定电轴：-90到-180
        • I，aVF均下
        • 正常变异或肺心病、冠心病、高血压。
    • 心脏循长轴转位
      • 正常：V3，V4的R波与S波振幅大致相等
      • 顺钟向转位：V5，V6的R波与S波振幅大致相等
        • 右心室肥厚
      • 逆钟向转位：V1，V2的R波与S波振幅大致相等
        • 左心室肥厚
  • 心电图波形特点与正常值
    • 正常心电图图示
    • P波
      • 形态
        • 大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹
        • I 、II 、aVF 、V4 -V6导联向上， aVR 导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可
      • 时间：＜0.12s
      • 振幅：肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.2mV
    • PR间期
      • 0. 12 -0. 20 秒
      • 幼儿与心动过速变短，老年人心动过缓延长，一般不超过0.22s。
    • QRS波群
      • 时间：不超过 秒，多数在0. 06 -0. 10 秒。
      • 形态与振幅
        • V1 、V2 导联多呈rS 型， V1 的R 波一般不超过1. 0mV
        • V5、V6 导联QRS 波群可呈qR 、qRs 、Rs 或R 型，且R 波一般不超过2.5mV
        • R 波：V1 至V5逐渐增高， V6 一般低于V5
        • S 波：V2 较深， V2 至V6逐渐变浅
        • V1 的R/S 小于1, V5的R/S 大于1，V3，V4大致相等
        • I 、Il 导联的QRS 波群主波一般向上，III多变
        • aVR 导联的QRS 波群主波向下，可呈QS 、rS 、rSr' 或Qr 型
        • aVL 与aVF 导联的QRS 波群可呈qR 、Rs 或R 型，也可呈rS 型。
        • R波：aVR ＜0.5mV, I ＜1. 5mV , aVL ＜1. 2mV , aVF ＜2.0mV 。
        • 肢体导联振幅大于0.5mV，胸导联大于0.8mV
      • R峰时间
        • QRS 起点至R 波顶端垂直线的间距。如有R' 波，则应测量至R' 峰；如R 峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。
        • V1，V2 不超过0.03 秒，V5、V6 不超过0.05 秒
        • 延长：心室肥大，预激综合征及心室内传导阻滞。
      • Q波
        • 时限不超过0. 03秒（除III 和aVR 导联外）
        • V1 、V2 导联不应出现Q 波，但偶尔可QS波。
      • J点：QRS 波群的终末与ST 段起始之交接点
        • 下移：心动过速
      • ST段
        • 多为一等电位线，可偏移
          • 下移不超过0.05mV
          • 上移
            • V2 和V3 较明显，可达0. 2mV 或更高
            • V4 -V6 导联及肢体导联， ST 段抬高的程度很少超过0. 1mV
          • 因局部心外膜区心肌细胞提前复极导致部分导联J 点上移、ST 段呈现凹面向上抬高（常出现在V2 - V5导联及II 、III 、aVF 导联），通常称之为早期复极，大多属正常变异
          • 常见形态改变
    • T波
      • 形态
        • 两肢不对称，前半部分平缓，后半部分斜陡
        • 方向
          • QRS主波一致
          • 在I 、II 、V4 - V6 导联向上
          • aVR 导联向下
          • III、aVL 、aVF 、V1 -V3 导联可以向上、双向或向下
          • V1 的T 波方向向上，则V2 -V6 导联就不应再向下
      • 振幅
        • 除III 、aVL 、aVF 、V1 -V3 导联外，其他导联T 波振幅一般不应低于同导联R 波的1/10 。
        • 胸导联可高达1.2-1.5mV
    • QT间期
      • 心率越快， QT 间期越短，反之则越长
      • 正常范围为0 . 32 -0. 44 秒
      • 标正的QT间期（QTc）计算公式
      • QT 间期延长：男性QTc ＞0.45 秒，女性＞0. 46 秒
      • 不同导联间的QT 间期差异最大可达50ms, V2 、V3 最长
    • u波：心室肌舒张的机械作用
      • T 波之后0. 02 -0. 04 秒出现的振幅很低小的波
      • 前半部斜度较陡，而后半部斜度较平缓（与T波相反）
      • 胸导联较易见到，以V2 - V3 较明显
      • 心率增快：振幅降低或消失，心率减慢：u振幅增高
      • u 波明显增高：低血钾。u 波倒置：高血压和冠心病
• 小儿心电图
  • 总的特点：自起初的右心室占优势型转变为左心室占优势型
  • 心率快于成人
  • P 波时间较成人稍短，新生儿振幅大于成人，以后小于成人
  • 右心室占优势的QRS 图形
    • 新生儿期的心电图主要呈＂悬垂型”，心电轴>+90°，以后与成人大致相同
  • T 波的变异较大，新生儿期其肢体导联及右胸导联常出现T 波低平、倒置